非小细胞肺癌的规范性治疗.ppt

非小细胞肺癌的规范性治疗 肺癌 NSCLC 80 腺 鳞癌比例 III IV期 65 占恶性肿瘤死亡人数1 3死亡人数较乳腺癌 前列腺癌和结肠癌的总和还多80 90 的肺癌病人最终死于肺癌 UICC肺癌TNM分期 1997 T 原发肿瘤T0 无原发肿瘤证据TX 仅痰癌细胞T1 3cm 未累及主支气管T2 任何一条 3cm 累及主支气管但距隆突 2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎T3 侵犯胸壁 膈肌 纵隔胸膜 心包 距隆突 2cm末累及隆突 全肺不张或阻塞性肺炎T4 侵犯纵隔 心脏 大血管 气管 食管 椎体 隆突 恶性胸水或恶性心包积液 同叶内出现单个或多个卫星结节N 淋巴结NX 不能确定N0 无淋巴结转移N1 同侧气管旁和 或同侧肺门N2 同侧纵隔和 或隆突下N3 对侧纵隔 肺门或同侧 对侧锁上M 运处转移MX 不能确定M0 无远处转移M1 有远处转移 包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节 UICC AJCC肺癌分期 1997年 非小细胞肺癌的生存率率 分期发生率 5年生存率 A B 1020151540 6030 5015 303 6 1 初始评价和临床分期 NSCL 1 鳞癌不需要 I 仅依据临床 E 仍在试验 具体分期前最低限度的检查项目 纵隔淋巴结的评价 CT PET 纵隔镜 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 CTPET纵隔镜 40 65 84 88 45 90 93 100 43 92 89 43个研究meta分析 当LN 1cm CT的敏感性79 特异性89 假阳性率40 DetterbeckFC etal 2001 手术切除原则 1 肺叶切除术或全肺切除术 如生理上可行 2 局限性切除 如生理上限制 3 N1和N2淋巴结切除并标明分组 至少取4个N2站的淋巴结样本 或行系统性淋巴结清扫 4 如经胸外医生确定为不可手术 临床 期和 期的患者应接受根治性放疗5 如解剖学上合适且能够达到切缘阴性 保留肺组织的解剖性切除术 袖状切除术 优于全肺切除术 6 所有切缘行快速冰冻切片 肺癌手术性质 完全性切除将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净 无肉眼或显微镜下癌残留的手术不完全性切除大部分病灶已被切除 但有肉眼或显微镜下癌残留的手术 有的学者还认为 最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移 不管该淋巴结是否切除 仍为不完全性切除剖胸探查有关代码 R0 无肿瘤残留R1 镜下残留R2 肉眼残留 非小细胞肺癌辅助化疗的疗效 52个随机研究的Meta分析 n 9387手术VS手术 化疗含铂方案死亡危险减少13 生存率2年增加3 5年增加5 结论 有轻微好处倾向 统计学差异不显著 非小细胞肺癌完全切除术后放射治疗 9个随机对照研究 n 2128比较 术后放疗对单纯手术结果 术后放疗相对死亡危险增加21 2年生存率下降7 55 48 死亡危险最大在N0 N1的 期病人N2的 期病人结论不清楚 THELANCET1998 352 257 263 需要术后放疗的高危人群 具有以下高危高危因素者不正确的纵隔淋巴结清扫淋巴结包膜外侵犯多个纵隔淋巴结阳性肿瘤靠近切缘不完全性切除的病例 不完全性切除术后的局部晚期NSCLC治疗 不完全性切除术后的局部晚期NSCLC 推荐术后放疗和含铂方案的化疗 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0 主要治疗方法是手术切除不完全性切除的 期肺癌 术后放疗和化疗有助于提高生存率不能耐受手术者 放射治疗尚无辅助治疗能改善完全切除者生存的证据术前化疗可能有益在没有新的证据之前 完全性切除的 期NSCLC术后不推荐使用任何辅助治疗 术前化疗或术后化疗或放疗只有在临床试验中进行 期 B T3N0M0 侵犯胸壁或靠近隆突 期 B T3N0M0 侵犯胸壁或靠近隆突 主要治疗方法是手术切除侵犯壁层胸膜或胸壁时 整块胸壁切除不完全性切除的 期T3肺癌 再次手术或术后放疗和化疗完全切除术后不推荐行辅助治疗不可切除者 同步放化疗 2 3周期化疗和半量放疗 手术切除性评价可切除 手术切除不可切除 根治性放化疗 不能耐受手术者 同步放化疗 期 A T1 3N2M0 可切除的 A期N2新辅助化疗 手术切除 肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术完全切除术后辅助化疗和放疗益处不明确不完全性切除 