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,强直性脊柱炎（AS),1,强直性脊柱炎是怎么回事？ 哪些人容易得强直性脊柱炎？ 强直性脊柱炎的病因是什么？ 强直性脊柱炎的病理特征及关节表现？ 强直性脊柱炎要做哪些检查 强直性脊柱炎的诊断标准 强直性脊柱炎的疾病进程和如何治疗？ 强直性脊柱炎可以选择哪些药物？ 强直性脊柱炎的治疗原则？ 为什么以及如何进行规范性治疗？ 怎样才算治疗达标以及影响预后的指标,目录,2,强直性脊柱炎（英文简称AS）是一种慢性病，属于风湿病范畴，以脊柱为主要病变。因它有不同程度的韧带、肌肉、骨骼的病变，也有自身免疫功能的紊乱，所以也属自身免疫性疾病。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织和外周关节，引起脊柱强直和纤维化，造成弯腰、行走活动受限，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。,强直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味着融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎症,两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼融合在一起的状况,强直性脊柱炎是怎么回事？,3,我国患病率初步调查为0.3%左右,哪些人容易得AS？,AS发病有什么特点？ 男性多发，男女比例约3:1 起始发病年龄通常为1331岁 2030岁为发病高峰期 40岁以上和8岁以下极少发病 有遗传倾向,AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。 AS患者的HLA -B27的阳性率在我国患者高达90左右 HLA-B27阳性者AS发病率约为10% 20%，而普通人群发病为1 2 AS一级亲属患AS的危险性比一般人高出2040倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍,韩宏妮. 强直性脊柱炎M. 北京:人民军医出版社,2001,5-20. 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010, (8) : 557-559.,4,感染 肠道感染和泌尿生殖系统感染都可能引起此病变的发生,不良的生活环境 长期处于风、寒、湿环境可激发此病的发生增加发病率,外伤、内分泌、代谢障碍和过敏反应也可诱发此病,游浩, 程翠年, 张卉等. 强直性脊柱炎病因及其发病机制的研究进展J. 中国中医骨伤科杂志,2012, 20(9) : 77-79,遗传易感性 HLA-B27阳性者患AS可能性和危险性增加 80%HLA-B27阳性者并不发生AS 10%HLA-B27阴性者患AS,AS的病因是什么？,5,强直性脊柱炎主要是累及脊柱和骶髂关节。,脊柱骶髂关节,以骨及肌腱附着点受破坏为主,外周关节也有受累 伴一系列关节外表现,骶髂关节 承受上身的全部重量连接上身与下肢（汽车底盘）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）,脊柱 支撑、活动、保护,强直性脊柱炎的运动治疗.http:/wenku.baidu.com/link?url=KxGOAanVWBlXI01lVTTs5Zcg1tjDvCB8f-5KYzBeldcCnZL69vTvpJ6rqwfdJLbSrruEuCwsHd57OhciROTM9aCLlp4Ue08tKrHyBCqQ23m,AS的病理特征及关节表现,6,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成,张斌.强制性脊柱炎.http:/wenku.baidu.com/link?url=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDEY7yIArIFDqGSsvji,AS的病理特征-附着点炎,7,疼痛部位 由下向上逐渐发展,张斌.强制性脊柱炎.http:/wenku.baidu.com/link?url=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDEY7yIArIFDqGSsvji,AS的疾病进展特点,8,脊柱关节表现： 以隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状 为难以定位的钝痛 常感觉在臀部或骶髂区深部,下腰背痛及晨僵、夜间痛,颈痛，胸痛，胸廓活动受限,臀部的疼痛,腹股沟内侧的的放射痛,强直性脊柱炎的运动治疗.http:/wenku.baidu.com/link?url=KxGOAanVWBlXI01lVTTs5Zcg1tjDvCB8f-5KYzBeldcCnZL69vTvpJ6rqwfdJLbSrruEuCwsHd57OhciROTM9aCLlp4Ue08tKrHyBCqQ23m,AS的关节表现,9,2013年强直性脊柱炎健康讲堂疾病知识篇.http:/wenku.baidu.com/link?url=wtq4mshbGT-KUxuuSzBv6Mz76N0Kk1M_2flLECEWTOqv33p9wTg5CUZIFZaQufyPMh2AHW4i1lajM130ZIu9w-XWG-R3bTJtU_fvzhJjmEO,AS的关节表现-晚期,10,眼睛：急性虹膜炎或急性虹膜睫状体炎，单侧发作、疼痛、视物模糊、可能造成青光眼、48周消退，很少遗留视力障碍 心血管系统：见于病程较长者，包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍，均少见 肺实质病变：少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上端纤维化为特点 神经系统病变：与关节间隙的狭窄、脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关，表现为手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等 肾脏：主要为和肾淀粉样变，表现为无症状性血尿，均少见。还可以出现慢性前列腺炎,其发病率高于正常人群 骨骼肌受累,张斌.