血液透析用血管通路护理操作.ppt

护理操作指南 血液透析用血管通路 2015年版 目录 第一篇概述 第一篇概述 第二篇血管通路分类 血管通路分为两大类 即临时性血管通路和长期性血管通路 长期性血管通路 第三篇动静脉内瘘评估 血液透析中心应建立血管通路维护小组 成员包括肾科医生 透析护士 手术医生 介入医生 技师 病人等 以透析护士为核心 共同完成对病人血管通路的长期监测与维护 保证 病人生命线 的畅通 一 建立血管通路管理的团队 动静脉内瘘的评估包括三部分内容 一 新建立的动静脉内瘘成熟后 首先要进行基线评估 二 在使用动静脉内瘘的过程中 要进行动静脉内瘘的定期动态评估 三 每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估 及时发现危险因素 采取适当的应对措施 避免不良事件发生 二 动静脉内瘘评估内容 新建立的动静脉内瘘成熟后 首次穿刺使用前 需要血管通路小组成员共同完成基线评估 采用物理评估和辅助检查手段如色彩多普勒等 了解血管通路外观 血流速度 血管通路的内部结构等 内瘘使用早期由经过专科培训资深的 有丰富内瘘穿刺经验的专科护士实施穿刺 确保穿刺成功率 一 基线评估 由通路维护小组成员每3 6个月评估1次 在基线评估的基础上 采用物理评估和辅助检查手段 动态监测动静脉内瘘的变化 了解并发症的发生原因 时间 发展程度 干预的时机 效果评价等 如果出现血管狭窄 栓塞 瘤样扩张等问题时 可采用核磁三维成像 血管造影等检查手段 明确并发症的严重程度 评估内容记录在病人的档案中 以及病人的个人护理计划中 建立血管示意图或影像资料 与基线资料对照 动态监测血管变化 二 动态评估 每次透析穿刺前 护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘 包括瘘口 瘘体与基线评估内容比较有无变化 变化的程度 自体动静脉内瘘的成熟情况等 发现异常及时通知主管医生 三 常规评估 一 每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查 三 动静脉内瘘评估的操作方法 1 视诊内瘘穿刺部位有无红肿 渗血 硬结等 2 触诊摸清内瘘血管走向和搏动 震颤强度 3 听诊用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小 清晰度 音调 二 动态定期物理检查内容和标准 1 吻合口愈合好 震颤良好 无异常增强 减弱或消失 2 瘘体段静脉走行平直 表浅 易穿刺 粗细均匀 有足够可供穿刺的区域和长度 3 血管壁弹性良好 可触及震颤 无搏动增强或减弱 消失 4 内瘘血管自然血流量 500ml min 血管内径 5mm 距皮深度 6mm 三 内瘘流入道 动脉端 病变检查方法 1 流入道病变常见部位动脉 吻合口 近吻合口静脉 2 方法搏动增强试验 即阻断流出道 触摸内瘘搏动是否增强 当静脉狭窄时 搏动增强 震颤消失 四 内瘘流出道 静脉端 病变检查方法 五 抬臂试验 正常状况下抬起手臂后 内瘘血管塌陷 如果流出道有狭窄 则抬起手臂后狭窄下游血管塌陷 狭窄上游血管扔扩张 但此方法不适用于移植物人工血管 AVG 第四篇操作流程 一 早期内瘘启用的判定标准 一 早期内瘘使用原则和方法 内瘘手术成功后4 12周的成熟期 确认内瘘血管已成熟 前5 10次的穿刺期为早期内瘘启用期 内瘘成熟可穿刺的标准 1 内瘘伤口愈合 皮肤完好 2 血管扩张均匀 有弹性 3 内瘘处听诊杂音清晰 4 手掌心轻触内瘘处有震颤 第一章自体动静脉内瘘穿刺 二 早期内瘘的特点 内瘘血管血流量增加 在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚 但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性 易发生穿刺失败 血管破损 导致出血或皮下血肿 此时病人对痛觉敏感 处于紧张状态 增加了穿刺失败的风险 三 早期内瘘穿刺原则 1 由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作 2 早期内瘘前5 10次穿刺 推荐使用17G穿刺针 3 穿刺部位早期可穿刺内瘘上方的两根静脉 即采用平行向心穿刺法 4 穿刺侧肢体固定方法 病人刚开始使用内瘘 存在不适应的现象 易造成穿刺针移位 脱出 要特别注意监护和提醒病人 确保肢体固定牢固 四 早期内瘘并发症的观察与处理 教会病人及家属观察出血的方法 1 针眼处出血 用拇指或掌心压迫止血 压迫部位以穿刺点为中心点 沿血管走向压迫 图1 2 皮下血肿 用掌心压迫止血 止血后可以冷敷 同时注意随时观察内瘘的震颤与杂音 图2 图1 图2 3 肢体肿胀 