特种设备事故应急管理与事故统计

特种设备事故应急管理与事故统计,2015.6,特种设备事故,一、特种设备事故定义 二、特种设备事故界定 三、特种设备事故分级,特种设备事故定义,是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。,特种设备事故的特殊性,一、特种设备事故超出了生产安全事故范畴。 特种设备一方面使用在工业企业，另一方面也大量使用在人民群众生活之中，一旦发生事故直接关系到老百姓的正常生活和社会稳定，涉及的范围比较广泛，不同于生产安全事故发生在相对比较封闭的范围之中。,特种设备事故的特殊性,二、特种设备事故分级的因素比较复杂。特种设备事故分级除要遵循生产安全事故报告和调查处理条例考虑到的事故造成的人员伤亡和直接经济损失两个共性因素外，还根据特种设备事故的特点，考虑了特种设备损坏所造成的其他严重后果来进行分级，比如，设备停止运行危及经济运行安全、设备故障造成乘客受困、设备介质泄漏导致大量人员疏散转移、设备严重损坏造成较大社会影响等等。,特种设备事故的特殊性,三、特种设备事故责任主体呈现多元化。特种设备安全质量与设计、制造、安装、改造、修理、使用、检验检测等单位均可能有关，每个环节的安全质量隐患都可能酿成事故发生。因此，特种设备事故责任主体不仅包括发生事故的使用单位，还可能涉及特种设备的设计、制造、安装、改造、修理、检验检测单位等多个主体。这也是特种设备事故在调查处理方面有别于其他生产安全事故的特点之一。,特种设备事故界定,特种设备安全监察条例明确了特种设备事故等级；总局115号令特种设备事故报告和调查处理规定对特种设备事故作出了定义； 特种设备事故调查处理导则对特种设备事故定义作了进一步的解释； 规定和导则又有不属于、不作为，以及相关事故的规定。,（一）按照事故起因,特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故。其中，设备的不安全状态主要是指:特种设备本体、安全保护装置失效和损坏；人的不安全行为主要是指：因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误。下列三种原因导致的事故不属于特种设备事故： 1、自然灾害、战争等不可抗力引发的事故； 2、人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的事故； 3、特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当而发生坠落、中毒、窒息等情形引发的事故。,（二）按照事故发生环节,在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动发生的特种设备事故。下列几种情形不作为特种设备事故，列入相关事故： 1、在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故； 2、因交通事故引发的与特种设备相关的事故，包括：起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故；移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；,3、火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如：气瓶减压阀、胶管泄漏引起的次生事故； 4、非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发生事故，如常压锅炉带压使用等； 5、因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故； 6、因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。 此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。 以上相关事故，需要作为事故信息上报。,同时满足以下条件列入特种设备事故,1、属于特种设备； 2、符合特种设备事故的定义； 3、不属于以下情况（非特种设备事故，排除法）； 自然灾害、战争等不可抗力引发的事故，例如发生超过设计防范范围的台风、地震等；人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的事故；特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当而发生坠落、中毒、窒息等情形引发的事故；因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故（经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的）；房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故（不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故）。,特种设备相关事故,（一）移动式压力容器、气瓶因交通事故且非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故； （二）火灾引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落等特征的事故； （三）起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故； （四）非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发的事故； （五）因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故； （六）因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。注：非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。