特种设备事故调查与处理

特种设备事故调查与处理,2015年4月,第一部分：事故调查工作要求,第一概述,一起特大起重机事故！ 2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨钢水的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时，突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，钢水涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤，其中2人重伤。,失去亲人 悲痛欲绝！,受难者在炽热的钢水中瞬间死去，应该是没有痛苦的，而把悲痛留给了亲人！,被烧伤的伤者 生不如死！,2009年1月14日，国务院第46次常务会议通过了“国务院关于修改特种设备安全监察条例的决定”，并以第549号国务院令发布，于2009年5月1日施行。 增加高耗能特种设备节能监管的要求 增加特种设备事故调查处理制度要求,条例恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。,特种设备事故报告和调查处理规定总局第115号令（以下简称“规定”）经2009年5月26日国家质量监督检验检疫总局局务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。 规定是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是条例关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。 对特种设备事故定义和范围进行了界定 对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定,总局第135号公告批准发布了特种设备事故调查处理导则TSG Z0006-2009安全技术规范 （以下科称“导则”）。 导则进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。 导则既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。,需要说明有二： 一是493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。 二是关于事故调查处理的三部文件中， 条例侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求； 规定侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。 导则侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。,适用范围： 规定第二条： 特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中发生的特种设备事故，其报告、调查和处理工作适用本规定。 管理机关： 规定第三条： 国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）主管全国特种设备事故报告、调查和处理工作，县以上地方质量技术监督部门负责本行政区域内的特种设备事故报告、调查和处理工作。,特种设备事故报告： 规定第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 第十条 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。 规定第十一条 接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。,规定第十二条 报告事故应当包括以下内容： （一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类； （二）事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因； （三）已经采取的措施； （四）报告人姓名、联系电话； （五）其他有必要报告的情况。 规定第十三条 质量技术监督部门逐级报告事故情况，应当采用传真或者电子邮件的方式进行快报，并在发送传真或者电子邮件后予以电话确认。 特殊情况下可以直接采用电话方式报告事故情况，但应当在24小时内补报文字材料。,规定第十四条 报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。 续报内容应当包括：事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处置措施和其他有必要报告的情况等。 自事故发生之日起30日内，事故伤亡人数发生变化的，有关单位应当在发生变化的当日及时补报或者续报。第十五条 事故发生单位的负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 质量技术监督部门接到事故报告后，应当按照特种设备事故应急预案的分工，在当地人民政府的领导下积极组织开展事故应急救援工作。,规定 第十六条 对本规定第八条、第九条规定的情形，各级质量技术监督部门应当作为特种设备相关事故信息予以收集，并参照本规定逐级上报直至国家质检总局。 规定 第十七条 各级质量技术监督部门应当建立特种设备应急值班制度，向社会公布值班电话，受理事故报告和事故举报。,（3）推动落实安全责任的重要手段 特种设备事故调查工作是行政行为，具有强制性（法律、法规规定）、系统性（涉及组织、程序、方法、处理）和科学性（程序性、公正性、科学性）等特征。通过事故调查处理和责任追究，进行警示教育，促进有关方面落实责任。 （4）安全教育的重要平台 事故是宣传教育最好的教材，通过事故案例教育，增强人们守法和自我防护意识，强化特种设备安全法律、行政法规、规章和安全技术规范的执行力度 （5）提高队伍的重要载体 做好事故调查处理工作，是特安部门的基本能力要求，是安全监督人员的基本素质要求。一次完整全面的事故调查，所涉及的知识和经验会使调查人员难忘而牢固铭记，此外，事故造成的伤害，会使参加事故调查人员受到心灵震撼和心灵洗涤，唤醒和增强事故调查人员的责任意识。事故调查可促进、保证安全的作用。