用掌心压迫止血同时冷敷 处理后如无继续增大 可以在家中自行观察 如继续出血 肿胀时 用掌心压迫内瘘血管同时给予冷敷 并及时到医院就诊 注意内瘘的血管震颤与杂音 一 穿刺工具的选择 二 自体动静脉内瘘穿刺原则和方法 自体动静脉内瘘 AVF 因其方便 安全 使用寿命长 并发症少等特点 成为维持性血液透析病人血管通路的首选 可根据病人血管条件采用14 16G不锈钢穿刺针和15 17G穿刺针 均为一次性使用 由于金属穿刺针粗大 对血管损伤大 穿刺方向和角度要与皮肤和血管的顺应性良好 手法轻柔 减少对血管的刺激和损伤 推荐使用一次性套管针 穿刺后金属针抽出 整个透析过程中只有塑料套管留在血管内 二 穿刺方式的选择 穿刺方式分为 绳梯式穿刺和扣眼式穿刺 1 定义 绳梯式穿刺是指穿刺针眼均匀 有计划 有一定间隔距离地分布在内瘘血管上 避免局部反复穿刺导致的血管损伤 出现血管狭窄和瘤样扩张 瘢痕等并发症 1 绳梯式穿刺 3 适应证 是自体动静内瘘首选的穿刺方法 1 适用于内瘘成熟 血管扩张均匀 表浅 无明显狭窄 硬化 动脉瘤形成的病人 2 血管分支少 可穿刺血管长度5cm以上 2 操作方式 1 穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上 2 每次穿刺点与上次穿刺点距离 0 5cm 分别在前后上下 交替 循环使用穿刺部位 如下图 避免在区域内反复穿刺 3 至少保证每一个穿刺点有2 3周的愈合时间 使用14 16G穿刺针 1 定义 扣眼式穿刺法指在同一位置 穿刺针以同一角度 同一深度送进血管的技术 2 扣眼式穿刺 2 隧道的形成 采用扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成 在初期建立皮下隧道时 必须使用聚氨酯导管 隧道钉 或钛制导针植入装置 如图 通过穿刺针和隧道钉 经过6 8次穿刺 协助隧道形成 并外敷无菌敷料 待隧道形成后方可停用聚氨酯导管 隧道钉 或钛制导针植入装置 如果有糖尿病 血管硬化明显等情况时可增加至12次穿刺以上 便于钝穿刺针滑进内瘘血管 聚氨酯导管 隧道钉 钛制导针植入装置 3 操作方法 隧道的形成必须使用专门的隧道钉 便于隧道快速形成 保证隧道内壁光滑平整 钝穿刺针沿隧道顺利进出血管 避免穿刺针对隧道的损伤 使用隧道钉植入皮下时 要严格无菌包裹 第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针 确定穿刺针眼 第2 8次穿刺 在隧道形成前 要确保操作者在同一穿刺点 同一穿刺角度 同一穿刺深度 使用普通锐型穿刺针进针 有条件的血管 可形成2 3个隧道 隧道形成后 改用14 16G钝穿刺针 4 适应证1 希望进行家庭透析的病人 2 内瘘血管充盈不佳 可穿刺距离短 范围小的病人 3 穿刺困难 体型肥胖 内瘘位置较深 皮下脂肪厚位置深 血管走行不清晰的病人 5 禁忌证1 皮下脂肪少 血管硬化明显 血管弹性差 瘢痕体质的病人 2 穿刺针难于固定的病人 3 个人卫生习惯差 缺乏自理能力的病人 6 扣眼式穿刺操作方法 1 通过视诊 触诊和听诊等检查评估内瘘 2 穿刺前20分钟 由护士采用无菌酒精纱布 进行湿热敷 40 左右 痂皮30分钟 3 湿热敷后 用无菌棉签直接提出痂皮 严禁使用穿刺针 指甲 止血钳剔除 消毒穿刺扣眼 左图 4 保持同一穿刺角度 25 40 和深度 见到回血后降低角度后滑进隧道进入血管 右图 5 透析结束 退针角度和进针角度保持一致 三 拔针 压迫止血操作原则和方法 透析治疗结束 回血完成后 拔出穿刺针 这个环节极易造成混有病人血液的液体滴洒 污染治疗环境和床单位 同时也是发生针刺伤的高位时段 尤其是在两班之间 是发生交叉感染 锐器伤的高风险时段 因此应采用规范 科学 标准的工作流程 1 透析治疗结束 进行全称密闭式生理盐水回血 2 先拔出动脉穿刺针 压迫止血 同时将穿刺针快速放入便携式锐器盒中 3 再拔出静脉穿刺针 方法同上 单手将便携式锐器盒盖好 图3 图1 图2 附1压迫止血操作流程 第一步密闭式回血后 关闭血泵 分别夹闭动 静脉管路上的4处夹子 第二步测量血压 血压正常 无不适主诉 准备拔针 第三步将动 静脉管路理顺 查看穿刺针部位有无渗血及血痂 如果有血痂可用消毒棉签去除血痂 重新更换创可贴覆盖 第四步先拔除动脉穿刺针 压迫止血后 再拔静脉穿刺针 压迫止血 附2便携式锐器盒使用流程 第一步撕掉锐器盒背部圆形双面胶贴纸 第二步粘贴固定锐器盒 位置在治疗巾外上方1 3处 第三步梳理管路 将管路平放于治疗巾内 避免管路牵拉脱出 第四步将拔出的动脉穿刺针 针尖向下倾斜30 刺入锐器盒中海绵 避免针尖血液迸溅 先放入针尖 后平放入针柄 第五步再拔出静脉穿刺针 针尖平刺入锐器盒中海绵 后平放入针柄 第六步单手示指固定针柄 