车险人伤理赔技能培训.ppt

人伤案件相关费用核定标准 序言保险市场的竞争 归根到底是服务的竞争 评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔 车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就是人伤案件 因此 提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平 可以提高整体理赔服务质量 现状 人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在 其中尤以检查 药品费为甚 而护理费 误工费是难题 统计数据表明 涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1 3 人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20 国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付 而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨 这不仅增加了保险公司的赔付 更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展 普遍问题人伤案件的复杂性涉及面广医学专业特殊赔付标准尚未完善 虚假案件增多纠纷案件增多诉讼案件增多 以往的理赔方法 被保险人先赔付给受害人 向保险公司索赔 被保险人 赔款得不到保险公司认可 解释 被保险人心理上难于接受 纠纷 培训内容 一 处理车险人伤案件的总原则二 人伤理赔材料的初审三 病历审核四 门诊费用的审核五 住院费用的审核六 治疗项目费用计算标准及参考依据 七 后期医疗费八 护理费九 误工费十 住院伙食补助费十一 交通费十二 住宿费十三 死亡 残疾赔偿金十四 被抚养人生活费十五 精神抚慰金 一 处理车险人伤医疗案件的总原则 法律依据 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释 第十七条受害人遭受人身损害 因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入 包括医疗费 误工费 护理费 交通费 住宿费 住院伙食补助费 必要的营养费 赔偿义务人应当给予赔偿 机动车交通事故责任强制保险条例 第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员 被保险人以外的受害人人身伤亡 财产损失的 由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿 苏高法审委 2006 23号文件关于参照 机动车交通事故责任强制保险条例 审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知第二条在 强制保险条例 施行后 如果发生交通事故的机动车没有投保交强险 但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的 应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任 指导思想及要求规范 专业 合理 按保险条例及合同约定 在保险责任范围 限额范围内进行赔付 该赔的不惜赔 不该赔的不错赔 1 交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日发生的交通事故提起损害赔偿之诉的 被告应根据以下情形确定 1 交通事故受害人仅起诉保险公司要求其承担赔偿责任的 应当追加机动车方作为案件的被告参加诉讼 2 交通事故受害人仅起诉机动车方要求其承担赔偿责任 机动车方已经为机动车投保机动车第三者责任险的 应当根据机动车方的申请追加保险公司作为被告参加诉讼 但是保险公司已经在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿的除外 3 赔偿限额以机动车商业险三者保额为准 2 2006年4月1日至2006年6月30日 保险公司作为被告的 以承保商业险第三者责任以50000元作为交强险限额 超出部分按商业险合同规定赔付 3 2006年7月1日至2006年8月11日 不论三者承保的是商业险还是交强险 均按交强险规定赔付 4 2006年8月11日后 机动车与行人或非机动车发生事故的 标的车承保交强险 按交强险有关规定处理 如标的车承保商业险 7月1日前保单 且尚未到期的 8月11日后法院受理立案的案件 注意事项 二 人伤理赔材料的初审 总原则发生交通事故后受害人的各项损失赔偿及需要支付或垫付的抢救费用必须符合现行法律法规 符合保险合同约定的范围 在保险责任范围 在相应的限额范围内 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实 理赔材料是否齐全 人伤案件索赔时需要提供的材料 病历原件原始发票特殊器械检查报告诊断证明休息 护理证明 一般情况下诊断证明书已经注明休息及护理情况 