强制性脊柱炎.http:/wenku.baidu.com/link?url=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDEY7yIArIFDqGSsvji,AS的关节外表现,11,关节检查,强直性脊柱炎.http:/wenku.baidu.com/link?url=qY-iTekTz8bCZu50i9Asb51cbqmg1fTytiQoXpY7CBzeeAtSd2WYQSmFBqrrk6LLkosa2X4mFfJuOI0LfCc3Gr-8cOLeyfKYVoH5a7fvnay,AS需要做哪些检查?,12,AS需要做哪些检查?,13,早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的X线分级， 级X线表现不明显时，可检查CT或MRI，后期可观察到脊柱强直等典型表现,1966年强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变分期：,强制性脊柱炎.http:/wenku.baidu.com/link?url=MpHPqXGDbAuqPThpF_LmuW-xq4h2XhqgevVUM0isExHxEJqtH_6WgZZkI0wR-mChbrZW2IqNua0AKU0-F1PqW5H1WOQCUJxAXghtXKZrMFq,AS需要做哪些检查?,14,15,纽约诊断标准 下腰背痛持续至少3个 月，疼痛随活动改善，但休息不减轻； 腰椎在前后和侧屈方向活动受限； 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值； 双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。 如患者具备并附加条中的任何1条可确诊为AS,是否存在其具体项目情况,中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010, (8) : 557-559,AS的诊断标准,AS的疾病进程特点,通常以“发作期”和“缓解期”交替进行，发作期主要以疼痛和僵硬为主 发病较为缓慢，病程较长，如不及时治疗，往往恢复较差,中华医学会. 临床诊疗指南-风湿病分册M. 北京:人民卫生出版社,2004, 21-24.,16,AS的治疗原则,Shen B1, Shi ZJ, Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg. 2013 Feb;5(1):1-5,17,18,都说药物是治疗强直性脊柱炎的主要手段，但是究竟都有哪些药物，该怎么选择呢？,生物制剂： 是一种新型的强直性脊柱炎治疗药物，具有良好的抗炎作用，能有效控制炎症和疼痛，改善躯体功能,非甾类抗炎药 （NSAIDs）： 强直性脊柱炎患者的首选药物，可迅速改善患者腰背痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围,改善病情抗风湿药（DMARDs）： 改善外周关节疼痛、肿胀、晨僵，但起效慢，抗炎作用较弱，且对中轴症状无作用,糖皮质激素： 主要用于强直性脊柱炎合并外周关节炎或肌腱端炎的局部治疗，不主张口服或静脉使用激素,中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010, (8) : 557-559. Daikh DI, Chen PP. Advances in managing ankylosing spondylitis. F1000Prime Rep. 2014 Sep 4;6:78.,AS治疗可以选择哪些药物？,颈椎,胸椎,腰椎,骶髂关节,骶尾骨,非甾类抗炎药（NSAIDs）,作用机理：使炎症减轻，迅速达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用。对早期或晚期的AS患者的症状治疗有较好效果 常用药物：吲哚美辛、塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等。 副作用：胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害、皮疹、肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血等 治疗原则：要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用同样剂量至少2周。,AS的治疗,19,糖皮质激素,作用机理：具有抗炎、抑制免疫等作用，能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛晨僵，但并不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展。 常用药物：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等 常见和可逆的副作用：水肿、体重增加、满月脸、焦虑和欣快感、易擦伤、感染、血压升高、胃溃疡、糖尿病、肌肉无力、青光眼等。 治疗原则：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。,AS的治疗,20,改善病情抗风湿药（DMARDs）,作用机制：可改善关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。起效慢，需要数周或数月后才开始缓慢起效。 常用药物：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、反应停等。 副作用：消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。注意定期复查血常规、肝功能是非常有必要的 治疗原则：DMARDs对AS的中轴症状无效，对于伴有外周关节炎者可考虑应用柳氮磺胺吡啶,AS的治疗,21,生物制剂,AS治疗：常用药物包括如阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普等。,AS的治疗,Shen B1, Shi ZJ, Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg. 2013 Feb;5(1):1-5.Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles Ede S et al. Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitisJ. Rev Bras Reumatol. 2013 May-Jun;53(3):242-57.,22,黄烽. 强直性脊柱炎M. 北京:人民卫生出版社,2011:220-267. Dsire van der Heijde, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905908.,哪些患者可以使用生物制剂？如何正确使用？