拇指扣盖 先扣紧锐器盒下端 可听到 咔 的声音为锁住状态 再扣紧锐器盒上端 听到 咔 的声音为锁住状态 第七步使用胶贴将锐器盒牢牢固定 达到 双保险 的状态 前臂移植物内瘘 AVG 当前臂的学挂去年耗竭 已无法提供血管穿刺部位时 无法实施常规自体动静脉内瘘 可通过使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意类型的血管通路 提供足够的穿刺部位 如果需要在上臂高位建立AVF时 应先行前臂AVG有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率 并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供1 3年的血液透析通路 其中前臂AVG 袢形优于直形 第二章移植物内瘘穿刺 一 AVG启用 1 启用时间通常在移植物内瘘术后2 3周即可使用 推荐至6 8周后开始穿刺则更理想 2 启用标准伤口愈合完好 上肢局部肿胀完全消退 可清晰触及血管走行 听诊杂音清晰 触诊有明显震颤 才能进行穿刺 3 评估流程首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成 确定血管走行 选择穿刺部位 如果发现血管深度 皮下脂肪异常 移植血管在肘部打折等现象时 可由彩色超声室的医生及手术医生共同评价和判断 评估人工血管的位置 内径大小 血流速度 提供准确的穿刺部位 打折的移植物内瘘 穿刺使用时出现静脉压高 二 穿刺方法 1 一般移植物内瘘穿刺 前4周需要固定人员 做好标记 给予内瘘使用宣教 2 如果血管条件允许 早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针 另一针取自体静脉血管做静脉回路 一 移植物内瘘早期使用方法 3 严格无菌操作原则 判断好血流方向 正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱 通过轻轻按压血管的顶端 感觉到最强烈搏动的一端可确定为动脉端 自体静脉做回路 二 穿刺顺序与方法 1 穿刺部位由远心端到近心端进行绳梯式穿刺 避免在吻合口附近及袢形转角处穿刺 1 AVG使用最初阶段 建议使用小号 17G 穿刺针 2 血流量由低到高逐渐调整 100 250ml min 三 穿刺针选择及血流量设置 2 穿刺针与皮肤成30 45 穿刺点离上次穿刺点至少要0 5 1cm 穿刺方向为向心穿刺 3 鼓励人参与刺点确认 1 拔针时 穿刺针与血管保持平行 与穿刺角度相同或接近 2 穿刺针完全拔出后 瞬间压迫力度 压迫面积要大 3 压迫时间在20 30秒后逐渐缓慢减轻压力 确保血流畅又没有出血 四 压迫止血方法 附3AVG穿刺执行单 姓名 AVG启用时间 年月日 第三章内瘘血管通路的日常护理 以下几点 1 保持全身皮肤清洁 定期洗澡和更换内衣 2 每日用温水及皂液清洗内瘘侧肢体 注意避开穿刺针眼处 3 尽量穿袖口宽松 棉质 柔软的衣服 穿衣时先穿有内瘘侧的手臂 脱衣时要后脱该侧手臂 4 内瘘侧肢体不要戴手表或佩戴过紧的饰物 不要提重物 以下几点 1 教会病人监测内瘘血管畅通情况 分别在每日起床后 吃饭前 睡觉前等特殊时间内瘘震颤 搏动 杂音情况 并养成记录的习惯 2 每日观察内瘘的穿刺处有无渗血 肿胀 如发现渗血 应该先轻压局部止血 有肿胀时给予冰袋冷敷 透析后24小时内禁止热敷 24小时后确认不再渗血时可热敷消肿 1 在受凉 血压低 低血糖的状态下 如果内瘘处疼痛 杂音减弱或消失 应首先给予保暖 握拳运动 采用消炎 止痛 活血类软膏局部揉搓 肢体近心端间断给予加压 若效果不佳及时到医院就诊处理 2 睡眠时 尤其在天气寒冷时 注意内瘘侧肢体放入棉被中 避免受压 受凉 可采用保暖袖套保护 3 如果透析过程中有低血压出现 回家后要特别注意内瘘侧肢体保暖 增加内瘘监测频率 4 出现腹泻 高热 大汗等情况时 要注意监测内瘘有无异常 增加内瘘监测频率 避免出现脱水过多 必要时可适当补充液体 避免引起内瘘堵塞 5 在做各种家务劳动时 尤其在洗衣服 洗碗时 注意用温水 避免持续在冷水中工作 6 避免内瘘肢体碰撞桌脚等硬物 避免持续持重 1 内瘘侧肢体锻炼在做好动静脉瘘手术后 第3日可进行内瘘侧肢体的局部活动 第7日开始做健侧手握紧内瘘侧肢体上臂的运动 间断组织血液回流 增加内瘘血管压力 透析间期 定期做内瘘侧肢体手捏握力器的锻炼 每次做4组 每组50个 2 内瘘局部湿热敷透析结束后20 60分钟 即可撤除方纱 观察针眼是否渗血 24小时后去除胶贴 每日2次沿着血管周围涂抹软膏 避开穿刺针眼 并用保鲜膜覆盖后 用热水袋或毛巾热敷15 20分钟 热水袋温度不宜过高 避免烫伤皮肤 3 内瘘肢体保暖可以采用热疗 