术后放疗和含铂方案的化疗不能接受手术或不可切除的 A期N2含铂方案化疗 放射治疗PS 2者 单独的姑息性放疗或化疗同步化放疗模式优于序贯化放疗诱导化疗2 3周期 重新评价 可切除 手术治疗 期NSCLC联合化放疗的研究 BuenosAiresBrusselsFLCSG2EssenSLCSGCEBI138WSLCRG FIPerugiaCALGB8433EORTC08842SWOG8300aSWOG8300b 联合放化疗优于单纯放疗 p 0 005 期 B T4N0 1M0 可切除手术切除新辅助化疗 手术切除完全性切除 可不辅助化疗不完全切除 术后放疗和含铂方案的化疗不可切除含铂方案化疗 放射治疗胸腔积液之T4 按 期NSCLC治疗 期NSCLC的治疗 单一转移灶的 期肺癌的治疗单个脑转移灶且肺部病变可切除脑部病变手术切除或立体定向放射治疗胸部原发病变则按分期治疗原则进行多转移灶的 期肺癌的治疗PS0 2 含铂类的双药联合化疗第三代化疗方案PS 2 最佳支持治疗 STANDARDTHERAPYOFNSCLC STAGESTANDARDINVESTIGATIONALISurgeryNeo Adj chemotherapychemopreventionIISurgery radiationNeo Adj chemotherapychemopreventionIIIASurgery radiationNeo Adj chemotherapychemoradiotherapyinductiontherapyIIIBChemoradiotherapyInductiontherapyIVChemotherapy NewDrugsradiation Reasonsforinoperabilityinpatientswithlungcancer DistantmetastasisInvolvementoftracheaorcontralateralmainbronchuswithcarcinomaMediastinallymphnodemetastasisSuperiorvenacavaobstructionMalignantcellinpleuraleffusionRecurrentlaryngealnerveparalysisfromcarcinomaHistologicdiagnosisofsmallcellcarcinoma CHEMOTHERAPYOFNSCLC OptionsPalliativechemotherapyAdjuvantchemotherapyNeo adjuvantchemotherapyExperimentaltreatmentinStageItoIIIAIncombinationwithsurgeryand orradiotherapyCurativeintentionStandardtreatmentinStageIIIBandIV palliativeImprovementoftumor relatedsymptomsImprovementofqualityoflifeProlongationofSurvival 对NSCLC有效的化疗药物 90年代以前90年代以后Cisplatin CarboplatinVinorelbineEtoposide TeniposidePaclitaxel DocetaxelVinblastine VindesineGemcitabineMitomycin CIrinotecan TopotecanIfosfamideEdetvexate ETX Doxorubicin 单药对NSCLC的疗效 90年代 药物有效率 RR 药物有效率 RR DDP15 20ADM13CBP9 205 FU13IFO20HMM11VP165 15MTX10MMC20CTX12VDS16 25HN8VLB16 20CCNU10 对NSCLC有效的新药 阻止DNA合成的药物双氟脱氧胞苷 健择 Gemcitabine GEM 乙基脱氮氨喋呤 依打曲沙 Edetvexate ETX 抑制纺锤体功能的药物失碳长春碱 诺维本 Navelbine NVB 紫杉醇 泰素 Paclitaxel Taxol PTX 紫杉特尔 泰素蒂 Decataxel Taxotere DTX 拓扑异构酶抑制剂伊立替康 Innotecan CPT 11 拓扑替康 Topotecan TPT 新药单药对NSCLC的疗效 药物与剂量病例数RR MST1年生存率PTX250mg m2 242124 1w41 7 PTX200mg m2252440w40 DTX100mg m210523 386 3 11m21 45 GEM1000mg m226820 