,所有患者需至少完成种非甾类抗炎药（NSAIDs）的适当治疗（即在没有禁忌症的情况下，最大推荐或耐受剂量的抗炎药物治疗至少4周） 单纯中轴表现的AS患者对NSAIDs反应欠佳时，可直接开始抗TNF治疗，不需要经过DMARDs治疗 合并外周关节炎的患者局部至少注射皮质激素一次无效 有外周关节炎的患者曾用过柳氮磺吡啶（SSZ）治疗 症状性肌腱端炎患者对适当的局部治疗无效 生物制剂治疗12周有效者建议可继续使用 对一种生物制剂疗效不满意或不耐受的患者可选择另一种制剂,23,哪些患者禁用生物制剂或需在医生指导下使用,24,TNF-抑制剂的治疗地位,认识TNF- TNF-是一种促炎性细胞因子，在自身免疫性疾病发病机制中起着重要的作用。RA和AS患者病变组织中均发现TNF-表达增加，这与炎症发生和关节破坏密切相关。,TNF- 抑制剂 针对疾病发病机制，可以治疗RA和AS的生物制剂。通过特异性、靶向性抑制TNF-达到治疗风湿病的目的。,李萍，曹建平，赵丽娟.类风湿关节炎患者血清IL-6、IL-8、TNF-水平及意义J.中华风湿病学杂志,1998.12.30;2(4):242-244. 张莉芸,黄峰龙.生物制剂治疗强直性脊柱炎研究进展J.中华风湿病学杂志,2005.02.15;9(2):112-115.,25,生物制剂的治疗目标,什么是目标治疗？ 目标治疗即尽可能在较短的时间内达到临床缓解或减轻病情；如果未达标，应每1-3个月随诊一次，根据病情调整治疗方案。目标治疗强调： 以患者为中心，针对不同患者进行个体化治疗； 综合治疗，药物为主，非药物为辅，加强功能锻炼； 以达标为导向，若患者3个月症状无改善，6个月未达标，需考虑调整治疗方案。,Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.,26,中国患者使用生物制剂的疗效,生物制剂虽然在国内上市较晚， 但其在中国患者的疗效和安全性也已得到充分的证实,黄烽. 阿达木单抗治疗中国成年人活动性强直性脊柱炎的有效性和安全性J. 中华内科杂志,2013,52(11) : 982-983.,患教手册删掉了此图标，PPT是否也删掉？,27,生物制剂安全吗？,生物制剂安全吗？,一般来说生物制剂是安全的，副作用较小，与传统抗风湿药类似 常见的副作用包括注射部位轻度皮肤反应和增加感染 用药前应进行结核和肝炎筛查,Schiff MH, Burmester GR, Kent JD, et al. Safety analyses of adalimumab (HUMIRA) in globalclinical trials and US post marketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2006 Jul;65(7):889-94. Burmester GR1, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab:Long-term safety in 23458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and crohns disease. Ann Rheum Dis.2013 Apr;72(4):517-24.,28,AS的外科治疗,全髋置换 脊柱矫形手术 对于椎体骨折的AS患者，尤其是不稳定性骨折，应考虑手术治疗,29,AS的治疗原则是什么？,AS的治疗应个体化：根据患者的临床表现、当前症状的水平、治疗效果及患者的期望等不断做出调整 重视非药物治疗：如加强功能锻炼、坚持正确的姿势和体位、合理休息等 非甾类抗炎药（NSAID）仍为一线治疗药物 病情较重，持续时间较长的患者应选用生物制剂2013年中国骨科专家共识关于强直性脊柱炎的诊治中 指出“患者教育、体位、适当的物理治疗、合理饮食、适当休息等都是非药物治疗中的重要部分；无论对于强直性脊柱炎早期或晚期患者，非甾类抗炎药均为一线药物；生物制剂可快速起效，显著缓解各种症状，如果使用生物制剂12周后有效，推荐继续使用；患者对一种生物制剂效果不满意，可选用另外一种生物制剂”,Shen B1, Shi ZJ, Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg. 2013 Feb;5(1):1-5. 邓小虎,黄烽. 强直性脊柱炎的目标治疗J. 中华医学杂志, 2011,91(11) : 725-729.,30,各种炎性风湿性关节炎疾病中，首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS，延迟诊断平均约为7年 大多数病人得到确诊，已经属于中晚期，规范化治疗更加重要。 发病的前十年尤为关键，大部分的功能残损均发生在此阶段，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 AS为慢性病，多数患者易复发，停药会导致病情复发，损伤关节、脊椎。目前未发现药物可以逆转已发生的关节畸形和强直,为什么进行系统规范化治疗？,谢建民.强直性脊柱炎致残率高吗？现代快报.2014.8.25.B18.,31,AS患者首选非甾类抗炎药（NSAIDs） 对于活动性和严重强直性脊柱炎患者且对NSAIDs连续治疗4周无反应者，可使用生物制剂（肿瘤坏死因子抑制剂，如阿达木单抗等）。 为了更好地控制病情、改善症状，通常建议较长时间持续在相应药物治疗剂量下使用,如何进行系统规范化治疗,中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010, (8) : 557-559. Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles Ede S et al. Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitisJ. Rev Bras Reumatol. 2013 May-Jun;53(3):242-57. Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:905908.,32,临床症状缓解： 无关节疼痛、肿胀；无触痛或压痛导致的不适；晨僵程度减轻 炎症得以控制： 免疫指标参数如C反应蛋白水平降低，疼痛、晨僵等改善,小提示： 患者经治疗后，若3个月症状无改善，6个月未达标，可考虑其它治疗方案。,怎样判断自己是否治疗达标？,Zochling J, Braun J. Remission in ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2006 Nov-Dec;24(6 Suppl 43):S-88-92,33,髋关节炎 非甾体抗炎药无效或者效果差 腰椎活动受限 脚趾肿胀，如腊肠样指或趾 寡关节炎 发病年龄小于16岁 其他一些因素也可能与预后不良有关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变、功能障碍等,患病2年内出现以上因素，提示疾病比较严重，预后不佳,影响预后的指标,34,谢谢！,35,
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