理疗等方式 推荐使用非热型红外线照射 非热性红外线照射治疗仪 一 中心静脉导管分类 第四章中心静脉导管使用与维护 一 导管护理评估 二 中心静脉导管使用与维护 1 导管皮肤出口每次使用前后 要对插管处皮肤出口外观评估 有无红肿 分泌物 压痛 出血渗液等 如果是临时导管要查看缝合针的固定情况 如果是长期导管 观察caff有无牵拉 脱出的现象 2 导管外接头部分有无破裂 打折情况 管腔通畅程度 如果发现血流量不足 要及时报告医生 通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓 纤维蛋白鞘形成 3 病人体征有无发热 寒战 疼痛等症状及程度 有无其他不适主诉 二 连接操作流程 1 准备阶段 1 方法一 常规方法 2 方法二 采用透析专用无针接头 3 方法三 使用密闭式导管操作袋 4 透析结束封管操作 5 中心静脉导管换药 1 方法一 常规方法 1 打开中心静脉导管外层敷料 左图 2 戴手套 3 打开无菌治疗巾1 4面 垫于中心静脉双腔导管下 右图 1 方法一 常规方法 4 分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口 导管管夹2遍 左图 5 检查导管夹子处于夹闭状态 取下螺帽 弃掉 如果使用无针连接接头 消毒接头平面后 将消毒后导管置于治疗巾1 2无菌面 右图 1 方法一 常规方法 6 操作前再次消毒管口 左图 7 分别用2 5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液 推注在纱布上 右图 1 方法一 常规方法 8 检查纱布上是否有凝血块 如有血凝块 再次回抽1ml 推注 推注距纱布距离 10cm 如图 9 判断导管畅通后 连接体外循环的动 静脉管路 建立体外循环 2 方法二 采用透析专用无针接头 透析专用接头是一种新型密闭式导管连接装置 可以直接连接在中心静脉导管外接口 用于透析治疗 1 接头顶部为硅胶材质 当没有与注射器或透析管路连接时 接头前端的硅胶膜会自动封闭 形成一个安全屏障 阻隔细菌等微生物进入导管内 2 当注射器或偷袭管路连接该接头时 激活硅胶膜 启动接头内部直通的液体流道 创建一个安全的封闭通道系统 如图 其特点 1 减少反复打开中心静脉导管的操作次数 延长导管使用寿命 2 自然形成一个安全封闭通道环境 阻隔细菌等微生物进入导管内 减少导管相关感染 3 不需要带针连接 避免针刺伤的发生 其优势 1 将透析专用无针接头与中心静脉导管外接口连接 2 每次使用时 先消毒接头平面2遍 图1 3 将注射器垂直压进接头并顺时针旋转 图2 余同方法一7 和8 4 分别与透析管路动静脉接头连接 图3 使用方法 图1 图3 图2 3 方法三 使用密闭式导管操作袋 1 铺好无菌治疗巾 打开中心静脉导管外层敷料 由上至下 旋转 均匀地全面消毒插管 2 将导管放入密闭式导管操作袋中 撕开双面胶 固定于皮肤插管处 如图 3 将导管放在操作袋的里面 护士双手在操作袋外部进行操作 图1 2 图1 图2 4 透析结束封管操作 1 治疗结束 回血完毕后 夹闭导管夹子 分别消毒动 静脉导管接头 与循环管路连接处断开 2 分别消毒导管动 静脉管口或无针接头平面 采用脉冲式方法推注10ml生理盐水冲洗导管 肉眼观察 导管外露部分没有血液残留后 遵遗嘱采用弹丸式推注抗凝剂封管液 3 使用无菌肝素帽封闭动 静脉管口 双层无菌纱布包扎 固定 5 中心静脉导管换药 1 检查敷料是否干燥 有无血渍 污渍 2 戴手套 3 揭开敷料 检查中心静脉导管置管处有无渗血 渗液 有无红肿 皮肤有无破损 缝线有无脱落 如图 5 中心静脉导管换药 4 取一根碘伏棉签 以置管处为中心顺时针旋转消毒 消毒范围8 10cm 重复消毒3遍 左图 5 伤口敷料贴于置管处皮肤上 并注明换药时间 右图 第五篇血管通路并发症的护理流程 1 静脉内膜增生由于年龄 血压变化 基础病 血流动力学因素导致内膜损伤破坏 2 手术相关因素内瘘吻合手术中对血管内膜破坏 缝合材料相容性差 缝合不平整 术后瘢痕形成 3 穿刺损伤穿刺技术和穿刺工具反复机械性损伤 在同一部位或局部小段血管穿刺 造成血管内膜的损伤 4 感染 血肿压迫等引起血管狭窄 一 原因 一 内瘘非血栓狭窄 内瘘狭窄分为流入段狭窄 瘘体狭窄和流出段狭窄 流入段狭窄主要表现为透析时血流量不足 动脉压检测时 检测值低 出现动脉压下限报警 可能是流入段狭窄引起血流量不足 没有动脉压监测时 见到动脉端血路内产生泡沫 血泵停转 可产生吻合血管塌陷 周围缺血性疼痛 这个现象的产生晚于动脉压监测报警 建议怀疑有内瘘流入段狭窄的病人 要加强动脉压监测 及时发现 及时干预 瘘体狭窄表现为穿刺部位多段的管壁增厚 管腔狭窄 瘘体周围局部血管内膜增生 管壁纤维化 