227mNAGEM1250mg m276209 2m35 CPT 11100mg m27231 942wNATPT0 5 1 5mg m23714NANANVB30mg m239112 3330 33w25 30 SupportiveCareversusSupportiveCare Chemotherapy No MST wks 1Yr SurvivalStudyChemoPts ChemoSCChemoSCRappetalCAP13724 71721 14 VP32 626 14 WoodsetalVP188271724 17 QuoixetalVP46281024 11 GanzetalVP4820 413 619 12 KassaetalVP872216 521 13 CarteletalMCP10236 617 238 12 CellerinoetalCEP11534 321 130 20 MECCullerinoetalMIP35929 718 628 18 HeisingetalVpCarbo48291128 18 ImprovessurvivalversusBSCMedian 2mo1 yr 10 HazardRateReductionof26 Relievessymptoms 66 78 instageIII IVImprovesQOLCost effective CISPLATIN BASEDTHERAPYINADVANCEDNSCLC TaxanesvsBSCinUnteatedAdvancedNSCLC ArmsMS1YS2YSPTX7M36 10 BSC6M28 1 DTX6M25 12 BSC4 6M15 0 IV期NSCLC随机临床试验 治疗方案1年生存率支持治疗15 90年代前DDP25 联合化疗新药单药化疗25 DDP NVB PTX GEM35 Carbo PTX 治疗后复发和转移的再处理 PS0 2 全身化疗PS 2 最佳支持治疗弥漫性脑转移 姑息性全脑外照射孤立转移灶 手术切除或外照射 NSCLC联合化疗方案 1 CAPCTX500mg m2ivd1 2ADM40mg m2ivd1DDP50mg m2ivd3 421天为一周期EPVP1680 100mg m2ivd1 3DDP60 120mg m2ivd121天为一周期 NSCLC联合化疗方案 2 MVPMMC8mg m2ivd1VDS3mg m2ivd1 8DDP50mg m2ivd3 421天为一周期MIPMMC6mg m2ivd1IFO3g m2ivd1 加Mesna DDP50mg m2d121天为一周期 NSCLC联合化疗方案 3 ICEIFO1 2g m2ivd1 3CBP300mg m2 AUC5 6 ivd1VP1680mg m2ivd1 321天为一周期 NSCLC联合化疗方案 4 NPNVB30mg m2ivd1 8DDP120mg m2ivd121天为一周期TPTaxol135 175mg m2ivd1DDP60mg m2ivd321天为一周期 NSCLC联合化疗方案 5 GPGEM1250mgivd1 8DDP80 100mg m2ivd221天为一周期DPDTX65mg m2ivd1DDP60mg m2ivd321天为一周期 CumulativePhaseIIDataofNewDrugsCombinedwithPlatinum PtNoRRMST1Year Gemzar4364510 061 Vinorelbine328418 837 Paclitaxel619429 338Docetaxel255358 258Irinotecan185447 9NR Bunnetal ClinCancerRes1998 5 1087 1100 FDAApproved1stLineTreatment RANDOMIZE StratificationPerformancestatus0 1vs 2Weightlossinprevious6months5 DiseasestageIIIBorIVPresenceorabsenceofbrainmets ArmA Cisplatin PaclitaxelTaxol 135mg m2over24hours day1Cisplatin 75mg m2day2 3 weekcycleArmB Cisplatin GemcitabineGemcitabine 1 000mg m2days1 8 15Cisplatin 100mg m2day1 4 weekcycleArmC Cisplatin DocetaxelTaxotere 75mg m2day1Cisplatin 75mg m2day13 weekcycleArmD Carboplatin PaclitaxelTaxol 