交通事故认定书及调解书伤残鉴定书工资证明交通费用票据其它 如保险单 身份证 行驶证 驾驶证等 注 门诊治疗的要求提供门诊病历 住院治疗的要求提供出院记录 当在审核过程中发现有重大疑问的 可要求提供入院记录 手术记录或亲赴医院调查真实情况 特殊器械检查报告指 X线 CT B超 核磁共振等检查报告 当有骨折 脏器破裂 颅脑外伤等较严重的损伤时 要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度 住院期间可以不需提供护理证明 但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明 出院后仍需要护理的 必须提供医疗机构的护理证明 工资证明中 要求提供受伤前工资发放明细表 或因误工而实际减少的收入证明 收入在1600以上 尤其工资收入高于同行业水平时 要求提供纳税证明 交通费用票据的时间要与就医地点 时间 人数 次数相吻合 在案件审理过程中 当发现所提供材料与病情不符 需要提供相关证明材料时 要求被保险人补交证明材料 三 病历审核 门诊病历审核要点 日期是否与出险日期相吻合主诉经主诉可以大致了解受伤机制诊断是否跟本次事故造成的损害有关诊疗记录要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录 审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关 门诊病历样本 门诊病历样本 主诉 处理意见 查体所见 现病史 诊断 门诊病历样本 住院病历 审核目的 通过住院病历的审核 了解入院 出院时间与保险事故的关系 伤者的诊断 治疗情况 进一步确认伤情及所做的检查 治疗是否与本次事故有关 是否符合创伤诊疗规范 住院病历 审核要点 住院时间是否与出险日期相符合 入院诊断 出院诊断是否与交通事故所致的损伤相符 主诉经主诉可以大致了解受伤机制 治疗经过了解检查 治疗措施 有无合并症 并发症 有无旧病兼治 住院病历样本 四 门诊费用的审核 注释医疗费用包括 急救费 挂号费 检查费 化验费 手术费 诊治费 住院费 药费等 可以是住院也可以是门诊治疗产生的费用 提示 挂号费不属于医保范围 时间是否与出险时间相符合 每一张票据的时间是否与病历记录上的治疗时间相吻合 姓名因情况紧急 有时姓名输入有误 或有同音 谐音 等错误 须结合具体情况审核确定 检查项目是否与伤情相符 与本次事故有关 一般为X线 CT B超 核磁共振 少数情况下有血液 体液常规检查 相关药品病历中是否有记录 是否外科用药 与本次损伤有关 审核要点 常见案例 只有发票 无病历原则上不予赔付 只有少数案例根据人伤调查报告 结合器械检查报 所作的治疗项目与病情相吻合 医疗费用金额小 并且只要求赔付医疗费的情况下可以酌情赔付 无正式发票 只有普通收据不予赔付 票据上只标明总费用 无费用明细病历上又无相应的记录的 对于事故的发生及治疗经过无疑义的 属于门诊小额费用的 加扣一定的比例 五 住院费用的审核 防止一处受伤全身检查一次住院全身治疗一个处方全家带药 审核参考依据 交通事故人员创伤临床诊疗指南国家基本医疗保险政策注 不同地区医疗保险政策不完全相同 医疗费用的审核以当地的医疗保险政策为准 检查费 检查的项目常见的包括 X线 CT B超 彩超 脑电图 心电图 超生多普勒 核磁共振等 核定检查的次数 部位 所做检查的必要性及合理性 体检 审核项目分类 床位费护理费检查费化验费治疗费材料费药品费 手术费其它 床位费 按照南京地区标准 基本医疗保险统筹基金支付的住院床位费为每床日30元 即超出部分自负 各地以当地医保为准 提示 A 特殊适应症 重症监护病房按实际金额计算 B 高干病房 层流病房 家庭病房等自费 C 租床费自费 护理费 陪护人员有固定收入的 可按照实际收入情况赔付 无固定收入的 参照不同地区 不同等级的医院从事护理工作的劳务报酬 参照第八节护理费 化验费 住院常规检查项目 血 尿 粪便规术前检查 血型 血糖 甲乙丙肝 HIV 肝肾功能 凝血功能 电解质等其他免疫类 E抗原 E抗体 C反蛋白 补体 免疫蛋白的测定 梅毒血清学检查 CEA 癌胚抗原 AFP 甲胎蛋白 等所做的化验项目必须是与损伤治疗有密切关系且是必要的 治疗费 治疗项目包括 静脉注射 加药 伤口换药 导尿 灌肠 穿刺 手法复位 擦洗 监测 等对症治疗如生命体征监测 高压氧疗要点 审核治疗的项目 次数 是否有治疗的适应症 如高压氧疗 材料费 医用卫生材料纱布 绷带 石膏 棉垫 输液器 管 引流带 三通管 胃管 吸痰管 水封瓶 留置针 头皮针 麻醉包 导尿包 等内固定材料包括钢板 螺钉 髓内针等此类材料价格昂贵 注意分清国产或进口材料 一般费用清单中有注明 从价格上看国产内固定材料价格一般在6000元以下 进口材料从6000到2万不等 手术器械包括进口手术刀 电动手术床 进口监测仪 进口敷贴 等此类材料均不属于医疗保险范围内 药品费 是否使用了与本伤害无关的药品鉴别方法 各系统疾病用药的简单识别是否医疗保险范围内药品查询方法 参见 江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库 以及各地区医疗保险药品目录 药物查询 商品名与化学名的鉴别 药物化学名与商品名速查手册 同一种药品的商品名繁多 