可伴有血管内分格成蜂窝状 穿刺时进针困难 血流不稳定 难以满足长期透析血流量 流出段狭窄静脉近心端狭窄可使静脉压升高 再循环增加 病人可出现透析不充分的表现 易发生透析器 管路凝血 静脉针眼处渗血 拔针后压迫止血时间延长 二 临床表现 1 视诊流入段狭窄局部血管缩窄 流出段狭窄时近心端静脉无扩张 甚至血管塌陷 远心端可有静脉扩张 2 触诊局部血管狭窄 狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性 呈条索状 供血动脉及吻合口狭窄时 吻合口震颤 搏动减弱 吻合口近端及瘘体发生狭窄时 狭窄处震颤增强 震颤的性质均为收缩期非连续性震颤 如果震颤完全小时提示内瘘已经发生闭塞 吻合口近心端静脉 瘘体及流出段狭窄时 狭窄处远心端搏动增强 流出段狭窄时内瘘张力增高 严重者动脉瘤形成 3 听诊狭窄处出现高调音 完全闭塞时杂音消失 杂音的性质为非连续性的收缩期杂音 舒张期杂音减弱或消失 4 搏动增强试验流入段狭窄 搏动增强试验阳性 即无搏动增强表现 表明供血动脉血流量不足 5 举臂试验举臂试验阳性 即无瘘体及流出段血管塌陷 表明血液回流不畅 提示表现异常处存在狭窄 三 评估 三 评估 1 由维护通路小组成员充分评估狭窄程度 明确狭窄部位 判断是否有足够流量完成透析 如流量过低或有闭塞风险及时干预 并记录在病历中 2 避免过早使用内瘘 术后及早进行内瘘功能锻炼 避免透析时超滤过多 引起低血压 一旦透析过程中出现过低血压 要在拔针后 在透析中心留观直至完全松开止血带 确认内瘘通畅方可离开 并嘱病人回家后密切观察内瘘通畅情况 3 穿刺失败时禁忌盲目多次进针而造成血肿和血肿机化 机械性压迫血管 引起狭窄 定时检测内瘘 及时发现震颤搏动及杂音的变化 四 护理原则 4 穿刺时应避开狭窄 选择合适的穿刺部位 如果穿刺不顺利 应拔出穿刺针 另选合理部位重新穿刺 避免强行穿刺 5 流入段狭窄时 谨防低血压发生 拔针后一般轻压即可止血 6 流出段狭窄时往往有静脉压增高可适当延长止血时间 7 指导病人禁忌在内瘘侧肢体量血压 采血 输液 负重 8 控制体重增长过多 以免透析中引起低血压 穿刺前应注意清洁皮肤 内瘘侧肢体不应佩戴首饰 着装宽松 不可长时间压迫内瘘侧肢体 尤其是夜间睡眠时注意避免压迫内瘘侧肢体 9 天气寒冷 季节交替时注意保暖 在进行家务劳动时或康复运动等活动时 注意保持内瘘肢体温暖 四 护理原则 1 持续高血压 动脉硬化或静脉压增高 2 内瘘吻合口过大 瘘口血流速度高 压力大 3 吻合时过多剥离血管外膜 使吻合失去收缩功能 4 内瘘使用过早 血管壁薄 穿刺对血管内膜损伤 5 长期区域式穿刺 穿刺技术不佳或压迫止血不当 血液渗漏或血肿形成 一 原因 二 动脉瘤或瘤样扩张 1 内瘘血管隆起 管腔粗大 呈球状 条块状或囊状 易发生于吻合口后静脉或反复穿刺部位 2 大部分无症状 但瘤体过大可引起胀痛 并有破裂和大出血的风险 3 瘤内部血液形成漩涡 易形成血栓 4 血管表面的皮肤受压变薄可出现色素脱失甚至破溃 二 临床表现 1 视诊内瘘血管粗大隆起 外观呈球状或囊状 明显粗于周围血管 部分病人血管迂曲 侧支血管局域扩张 血管表面的皮肤变薄 如图 2 触诊一般仅有梭形或囊状较为柔软的血管局域扩张 由于狭窄引起的会表现为球状或条块状扩张 张力增高 血管迂曲 瘤体可触及明显搏动 其狭窄近心端震颤增强 3 听诊血流杂音低沉柔和 由狭窄导致动脉瘤的近心端血流杂音增强 三 评估 1 选择合理的穿刺方式 1 由于局域穿刺引起瘤样扩张的病人 首先避免穿刺该区域 改为绳梯式或扣眼式穿刺 如果穿刺长度不足 宜选用扣眼式穿刺 避免瘤体进一步扩张 2 由于狭窄导致的动脉瘤 易在瘤体内形成血管涡流 增加血栓形成风险 评估瘤体张力大小及破裂风险 建议及早干预处理 2 避免内瘘未成熟提前使用 四 护理原则 3 正确的按压方式早期在瘤样扩张形成之前 尽量避免弹力绷带环扎止血 防止动脉瘤的发生 一旦动脉瘤形成 瘤体张力较高者 增加按压止血力度和压迫面积 同时避免力度过大 时间过长导致震颤消失 4 对于吻合口较大 内瘘流量较高者 可用弹力护腕局部保护和防止动脉瘤继续增大 避免磕碰 抓挠等损伤 对于动脉瘤瘤体较大 尤其是有破裂风险时 应尽早手术干预 四 护理原则 内瘘由于穿刺出血 压迫不当 血管壁发生渗漏 在血管壁周围形成腔隙性血肿 与内瘘血管相通 并伴有搏动 瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁 称为假性动脉瘤 一 原因 三 假性动脉瘤 1 视诊可伴有淤青或皮下淤血 假性动脉瘤快速膨胀时可引起疼痛并压迫表面皮肤 皮肤软组织张力高 严重时有张力性水疱及皮肤缺血坏死 2 触诊动脉破损局部有肿块形成 可触及震颤及搏动 张力高 3 听诊可听到血流杂音 三 评估 