225mg m2over3hours day1Carboplatin AUC6 0day13 weekcycle ECOG1594 RandomizedPhaseIIIfor4CommonlyUsedChemotherapiesforNSCLC SchillerJH etal NEJM2002 346 2 92 98 TCGCTxCTCbN288288289290MedianAge62646363 PS26 5 6 5 StageIV89 86 86 86 ORR 21 22 17 17 TTP m 3 44 2 3 73 1MST m 7 88 17 48 11 yrSurvival31 36 31 34 2 yrsurvival 10 13 11 11 ECOG1594 Efficacy CompanyConfidentialCopyright 2000EliLilly Company p 0 02 TCGCTxCTCbNeutropenia18 5724 3921 4820 43Thrombocytopenia4 222 282 18 2Anemia12 127 113 29 1Febrileneutropenia2 141 31 100 4Bleeding1 02 00 01 0Vomiting3 217 283 182 6Neuropathy5 09 05 010 0Hypersensitivity2 10 05 21 1Renal3 06 23 01 0 ECOG1594 Toxicities G3 G4 CompanyConfidentialCopyright 2000EliLilly Company TTP TimeToProgression TTP延长意味着总生存期延长TTP是指病人随机入组到疾病进展的时间 纯粹反映了药物的疗效 TTP的延长直接改善了病人的无症状生存期和生存质量 TTP和ST都是评价抗肿瘤药物的重要指标 RichardPazdur MD FDA药物评价中心肿瘤产品主任对于同一病人 在二 三线治疗给予病人生存机会相同的情况下 一线治疗的TTP将直接影响总生存期 TTP延长意味着总生存期的延长 一线治疗TTP 二线治疗 三线治疗 疾病进展疾病进展 疾病进展疾病进展 一 一线治疗TTP 二线治疗 三线治疗 总生存期 药物A 药物A 总生存期 PhaseIIstudiesofnewdrugs DDPorCBP No ofNo ofTotalMedianSurvivalAgentstudiespatientsCR PR Weeks NVB DDP7328135 41 38PTX DDP8286121 42 42PTX CBP8333137 46 38DTX DDP525588 35 35GEM DDP6245114 47 57CPT 11 DDP718581 44 34TPT DDP1223 22 32 Standard1stLineRegimensinNSCLCComparisonofEfficacy No TotalNo ResponseMed Surv1yrTrialsPts Rate mos SurvCBP PTX488924 8 637 DDP GEM6114430 8 737 DDP DTX384329 9 139 DDP NVB5121528 8 937 Platinum BasedRegimensinNSCLCComparisonofToxicities No No Gr4Gr4Gr3Gr3 Gr1TrialsPts WBCPltNeuAr MyalAlopCBP PTX488915 0 15 10 80 DDP GEM6114425 18 11 1 10 DDP DTX384335 0 6 4 70 DDP NVB5121530 0 9 5 10 Comparisonofcarboplatin basedRegimensinNSCLC Efficacy No No ORRMS1 ySurvTrialsPts mos CBP PTX4889248 637CBP GEM3450409 940CBP DTX1412289 138 ComparisonofCarboplatin basedRegimensinNSCLC Toxicities No Gr4Gr4Gr3Gr3 Gr1TrialsAGCPltNeuroAr MyalAlopCBP PTX415 0 15 10 80 CBP GEM38 12 0 0 12 CBP DTX125 2 1 4 70 循证医学 Meta分析III期临床试验 随机III期临床试验 II期临床试验 I期临床试验 体内 体外试验 个案报道 高水准的循证医学是基于随机III期临床研究资料的数量及确切的疗效