CEA围手术期处理PPT课件

CEA围手术期处理,1,术前准备 术中监测与转流管、补片(1) 脑缺血监测(2) 血管通畅评估 术后并发症的预防与处理,2,术前评估,神经功能状态(NIHSS，mRS) 全身基础性疾病状态 颈动脉超声 CT与MRI 高分辨磁共振成像“黑血”技术，可显示动脉壁及斑块影像。 脑血流灌注：SPECT，CTP，MRP，PET，Xe-CT CTA与MRA DSA,3,脑卒中评估,NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表 改良Rankin评分(mRS),4,N I H S S,5,全身状态,高血压、糖尿病、高血脂 吸烟 心、肺、肝、肾功能 下肢血管、冠状动脉、肾动脉,6,脑卒中影像-MRI,DWI：急性新鲜的梗死灶，2h后即可显现 T2：不可逆，陈旧性梗死灶缺血半暗带：急性期，PWIDWI,7,8,脑血流动力学测定,TCD：血流速度，盗血 CTP/MRP：CBF (脑血流)CBV (脑血容量)MTT (平均通过时间)TTP (峰值时间) SPECT：半定量CBF PET：摄氧分数(OEF)，定量 Xe-CT：定量CBF,9,10,脑循环储备,脑灌注状态：CTP/MRP/SPECT 侧支循环：DSA 血管反应性(CVR)：局部脑血流的储备能力激发试验(CO2吸入法，静脉注射乙酰唑胺法)前后的CBF的变化。(激发前-激发后)/激发前CBF100%增加20-75%，如果达不到，说明储备能力下降。,11,狭窄部位与程度,血管超声：颈动脉，无创 CTA MRA DSA 狭窄程度NASCET：最狭窄腔径/远端颈内动脉正常直径ECST：最狭窄腔径/颈动脉球部直径,12,狭窄位于颈内,13,狭窄位于分叉,14,狭窄主要位于颈总动脉内,15,16,斑块性质,高分辨率MRI-“黑血”技术,17,18,动脉硬化斑块,偏心性 T2高信号 强化不稳定斑块的标志？,19,20,非动脉硬化性狭窄-大动脉炎,向心性狭窄 管壁均匀增厚,21,手术相关血管评估,高分叉 低分叉：切断肩胛舌骨肌 颈内、颈外动脉“并行” 斑块溃疡，出血 远端血栓，闭塞 高度狭窄：“线样症” 颈内动脉纤细 远端颈内动脉迂曲、扭结 双侧重度狭窄,22,高分叉,23,“并行”,24,斑块溃疡，出血,25,26,27,28,远端血栓、闭塞,29,颈内动脉远端纤细,30,31,颈内动脉远端迂曲、扭结,32,双侧重度狭窄,33,术前准备,严格控制血压与血糖 抗血小板药物：单抗 还是 双抗 ？ 稳定斑块：他汀类药物,34,麻醉选择,局部麻醉或区域阻滞麻醉 全身麻醉 高分叉：鼻插管,35,术中监测,脑梗塞的防治 脑出血的防治 血管通畅的评估,36,术中脑梗塞的来源,分离暴露动脉时，血栓脱落 颈内动脉阻断远端血栓形成 内膜剥脱区域，血栓形 成、脱落、延伸 内膜剥脱远端形成夹层，闭塞 转流管内有血栓动脉夹闭时间过长,37,术中脑梗塞的防治-1,分离显露动脉时，动作轻柔。 全身肝素化(60-80IU/kg) 内膜剥脱部位，完整清洁。 阻断夹的松开顺序。,38,术中脑梗塞的防治-2,术中血压的调控 脑缺血的监测：TCD：MCAV下降60%，栓子的脱落颈内动脉残端压：50mmHg电生理监测：EEG(慢波)SSEP(潜伏期延长或振幅下降50%) 转流管的使用,39,转流管的使用,所有手术均使用转流管：监测不可靠 从不使用：增加远端栓塞，末端内膜损伤 根据术中监测：觉醒：神经功能缺损在60秒以内颈动脉残端压50mmHgTCDEEG：单侧持续衰减8-15Hz或双侧2倍1Hz的波SSEP：振幅下降50%或潜伏期增加,40,转流管使用的要点,湿化 预试球囊是否正常 腔内充满肝素盐水，排空空气 首先插入颈总动脉 轻柔的插入颈内动脉 评估是否有效,41,钉合,42,动脉补片,人体血管：大隐静脉 合成材料：聚四氟乙烯(Gore-Tex)，涤纶,43,优点：降低卒中发生，减少再狭窄 缺点：延长手术时间和夹闭时间增加感染的机会增加出血、破裂、动脉瘤形成机会指证：ICA管径过小(3mm，或远端超出颈动脉窦部,44,术中血管通畅的评估,血管造影造影复合手术室的应用 荧光造影吲哚箐绿 血管超声,45,46,47,48,术后并发症-1,全身并发症：心肌梗塞，肾功能不全 神经系统并发症：急性脑出血，过度灌注急性脑梗塞急性颈内动脉闭塞,49,处理要点,动脉血压监测 维持血压稳定：比基础血压低20% 应迅速判定是出血还是梗塞 判定剥脱部位是否血栓形成：彩超，CTA/MRA 如剥脱部位有症状性血栓形成，应考虑再次手术,50,术后并发症-2,局部并发症：神经损害: 迷走神经，舌下神经，副神经局部肿胀，窒息声音嘶哑，吞咽困难缝合部位裂开,51,处理要点,气管切开 绝大多数患者吞咽困难、声音嘶哑，均可2-4周后恢复，短期内可胃管。 如伤口在短时间内突发肿胀加重，应考虑有动脉缝合部位裂开。,52,并发症-3,远期并发症：再狭窄，症状性4-5%处理要点：补片的使用双抗使用3个月，单抗使用至少一年联合使用他汀类药物可考虑再次CEA，或CAS,53,天津医科大学总医院神经外科欢迎您,THANK YOU,54,