1 避免直接穿刺动脉盲穿动脉无法确保穿刺针在血管内 由于动脉压力高 易造成血液持续大量渗出皮下组织 与血管相通 形成假性动脉瘤 2 同时评估肘部动 静脉肘部贵要静脉穿刺时 注意同时评估肘部动 静脉 不仅准确评估静脉血管走行 深浅 也要评估与之伴行的动脉位置深浅 与静脉的距离等 避免穿刺过深 伤及动脉 四 护理原则 3 加大按压面积 延长按压时间穿刺静脉时 一旦不慎穿入动脉 要及时准确按压动脉破损处 要加大按压面积 延长按压时间 同时注意观察周围组织 避免形成血肿 进而扩展为假性动脉瘤 4 避免瘤体进一步扩大假性动脉瘤一旦形成 慎重按压止血 一面引起瘤体进一步扩大 5 已应用肝素的病人加用鱼精蛋白中和以减少出血 6 假性动脉瘤肢体制动及时就医 必要时立即进行手术治疗 四 护理原则 内瘘手术后 由于改变了上肢血管的自然血流状态 影响手术肢体的血液循环 轻者可表现为手背轻度水肿 数日后侧支循环建立 水肿可自行缓解 但少数病人术后远端静脉压明显增加 静脉回流受阻 导致毛细血管内压增高 手部持续肿胀 严重者可出现局部手指发绀和疼痛 四 肿胀手综合征 1 手术方式采用侧吻合 静脉远心侧由于动脉血流冲击 压力过高 甚至引起静脉远心侧反向血流 导致手部肿胀 2 与动脉吻合的静脉侧支未结扎 动脉血没有按照预想的方向流向静脉主干 而是沿着静脉侧支流向静脉远心端的手部静脉 手部静脉压力增高 导致手部肿胀 3 内痿肢体近心端静脉狭窄或闭塞 如血栓形成 静脉炎 曾经行中心静脉置管引起狭窄 静脉回流受阻 动静脉吻合后 加重静脉回流阻力 引起手部肿胀 一 原因 1 手背静脉曲张 手部肿胀 手指淤血 表现为暗红色 严重时会出现皮肤溃疡或坏死 图5 4 1 2 前臂及上肢肿胀及疼痛 皮肤发红 色素沉着 严重者可发生肢端溃疡和神经病变 静脉瘤样扩张和迂曲大量侧支循环的形成可表现为上肢 颈部 胸部静脉扩张 图5 4 2 3 透析时静脉压升高 再循环增加 透析不充分 4 穿刺处出血时间延长 二 临床表现 1 视诊手部 前臂或上肢肿胀 手背静脉曲张 手指淤血 表现为暗红色 严重时会出现皮肤溃疡或坏死 静脉瘤样扩张和迂曲大量侧支循环的形成可表现为上肢 颈部 胸部静脉扩张 2 触诊有手部静脉搏动和 或 震颤 皮肤温度较健侧升高 3 听诊手背部迂曲静脉有杂音 三 评估 1 物理评估每次上机前 护理人员做好物理评估 肿胀手的主要原因是静脉逆流 导致远心端静脉压升高所致 往往与内瘘狭窄伴发 如出现肢体肿胀应寻找狭窄部位 评价狭窄程度 通知医生和通路小组成员给予适当诊治 2 避免穿刺逆行静脉如果仅有单纯的手背部静脉曲张病人及轻度肿胀病人 可以穿刺使用内瘘时 仔细触摸血管走行 避免穿刺逆行静脉 加重手部肿胀 3 避开溃疡发生部位如果发生内瘘侧手部 上肢溃疡 皮肤破损 坏死时 应通知医生及时给予处理 不得在此肢体穿刺 如果病人血管耗竭 无其他可穿刺部位 亦应在穿刺时避开溃疡发生部位 若穿刺不顺利及时终止 四 护理原则 4 动态自我评估对单纯仅有手背部静脉曲张病人及轻度肿胀病人 要告知其注意每日进行自我评估 1 颜色 定期观察手部有无肿胀或肿胀加重及皮肤颜色变化 2 温度 双手十指对握感觉温度变化 3 感觉 有无疼痛及活动度下降 4 静脉扩张 有无前臂 上臂肿胀及颈部 胸部静脉扩张 5 内瘘侧手臂勿负重 防受压 给予抬高位促进回流 6 病人肿胀进行性加重时 要及时通知医生给予处理 四 护理原则 窃血综合征是由于内瘘手术后 动脉血较多的流向阻力低的近心端静脉系统 在压力和时间的作用下 导致部分远心端静脉血管供血不足 原供血区域发生缺血 坏死 常见发生部位手指末端 随着内瘘使用时间延长 静脉扩张明显 会加重远端静脉缺血 窃血综合征的发生率逐渐增高 窃血综合征虽然是动静脉内瘘成形术后较少见的并发症之一 但如果发现不及时 处理不正确 则可能导致截指或截肢等严重后果 五 窃血综合征 1 伴有糖尿病 高血压 冠心病 高龄 动脉硬化等透析病人的远端静脉血管系统循环不佳 随着透析时间延长 肢体远端供血不足 其发生率会远远高于其他人群 2 既往多次行动静脉内瘘手术的病人往往远端静脉系统破坏严重 影响肢体远端供血 发生缺血坏死 一 原因 3 肱动脉作为流入道的高位瘘及部分女性病人 由于动脉压力远远高于静脉的承受压力 导致部分动脉血反流 流向其他周围动脉 周围动脉又不足以对远端血管床进行灌注 导致缺血坏死 4 移植物人造血管由于管径粗 弹性差 吻合位置高 动脉血压力更大 流向阻力低的近心端静脉血管血流因此发生窃血综合征的概率较自体动静脉内瘘高 且发生的时间快 最短时间可在48小时内发生 一 原因 临床表现可分为四级 0级无缺血症状1级手部苍白发绀或发凉 但无疼痛感觉 2级透析或运动时出现肢体缺血疼痛 3级静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡 坏疽等症状 二 临床表现 1 视诊内瘘侧的手部可表现为苍白或青紫 可出现大小鱼际肌萎缩 严重可出现组织溃疡 坏疽 2 触诊和对侧肢体相比 手部的温度偏低 握力下桡动脉搏动减弱或消失 患侧手指较健侧红白反应时延长 三 评估 1 穿刺前评估每次上机前 护理人员做好物理评估 按分级处理 2 早期干预1级要告知病人注意手部的保暖 可通过按摩手指 握拳 揉搓等动作促进血液循环 改善肢体末端缺血 3 定期自我评估指导病人要每日进行自我评估 1 看手部有无苍白或青紫加重 2 双手十指对握感觉温度变化 3 有无疼痛及活动度下降 4 有无大小鱼际的萎缩 及时发现病情进展 4 晚期治疗当肢体末端缺血坏死进展为2级及3级的程度时 护理人员建议督促病人要及时就诊 给予处理 四 护理原则 自体动静脉内瘘通过手术 将肢体的动脉血管与静脉血管吻合 使动脉端的血液直接流向静脉端 其内瘘的自然血流量可达800 1200ml min 由于动脉分流 使回心血量增加 舒张末期容积及内径增大 排出血量增加 可导致高输出性心力衰竭的发生 六 高输出量性心力衰竭 1 手术方式吻合口过大 血液分流量过多 超过心输出量的20 50 心排血量增高 增加心脏负担 导致高输出量性心力衰竭 2 手术部位选择上臂高位血管或下肢血管的内瘘手术 由于高位血管粗 压力大 回心血量多 增加心脏负荷致心力衰竭 3 基础病变如高血压 冠心病 心律失常 严重贫血等影响心功能的疾病 一 病因 1 轻者导致胸闷 心悸 活动耐力下降 2 严重者静息状态下即可出现呼吸困难 端坐呼吸 发作性夜间呼吸困难 运动耐力下降 肢体水肿 肺水肿 心脏增大 血容量增加 心动过速 二 临床表现 1 视诊内瘘血管粗大迂曲 2 触诊内瘘震颤明显 传导距离延长 血管张力较大 3 听诊内瘘杂音洪大 上肢甚至颈部都可听到杂音 三 评估 1 询问病人有无器质性病变 如高血压 冠心病 心律失常 贫血和容量超负荷等因素的影响 应及时对症处理 2 对于内瘘血管粗 杂音洪大 伴严重的心悸 胸闷不适 可行吻合口缩小手术或结扎内瘘 3 对有高输出量风险内瘘的病人 指导其做好水盐控制 防止加重容量负荷 四 护理原则 动静脉内瘘手术后24小时内发生的出血或渗血 对于少量的出血或渗血 可以通过局部压迫止血 对于吻合口出血量大不易止血的病人应立即打开切口 通过手术止血处理 一 早期出血或渗血 七 出血或渗血 1 内瘘吻合口弥漫性渗血与病人的凝血机制障碍有关 2 内瘘手术中损伤周围的血管未予以结扎处理 3 内瘘缝合口缝针距离过大或不均匀 4 内瘘手术中与使用肝素等抗凝剂有关 一 原因 1 术后24小时内 吻合口渗血或局部血肿形成 2 出血少量者 吻合口局部渗血局部轻压迫可以止血 3 血肿严重者 局部肿胀明显 可压迫吻合口导致震颤减弱或消失 二 临床表现 1 视诊观察伤口 包扎敷料的渗血和出血情况 有无皮下血肿 肢体肿胀现象 与对侧肢体比对或用皮尺测量 观察肿胀大小变化 2 触诊内瘘震颤搏动强弱变化 传导距离延长 血管张力较大 3 听诊内瘘杂音大小 音调变化 4 全身状况评估生命体征变化 局部疼痛程度 尤其是血压 心率的变化 三 评估 1 术后密切观察瘘口敷料出血 渗血情况 2 发现渗血较多时及时通知医生 必要时加压包扎 3 密切观察震颤强弱及杂音变化 防止内瘘闭塞 四 护理原则 自体动静脉内瘘术后4 6周 静脉血管流量增加 内膜增厚 成为维持性血液透析病人长期的血管通路 每次透析前需要通过穿刺内瘘建立体外循环 由于血管长期反复穿刺使用 加重血管内膜的破坏 血管硬化 瘢痕形成等因素一起并发症的发生 皮肤弹性降低导致内瘘出血或渗血 二 穿刺使用内瘘出血或渗血 七 出血或渗血 1 内瘘过早使用 由于内瘘静脉血管壁尚未动脉化 管壁薄 脆性大 弹性差 穿刺针眼不易愈合 导致血管出血发生率较高 2 穿刺方式及方法不正确 采用区域式穿刺 局部反复穿刺 皮肤弹性差 造成血管壁穿孔 撕裂等 导致皮下出血或渗血 3 压迫止血不当 透析结束后压迫止血方法不正确 压迫穿刺点位置不正确 压迫力度小 时间短 一 原因 4 穿刺针移位 透析治疗中穿刺针不慎脱出或穿刺针刺破血管 导致出血或皮下血肿 5 肝素剂量过大或长期服用抗凝药物 如肝素 法华林等药物 6 静脉狭窄 由于近心端静脉压高 静脉回流不畅引起穿刺针眼渗血或出血 一 原因 1 穿刺时出血 穿刺时出血及透析时针孔出血往往由于内瘘不成熟 穿刺技术不良所致 2 透析时出血 病人肢体活动致使穿刺针移位 刺破血管或脱出 3 拔针后出血 压迫止血时间短 压迫位置不正确 压迫力度小 二 临床表现 同 早期出血或渗血 评估内容 三 评估 1 应避免过早使用内瘘 提高护士的穿刺技术 遇穿刺不顺利时勿反复用穿刺针在皮下寻找血管 以免造成剧烈疼痛和破坏皮下组织 避免反复穿刺同一针眼 2 避免穿刺针脱出 