,特种设备分级,特种设备事故应急管理,特种设备事故应急管理：是指针对可能发生或已经发生的特种设备事故，为了减少特种设备事故的发生或降低其可能造成的后果和影响，达到优化决策的目的，而基于对特种设备事故的原因、过程及后果进行的一系列有计划、有组织的管理。,一、应急预防,1、通过安全管理和安全技术手段，尽可能防止事故的发生。 2、假定事故必然发生，通过预先采取预防措施，降低事故影响和严重程度。如：设计选型、控制质量、定期检验、设置防护、开展安全教育培训等。预防是减少事故损失的关键！,二、应急工作的准备,1、建立重大危险源、应急队伍、应急装备等信息库； 2、制定应急预案； 3、按照应急预案组织演练和人员培训； 4、建立政府部门、社会救援组织和企业之间联动机制。 准备越充分，应急救援越有成效！,特种设备应急预案,定义：是针对具体设备、设施甚至相关的场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损害，就事故发生后的应急救援机构和人员、应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先作出的科学而有效的安排。 既有生产安全属性，也有社会安全属性。 从层次上分为：政府、部门、专项三层 从灾害类别上分为：自然灾害、生产灾害、公共卫生及社会安全四类,特种设备应急预案,应急预案的基本内容 1、总则。说明编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围等。 2、组织指挥体系及职责。 3、预警和预防机制。包括信息监测与报告、预警级别及发布等。 4、应急响应。包括分级响应程序、应急处置、事故调查分析等。 5、后期处置。包括善后处理、保险、经验教训总结及改进建议。 6、保障措施。 7、附则。包括有关术语、定义，预案管理与更新，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施或生效时间等。 8、附录。包括相关的应急预案、预案目录、相关机构和人员通讯录等,特种设备应急预案,应急预案基本要求 1、科学性。通过对潜在风险的分析，应急资源的科学评价，按照科学的管理方法组织应急机构制定严密统一的应急响应方案。 2、合法性。符合国家法律、法规的规定。 3、针对性。应针对特种设备的特性，针对可能造成人员伤害和设备严重破坏的突发性事故。 4、可操作性。预案应实用，便于操作。 5、简洁性。问题及解决方法应简单明了，便于在紧急情况下使用。 6、完整性。应形成文件体系，包括总预案、程序文件、说明书、记录四级文件。,三、特种设备应急响应,事故报告、启动预案、指挥协调、隔离管制、紧急疏散、现场急救与转送医疗，评估事故发展态势、新闻发布。,特种设备事故报告,流程图,特种设备事故报告,报告应当采用传真或者电子邮件的方式，并在发送传真或电子邮件后予以电话确定。（特殊情况下可以直接采用电话方式报告，但应在24小时内补报文字材料。） 报告内容：1、事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备类型；2、事故的基本情况；3、已采取的措施；4、报告人姓名、联系电话等。报告事故后出现新情况的或事故情况未报告清楚的，应当及时续报。自事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的，有关单位应在发生的当日及时补报或续报。,四、特种设备应急处置与救援,事故发生单位根据应急预案快速反应，先行处置；并迅速报告当地政府主管部门。当地政府主管部门接到报告后，应立即组织专家对事故进行分析、评估，根据预案中应急响应级别启动预案，开展救援。,五、善后恢复处理、应急评估,当事故影响得到初步控制后，尽快对事故区域进行清理，逐步恢复到正常状态。包括：清理现场，评估事故损失，进行原因调查，提供保险理赔等。,六、应急与事故调查工作相衔接,应急处置时应保护好事故现场，保护好现场物证；同时，应急处理应彻底消除各种危险因素，防止次生灾害。应急救援结束后，现场指挥中心应向事故调查组报告有关应急处理情况并将事故证据移交调查组。,特设法关于特种设备应急的基本要求,特种设备一旦出现故障、突发安全事件或发生事故后应急救援等防止发生次生灾害的应急处置工作非常重要，与特种设备安全监察条例相比，特种设备安全法更加强调了应急救援的相关工作，并将“应急救援”列入第五章名称，强调了该项工作的重要性。,特设法关于特种设备应急的基本要求,第六十九条 国务院负责特种设备安全监督管理的部门应当依法组织制定特种设备重特大事故应急预案，报国务院批准后纳入国家突发事件应急预案体系。县级以上地方各级人民政府及其负责特种设备安全监督管理的部门应当依法组织制定本行政区域内特种设备事故应急预案，建立或者纳入相应的应急处置与救援体系。特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。,特设法关于特种设备应急的基本要求,1、本条强调的“依法”，不仅包括了本法，还包括了中华人民共和国突发事件应对法， “特种设备重特大事故” 是指特种设备特别重大事故与特种设备重大事故的统称；而“报国务院批准”“纳入 国家突发事件应急预案体系”皆依据突发事件应对法的规定。 2、第二款中的“特种设备事故应急预案”，应当包括所有等级特种设备事故，因为任何等级特种设备事故，不管由谁依据本法负责调查处理，事故发生后的应急救援等应急处置工作，事故发生地“县级以上地方各级人民政府及其负责特种设备安全监督管理的部门”，都将参与履行对应职责的工作。 3、第三款明确了使用单位在应急预案与应急演练方面的法律义务。,特设法关于特种设备应急的基本要求,第七十条 特种设备发生事故后，事故发生单位应当按照应急预案采取措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，保护事故现场和有关证据，并及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。 县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门接到事故报告，应当尽快核实情况，立即向本级人民政府报告，并按照规定逐级上报。