变化快 最简单 快捷的查询方法 网络查询 甲类 乙类药品区分 1 国家基本医疗保险药品目录 明确纳入目录的药品应是临床必需 安全有效 价格合理 使用方便 市场能够保证供应的药品 不包括 主要起营养滋补作用的药品 部分可以入药的动物及动物脏器 干 水 果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制品 各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂 血液制品 蛋白类制品 特殊适应症与急救 抢救除外 甲类 乙类药品区分 2 甲类目录的药品除了符合上述条件外 应具备临床治疗必需 使用广泛 疗效好 同类药品中价格低等特点 乙类药品是可供临床选择使用 疗效好 同类药品中比甲类价格略高的药品 其它费用 生活用品 用具电视 电话 空调费 健康教育咨询费等各种自用保健 按摩 检查和治疗器械各种美容 保健 功能锻炼 中医气功疗法等损坏公物赔偿费以上均属于自费项目 六 诊疗项目费用计算标准及参考依据 参考依据 交强险保险条例 商业第三者责任险合同 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 交通事故人员创伤临床诊疗指南 关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目 服务设施范围和支付标准的通知 江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库 车险人伤案件医疗核损项目参考 车险人伤案件医疗核损项目参考 续表 提示 1 以上项目比例参照南京市医疗保险政策 建议各地区以当地的医疗保险政策为准 如根据 苏州市基本医疗保险诊疗服务项目管理办法 的规定 磁共振扫描 MRI X线计算机体层扫描 CT 螺旋CT 彩色超声多普勒 心脏超声检查等项目的自付比例为10 某些药品如头孢呋辛各地区扣除比例为10 20 不等 七 后期医疗费用 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释 第十九条 根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用 可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿 依据 复诊费患者在家疗养或治疗未痊愈 需要定期到医院复查 射片 换药等 一般待实际发生后按票据予以审核赔付 但骨折术后每月或三月复查一次可根据情况在合理的范围内与前次医疗费用一并赔付 二次手术费骨折患者行内固定手术 绝大部分需一年或一年半后行内固定取出术 其费用在合理范围内可以与已经发生的医疗费用一并赔付 但必须提供医疗机构出具的二次手术证明 手术费用必须符合当地同一等级的医疗机构做同样治疗项目平均价格标准 一般为前一次手术费用的30 以内 限国产普通型材料 特别提示 如伤者已进行伤残鉴定 符合相关鉴定规定及程序 并且构成残疾 同时要求赔付二次医疗费 手术费 及伤残补助的 二项只能赔付一项 八 护理费 护理时间的确定 护理时间 住院护理时间 出院护理时间 根据医院出具的护理证明根据医嘱中的特级 一级 二级 三级护理的时间确定方法 特级 一级 二级护理的伤者生活不能自理 需要人陪护 三级护理的伤者生活能够自理 不需要人陪护 3 出院后仍需要护理的 一般根据医疗机构的护理证明 确实无护理证明的 可根据病情酌情确定 如 病人需要绝对卧床休息的 出院后仍需石膏外固定的 根据卧床时间或石膏固定时间确定 护理费的计算 护理费 实际护理天数 日护理费 根据实际付给护理人员的工资证明 但不得高于当地医院从事专业护理劳务人员的平均工资 按 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释 护理费可以按护理人员的误工收入给予赔偿 但实际操作中 因某些护理人员的工资收入较高 如5000元 月 故主张按医院中从事同等护理工作人员的劳务报酬标准给予赔付 九 误工费 误工时间的确定 误工时间 住院时间 出院后休息时间 住院时间的计算 从入院当天开始计算 至出院前一天止 即出院当天不算 举例 8月1日入院至8月19日出院 住院时间为 19 1 18天出院后休息时间的确定 根据医疗机构出具的休息证明 以 中华人民共和国人身损害人员误工损失日评定准则 2005版为参考 超过 评定准则 误工参考时间的 以 评定准则 为准 受害人因致残持续误工的 误工时间可计算至定残前一日 误工费的计算 误工费 误工天数 日平均收入 收入证明 要求提供受伤前工资发放明细表 或因误工而实际减少的收入证明 收入在1600以上 尤其工资收入高于同行业水平时 要求提供纳税证明 受伤前3个月每月工资不一致的按3个月平均工资计算 部分误工人员在受伤休息期间 其单位仍发放部分工资的 应提供工资发放情况的相关证明 赔偿因误工而实际减少的收入部分 不能证明其收入情况的 参照相同或相近行业上一年度职工平均工资计算 十 住院伙食补助费 住院伙食补助费 住院天数 20元 天 住院伙食补助一般按照统一的赔偿标准 即20元 天 注意住院费用清单中有无伙食费收费项目 如有应该剔除 避免重复赔付 住院期间给予赔偿伙食补助费 