穿刺针应采用一体化胶贴固定 穿刺针尾端与透析管路连接紧密 固定牢固 避免管路悬空在床边 做好宣教 告知病人透析过程中穿刺肢体勿动 意识不清或不配合者 应采用约束带固定穿刺肢体 预防穿刺针脱出 四 护理原则 3 一旦穿刺针脱出应立即停血泵 给予按压止血 假如穿刺处发生血肿 24小时内用冰袋冷敷 24小时后可热敷 采用涂擦消炎 镇痛类软膏 贴土豆片等方式消肿 4 对于肝素应用剂量过大引起的出血 延长压迫止血的时间 必要时遵医嘱给鱼精蛋白中和 5 拔针时要同时按压住进皮和进血管两个针眼 瘤体张力较高者 增加按压止血力度 延长按压时间 凝血功能差的病人 要适当延长按压时间 如果瘤体已形成 压力较高的病人 建议使用压脉带止血 四 护理原则 自体动静脉内瘘因其方便 安全 使用寿命长 并发症少等特点 成为维持性血液透析病人血管通路的首选血管通路 但在长期反复穿刺使用中 血管内膜的损伤造成管壁粗糙不光滑 加之透析时超滤过多引起低血压等原因 容易导致内瘘血栓形成 手术后4周内形成的血栓为早期血栓形成 手术4周后形成的血栓为晚期血栓形成 八 血栓形成 1 早期血栓形成 1 自身血管条件差 如高龄 高血压 糖尿病 长期药物治疗等病人 血管硬化 血管纤细及外周血管病变 2 手术技术不熟练 操作中引起血管痉挛 不慎损伤血管内膜 吻合口过小或血管成角 扭转导致狭窄 3 手术后敷料包扎过紧 局部血肿压迫内瘘导致血流不畅 4 病人处于高凝状态 低血压 腹泻 高热等导致血容量不足 一 原因 2 晚期血栓形成 1 长期反复穿刺 致使血管内膜损伤 内膜粗糙不光滑 2 透析结束后 内瘘压迫止血不当 压力过大 时间过长 3 透析过程中超滤过大 血流动力学变化大 短时间内血容量减少引起低血压 心排出量减少 内瘘低血流量及血流缓慢致血栓形成 4 内瘘吻合扣的静脉端由于动脉血流的湍流冲击使内膜增生 增厚 易造成血小板 纤维素在血管内沉积 长期形成血栓 一 原因 1 内瘘吻合口静脉侧搏动 震颤 杂音减弱或消失 2 沿内瘘静脉侧走向可触及条索状物 静脉不可压缩 3 透析时血流量不足 动脉压可出现低线报警 4 血栓形成对血管壁的刺激 导致吻合口有明显疼痛感 二 临床表现 1 视诊有无红肿 硬结 2 触诊震颤减弱或消失 血管条索状 有硬结 3 听诊杂音减弱或消失 4 早期瘘口处疼痛 超声显示局部血流减弱或无血流通过 有血栓形成 三 评估 1 建议最好在手术8 12周后开始穿刺使用AVF特殊情况也应大于1个月 内瘘成熟后开始穿刺 适当延长内瘘的首次穿刺时间 可减少内瘘功能不良的发生 2 穿刺时注意严格无菌原则 3 穿刺顺序与方法从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺 避免吻合口附近穿刺 穿刺针与皮肤成20 30 可采用动脉在向近心方向穿刺 尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时 四 护理原则 4 穿刺针选择内瘘使用最初阶段 建议使用小号 17 18G 穿刺针 较低的血流量 180 200ml min 5 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫 按压力度要适宜 四 护理原则 6 穿刺方法新内瘘血管管壁薄而脆 开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺 因此 最初几次穿刺时最好由有经验的护理人员操作 仔细摸清血管的厚薄 弹性 深浅及血管的走向后再行穿刺 采取的方法是先穿刺肘静脉 然后用左手的拇指或示指在内瘘近心端轻轻横按压 使内瘘充盈 在距吻合口3 5cm左右穿刺内瘘 从而保证一针见血 如果动脉穿刺失败 在未形成凝血块时 尽早停止 如穿刺局部稍稍隆起 立即终止穿刺 压迫止血 用小冰袋行冷敷 使血肿不再肿大 止血后 更换穿刺点 再穿刺时 在动脉穿刺点以下 即远心端 避开血肿 再做穿刺 穿刺过程中应严格执行无菌技术操作 新瘘的初期穿刺要采用绳梯式或扣眼式穿刺法 不可区域式穿刺 以免形成动脉瘤 四 护理原则 7 正确止血方法主要采用压迫止血法 动脉化的血管内压力高 透析结束拔针后用纱球或纱布垫压迫血管进针处 如果只按压皮肤穿刺点易导致皮下出血 压迫时间和压迫力度适当 压迫过紧 时间过长 会造成凝血使瘘管闭塞 压迫太轻 时间太短 会引起出血 缩短瘘管使用时间 以不渗血及能扪及到震颤和听到血管杂音为宜 新瘘一般按压15分钟左右 根据病人的具体情况调整按压时间 凝血功能不好的适当延长按压时间 拔针后如果处理不当可导致皮下淤血 血肿发生 影响下次透析内瘘的使用 8 内瘘初期使用与血流量的关系内瘘早期的使用血流量不宜过大 不超过200ml min 因为内瘘早期静脉管壁薄 充盈差 血流量过大容易引起血管痉挛及损伤 四 护理原则