必要时，负责特种设备安全监督管理的部门可以越级上报事故情况。对特别重大事故、重大事故，国务院负责特种设备安全监督管理的部门应当立即报告国务院并通报国务院安全生产监督管理部门等有关部门。 与事故相关的单位和人员不得迟报、谎报或者瞒报事故情况，不得隐匿、毁灭有关证据或者故意破坏事故现场。,特设法关于特种设备应急的基本要求,本条第一款还对事故发生单位的事故报告义务做出了规定。按照本法的规定，事故发生单位报告事故信息实行两条线报告制度，即同时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。（这里的有关部门一般指安全生产监督管理部门，还可以包括事故发生单位的有关行业领域主管部门。） 本条第二款对特种设备安全监督管理部门逐级上报事故信息做出了规定。部门间的逐级上报同样实行两条线报告制度，即同时向所在地本级人民政府和上一级部门报告。必要时可以越级上报事故，允许越级上报事故，这样才能体现原则性和灵活性相结合的原则，符合实际情况。 本条第三款是对与事故相关的单位和人员报告事故、保护事故现场和有关证据的纪律进行了明确。,特设法关于特种设备应急的基本要求,第七十一条 事故发生地人民政府接到事故报告，应当依法启动应急预案，采取应急处置措施，组织应急救援。 特种设备事故应急救援工作涉及多个部门。按照属地为主的原则，应急救援工作在当地政府的领导下进行。1、事发当地政府负责领导指挥现场应急救援工作，发挥重要协调作用；2、特种设备安全监管部门是特种设备安全的主管部门，主要提供技术支持；3、消防队伍、企业或社会专业救援队伍、医疗卫生救援力量是特种设备应急救援的骨干力量；,特种设备应急与事故报告相关法律责任,一、关于未制定特种设备应急专项预案的法律责任第83条 特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停止使用有关特种设备，处一万元以上十万元以下罚款。,特种设备应急与事故报告相关法律责任,二、关于发生事故单位主要负责人不履行事故应急救援和报告义务的法律责任。 第89条 发生特种设备事故，有下列情形之一的，对单位处五万元以上二十万元以下罚款；对主要负责人处一万元以上五万元以下罚款；主要负责人属于国家工作人员的，并依法给予处分： （一）发生特种设备事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的；,特种设备应急与事故报告相关法律责任,（二）对特种设备事故迟报、谎报或者瞒报的。迟报：指未按照规定的时间要求报告事故，事故报告不及时的情况。谎报：指不如实报告事故，比如，谎报事故伤亡人数，将重大事故报告为一般事故等。瞒报：指获知发生事故后，对事故情况隐瞒不报。,特种设备应急与事故报告相关法律责任,三、关于特种设备安全监管部门不按规定报告事故的法律责任。第94条 负责特种设备安全监督管理的部门及其工作人员接到特种设备事故报告未立即向本级人民政府报告，并按照规定上报的；或者迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故的；由上级机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分,事故统计管理,特种设备事故统计分析是以事故报告情况和事故调查结果为素材，从宏观上探索事故发生原因及规律的过程。通过事故的综合分析，可以了解一个行业、地区在某一时期的特种设备的安全形势，掌握事故发生、发展的规律和趋势，探求事故发生的原因和有关的影响因素，从而为有效地采取预防事故措施提供依据，为宏观事故预测预防及决策提供依据。,事故统计管理,条例第70条，“特种设备安全监督管理部门应当对发生事故的原因进行分析，并根据特种设备的管理和技术特点、事故情况对相关安全技术规范进行评估；需要制定或者修订相关安全技术规范的，应当及时制定或者修订。” 规定第42条，“各级质量技术监督部门应当定期对本行政区域特种设备事故的情况、特点、原因进行统计分析，根据特种设备的管理和技术特点、事故情况，研究制定有针对性的工作措施，防止和减少事故的发生。”,事故的统计指标,1、绝对指标：事故起数、死亡人数、受伤人数（分别重伤和轻伤）、直接经济损失。2、相对指标：万台事故率、万台死亡人数。,事故统计分析的基本方法,一、进行行业事故的对比分析。依据特种设备事故的主要统计指标，与安全生产各领域、行业之间的指标对比。 二、进行地区之间的事故的对比分析。依据特种设备事故的主要统计指标，与国外发达国家事故指标，或者地区之间的指标对比。 三、对特种设备领域不同时期的事故发生情况进行对比评估安全状况或安全形势是否有所改善（同比，环比）。 四、发现事故预防工作存在的主要问题，研究事故发生原因，以便采取措施防止事故发生。,事故统计分析要素,1、事故总体情况：事故起数、死亡人数、受伤人数（分别重伤和轻伤）、直接经济损失，及其同比情况；万台事故率、万台死亡人数，及其同比情况。,事故统计分析要素,2、各类特种设备事故情况：事故起数、死亡人数、受伤人数（分别重伤和轻伤）、直接经济损失，及其同比情况。,事故统计分析要素,3、按特种设备类别及监察范围事故情况。,事故统计分析要素,4、各环节发生的事故情况：包括制造、安装、改造、维修、使用、检验检测等。,事故统计分析要素,5、事故发生的行业分布情况：一是按照国家统计局行业分类，导则归纳出15个行业。导则附录B，b2.5。二是对各类特种设备事故发生的行业进行分析。,事故统计分析要素,6、事故发生原因分析：一是按照导则附录B，b2.22进行事故原因总体分析；二是对各类特种设备事故发生的原因进行分析。,事故统计分析要素,7、事故发生区域的分析：如行政区域或经济区域划分。,我省近5年事故情况,20102014年五年间，全省共发生统计范围内的特种设备事故18起，死亡14人，受伤19人，直接经济损失2200余万元。与20052009年五年间相比，特种设备事故起数上升0.05% ，死亡人数下降0.07%。