不再给予营养费 营养费一般为伤者病情比较严重 如构成残疾 根据医疗或鉴定机构出具的须加强营养作为辅助治疗的证明 按10元 日计算 一般为20天左右 不超过1月 特别提示 十一 交通费 交通费 交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用 交通费应当以正式的票据为凭且应当与就医地点 时间 人数 次数相符合 十二 住宿费 住宿费 住宿费分为两个部分 一是受害人确有必要到外地治疗 因客观原因不能住院 受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费费用 二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用 法释 中对住宿费没有规定具体的标准 原则上可以参照事故发生地国家机关一般人员出差住宿标准 南京一般按照40元 天 十三 死亡 残疾赔偿金 法释 规定 残疾赔偿金根据受害人丧劳动能力程度或者伤残等级 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准 自定残之日起按二十年计算 但六十周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 七十五周岁以上的 按五年计算 公式 上一年度城镇居民人均可支配收入 14084 或者农村居民人均纯收入 9629元 赔偿年限 残疾比例1 60周岁 含 以下 赔偿20年 2 60周岁以上 每长1岁减少1年 3 75周岁 含 以上 按5年计算 伤残等级为十级 一级为100 二级为90 三级为80 四级为70 五级为60 六级为50 七级为40 八级为30 九级为20 十级为10 残疾赔偿金 多处残疾的计算 赔偿金额 年赔付金额 赔偿年限 残疾比例 1 10 死亡赔偿金 1 丧葬费 交通事故发生地上一年度职工月平均工资标准 以六个月总额计算 20957 12 6 10478 5 元 2 死亡赔偿费 交通事故发生地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准 60周岁 含 以下 赔偿20年 60周岁以上 每长1岁减少1年 75岁 含 以上 按5年计算 十四 被扶养人生活费 被扶养人生活费 被扶养人生活费 按照交通事故发生地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费性支出标准计算 未成年人的扶养到18周岁 对无劳动能力又无其他生活来源的 计算20年 60周岁以上的 每增加1岁减少1年 75周岁 含 以上 按5年计算 被扶养人还有其他抚养人的 只赔偿应当负担的部分 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属 被扶养人还有其他扶养人的 赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分 被扶养人有数人的 年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额 法释 中对多个被扶养人的生活费问题确定了一个最高赔偿额度 可以理解为 在每一个赔偿年度里 无论有多少人被扶养需要抚养 他们所获得的被扶养人生活费相加之和不能超过上一年城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额 即一个计算标准 例如 王某30岁 无其他兄弟姐妹 2007年3月1日在南京发生被车撞死 上有父亲63岁 母亲60岁 均无劳动能力又无生活来源 农村居民 下有8岁的女儿 城镇居民 需要扶养 如何计算多个被扶养人生活费 其妻子已病世 1 计算每个被抚养人应抚养的年限 其父亲应扶养17年 其母亲20年 女儿应扶养10年 2 先计算每个人应获得的生活费 计算出他们的总额是否超过了一个年标准 3 计算全部养扶人生活费的金额 在一个抚养年度内父亲获得可4135元 其母亲可获得4135元 其女儿可获得9629元 三个人之和17899元 超过了法释 年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额 的规定 也就是说在前10年不能超过其女儿的城镇居民人均消费支出9629 在第11年到20年度里 由于女儿已到18岁了 无需在扶养了 剩其父母2人 但相加之和为8270 超过了农村居民人均生浩费支出标准 故只能按4135元计算 在18至20个年度里其父亲扶养义务已结束 故只剩其母亲一人 按标准为每年4135元 三个人的扶养费计算如下 10年X9626元 年 17 10 年X4135元 年 20 17 年X4135元 年 137610元 计算过程 十五 精神抚慰金 精神抚慰金 受害人或者死者近亲属遭受精神损害 赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的 适用 最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释 予以确定 按照目前江苏司法部门确定一般只有死亡及伤残才有精神抚慰金 一般不超过50000元 欢迎提出您的宝贵交流意见 共同探讨 谢谢