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64层CT血管成像不同重建方法 在肺动静脉畸形诊断的应用价值,1,总论,肺动静脉畸形(Pulmonary arteriovenous malformations,PAVMs)，又称为肺动静脉瘘，是一种少见的肺血管畸形病变，主要表现为肺动脉分支与肺静脉之间的直接交通。,2,病理改变,肺部血管丛的血管间隔形成障碍，引起肺毛细血管异常扩张或缺如，造成动脉和静脉直接沟通，动静脉之间的畸形血管逐渐扩大，形成囊袋、管柱状薄壁血管瘤。,3,先天遗传性：50%-85%的先天性肺动静脉畸形患者伴有遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)。 继发性：外伤、肺癌或肺部慢性炎症等原因侵犯破坏肺血管引起肺血管继发性改变。,缺陷原因,4,临床症状及体征,心外右向左血流 体循环动脉血氧饱和度 紫绀、呼吸困难。 肺毛细血管网滤过及动脉瘤中的血液湍流 栓塞脱落 脑梗死或脑脓肿。 吸气时可以听到血管杂音，是动静脉畸形的特征性体征。,5,分型,根据供血动脉、扩张动脉瘤及引流静脉的关系分为两型。 1.单纯型(simple type)2.复杂型(complex type),6,1.单纯型(simple type),供血动脉与引流的静脉各一支。扩张瘤囊内没有分隔。,7,2.复杂型(complex type),供血动脉与引流静脉为两支或多支。扩张瘤囊内可有分隔。,8,特殊类型：弥漫性肺动静脉畸形,亦称为肺毛细血管扩张型； 以两肺叶弥漫分布的相互直接连通的多支细小血管或多发微小动脉瘤为特征。,9,影像学检查,X线胸片表现为肺野类圆形瘤样阴影，部分病灶边缘可见指向肺门的增粗血管影。仅能检查出较大病灶，无法显示畸形血管结构。,10,诊断肺动静脉畸形的金标准。清楚显示病灶的部位、大小及畸形血管的结构。有创性检查，并有可能遗漏体循环来源的供血动脉。,经导管肺动脉造影,11,CT平扫,表现为肺部单发、多发结节或囊袋影，密度均匀，边界清楚。如果病灶出现出血或感染，边界模糊。多数病灶边缘可见到粗大扭曲的血管影引向肺门。,12,血管蒂征：扩张的血管囊边缘有粗大的供血动脉、引流静脉，是肺动静脉畸形的特征性表现。动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干或体部供血大血管强化一致，引流肺静脉及左心房提前显影。,CT血管成像（CTA）,13,血管蒂征；引流肺静脉及左心房提前显影。,14,扩张动脉瘤、供血动脉与肺动脉主干强化一致,15,CTA检查设备及技术,德国西门子64 层螺旋CT机(Siemens SOMATOM Sensation 64) 。 扫描范围为肺尖至后肋膈角，一次性屏气5秒完成一次扫描。 层厚0.75mm，准直宽度0.6mm64层，螺距0.9，重建间隔0.5mm，100 KV，135mAs，球管旋转时间0.35秒/360。,16,CTA增强扫描方式,本组病例采用注射流率4 ml/s，剂量50-60ml，使用人工智能触发（触发阈值设置在100 HU，触发点放置在肺动脉主干），延迟时间为10秒。 保证在扫描时肺血管密度达到最高峰。 减少了高速率或高浓度导致的对比剂外渗带来的不良反应。,17,图像后处理,原始数据进行薄层重建后传入西门子Wizard工作站(Syngo Acquisition Workplace)上行多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)以及容积重建(VR) 。 在MPR上测量瘤囊的大小、近瘤囊处供血动脉及引流静脉管径。,18,结果,1.本组10例患者，单发9例，多发1例，共发现13个PAVM病灶。 2.病灶位于下肺叶共有11个，中肺叶1个，上肺叶1个。12个病灶位于肺外带，其中2个病灶位于胸膜下，1个病灶位于肺门附近。 3. CT平扫薄层肺窗及MPR重建示肺内单发或多发大小不等的囊袋状病灶11个，管柱状或结节状2个。在MIP及VR重建上显示病灶为11个，能充分显示供血肺动脉、引流肺静脉的空间关系与解剖细节，VR显示更为清晰。,19,薄层肺窗及多平面重建（MPR）,1.薄层肺窗及多平面重建图像是诊断PAVM的基础，对于微小动静脉畸形病灶显示清楚； 2.能直接显示供血动脉、引流静脉与扩张动脉瘤囊连接部位的二维关系，同时显示血管壁钙化、动脉瘤腔内附壁斑块的情况以及动脉瘤内是否存在分隔。,20,图13 同一患者 图1：肺窗横轴位示两下肺胸膜下PAVM； 图2：矢状位示右下肺胸膜下两个细小PAVM 图3：容积重建示两肺多发PAVM，右下肺胸膜下细小PAVM未见显示,21,最大密度投影重建（ MIP ）,1.MIP分为薄层MIP及整体MIP； 2.薄层MIP选用不同的层厚对病灶敏感层面进行局部重叠成像，能清楚显示病灶的细节。 3.整体MIP为去骨后的全部最大密度的血管图像叠加，因为图像重叠较多，显示不如VR逼真。,22,容积成像（VR）,1.容积成像能直观的显示复杂型肺动静脉畸形结构的细节。 2.对近肺门处复杂型血管畸形，可以更好地体现畸形血管的解剖结构。,23,右肺中叶复杂型肺动静脉畸形。去骨 MIP示右中叶肺动脉发出多支供血动脉延伸至动脉瘤内。 VR较MIP更能清楚显示供血动脉为三支，引流静脉为两支，立体感更强。,24,结论,综合应用64层CTA不同重建方法能提高肺动静脉畸形诊断的准确性，并能为临床治疗提供可靠的影像资料。,25,26,
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