,2009年至2015年万台事故趋势图,2009年至2015年各类特种设备事故分布,我省近5年事故规律和趋势,1、绝大部分事故发生在使用环节 2、违章违规操作位居事故原因首位 （其中作业人员违章违规操作9起、社会公众违章违规处置4起），占事故总数的72.2%；涉及非法生产使用等违法行为的事故2起，占事故总数的11.1%；涉及设备本身缺陷的事故3起，占事故总数的16.6%。违章违规操作位居事故原因的首位，其次是非法生产使用等违法行为。,3、机电类特种设备事故呈现多发的态势,5年间共发生机电类特种设备事故10起（其中电梯事故7起，起重机械事故2起，客运索道1起。），占事故总数的55.5%；发生承压类特种设备事故8起，占事故总数的44.4%。历年机电类特种设备发生事故的比例呈现逐年升高的趋势，2011年达到66.7%。（公众安全常识缺乏、维保人员违章作业和使用管理不善是电梯事故多发的主因。）,承压类与机电类比较,典型事故案例,荆州沙市安良百货电梯“吃人”事故,典型事故案例,一、直接原因。上机房前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。二、间接原因。湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。,典型事故案例,三、主要原因。申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。四、次要原因。湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国特种设备安全法，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。,典型事故案例,中新网10月15日电，据荆州市沙市区人民检察院官方微博消息，近日，荆州市沙市区人民检察院依法对荆州市质量技术监督局城区分局一科科长朱定维（副科级）、科员刘军在安良百货“726”电梯事故中玩忽职守致1人死亡立案侦查并采取强制措施。,典型事故案例,辽宁省铁岭市“钢水包倾覆 ”特别重大事故2007年4月18日7时45分左右，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工轻伤。,典型事故案例,(一)直接原因 1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠 2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠 3.班前会地点选择错误导致重大人员伤亡,典型事故案例,(二)间接原因 1.起重机选型错误 2.检测检验机构未正确履行职责 3.制造厂家超许可范围生产 4.事故单位建设项目设计不规范 5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力 6.设备日常维护不善 7.机构不健全，管理混乱 8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长,典型事故案例,(三)对事故责任人的处理 负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。 司法机关已采取措施6人： 1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。 2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。,典型事故案例,3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。 4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。 5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。 6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。,典型事故案例,移送司法机关处理2人： 1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。 2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。 给予党纪、政纪处分22人。,合理规避事故责任风险,事故有其必然性； 著名的“墨菲定律”。它的要义是：只要有发生的可能，不管可能性有多小，这个事肯定要发生。 著名的“海恩法则”：每一起严重的事故背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,（一）如何看待事故,1、安全监察源于事故； 2、安全监察的目的是预防和减少事故； 3、事故是“稀缺资源”； 4、不要“怕事故、躲事故”，更不能“瞒事故”。 （源于事故考核指标的不合理性） 5、要透过事故看微观层面的企业、中观层面的行业及区域、宏观层面的政府和社会在管理上存在的问题或缺陷。,（二）如何看待责任风险,1、风险无时无处不在； 2、学会管理风险，把风险降到最低程度； 3、敢于负责，敢于担当。,（三）如何规避责任风险,责任形式：刑事责任、行政责任等。提以下六个方面建议：1、“主动进攻是最好的防守”；从战略管理高度前瞻性、系统性的抓好特种设备安全监察工作，善于通过政策、制度、机制、载体的设计推动安全监察工作，预防或解决行业性、区域性安全问题，督促和推动企业落实安全主体责任，提升本辖区特种设备安全总体水平；2、履行行政许可、监督检查、事故应急和调查处理等职责，把“规定动作”做到位，确保工作质量；实行隐患或问题（已经发现或应该发现）封闭管理；注意收集整理工作见证材料；,3、推进特种设备安全“大监管”，善于向各级政府、相关行业部门、行业协会、社会组织借力，破解工作难题，同时也分解、分摊责任； 4、建立与事故调查参与部门单位的良好的常态沟通协调联络机制；要充分利用好特种设备事故调查处理的组织权或参与权；重视通过事故的调查分析和吸取教训来发现问题、推动工作； 5、做好突发事件或事故的应对工作，学会跟媒体打交道； 6、增强责任意识、监察意识和服务意识，做到廉洁自律；要十分注重提升个人的特种设备安全监察业务素质和依法行政能力。,学习愉快！,