,第一部分：事故调查工作要求,第二 特种设备事故的界定,特种设备事故界定方法,条例明确了特种设备事故等级；规定对特种设备事故作出了定义；导则对特种设备事故定义作了进一步的解释；,事故定义、分级和界定： 规定第六条 本规定所称特种设备事故，是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。 第七条 按照特种设备安全监察条例的规定，特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。 规定第八条 下列情形不属于特种设备事故： （一）因自然灾害、战争等不可抗力引发的；（包括洪涝、台风、风暴潮、雹灾、海啸、地震、火山、滑坡、泥石流等） （二）通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的； （三）特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。,规定第九条 因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的，不作为特种设备事故。 非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。,（一）按照事故起因特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故。设备的不安全状态主要是指:特种设备本体、安全保护装置失效和损坏，发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控，或者长时间中断运行等故障为主要特征所造成的事故；人的不安全行为主要是指：因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误。（导则第五条）,（二）按照事故发生环节在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动发生的特种设备事故。下列几种情形不作为特种设备事故，列入相关事故(导则第八条)：第一，在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故；第二，因交通事故引发的与特种设备相关的事故，包括：起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故；移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；,第三，火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如：气瓶减压阀、胶管泄漏引起的次生事故；第四，非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发生事故，如常压锅炉带压使用等；第五，因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故；第六，因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。以上相关事故，需要作为事故信息上报。,（三）按照事故特征和造成的后果所谓事故后果，是指特种设备事故造成的人员伤亡、财产损失、设备严重损坏或中断运行、人员滞留、人员转移。条例从人员伤亡程度、设备损坏程度、经济损失程度、影响社会程度四个方面，规定了事故的下限，只要符合以下8个情形之一的，都属于特种设备事故。,1、造成人员死亡或重伤的；2、直接经济损失1万元以上；3、承压类特种设备发生爆炸的;4、压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成500人以上转移的；5、电梯轿箱滞留人员2小时以上的；6、客运索道高空滞留人员3.5小时以上的;7、大型游乐设施高空滞留人员1小时以上的；8、起重机械倾覆，或者主要受力结构件折断，或者起升机构坠落的。,（四）事故界定方法,按照条例、规定、导则的事故致因、发生环节、事故特征及后果的规定的范围进行界定,按照规定、导则不属于和不作为特种设备事故的规定，进行排除。,由于特种设备种类众多，应用领域广、涉及因素多，单凭范围法和排除法也难以囊括，对一些特殊情况，需要以文件形式和用案例解释的方法，进行界定。,第一部分：事故调查工作要求,第三 特种设备事故调查工作主体,一、事故调查处理权限,（1）特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 重大事故由国务院特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 （2）特种设备安全监督管理部门应当在有关地方政府的领导下，组织开展特种设备调查处理工作。有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者特种设备安全监督管理部门的事故调查处理工作，关提供必要的便利条件。（3）自事故发生之日起30日内，因伤亡人数变化导致事故等级发生变化的，依照规定应当由上级质量技术监督部门组织调查的，上级质量技术监督部门可以会同本级有关部门组织事故调查组进行调查，也可以派员指导下级部门继续进行事故调查。,（4）规定第9条：非承压锅炉、非压力容器等，因其使用参数达到条例规定范围而发生事故，按照国务院或者地方人民政府的指定开展事故调查处理工作。（5）对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序；在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门，并报同级政府批准后，由质量技术监督部门单独进行调查。 。,（6）导则第14条：发生锅炉、压力容器、压力管道爆炸、起重机械整体倾覆等较大事故，引起死亡3人以下或者重伤10人以下的，负责组织调查的省级质量技术监督部门商同级安全生产监管、监察、公安、工会等部门和单位，并且报省级人民政府批准后，可以委托市级质检部门会同同级有关部门和单位组成事故调查组进行调查，事故调查报告报市级人民政府批复 （7）导则第16条：对于有重大社会影响、调查处理情形复杂、跨区域发生或者需要国家质检总局、省级质量技术监督部门协调指导的事故，国家质检总局或者省级质量技术监督部门应当派员指导下一级质量技术监督部门开展事故调查处理工作。,二、事故调查的任务、原则和要求,规定、导则对事故调查工作的任务、原则、要求等作出了规定。概括起来，有以下内涵：,（一） 特种设备事故调查任务,（二）事故调查工作原则第一，实事求是的原则，查明事故原因要实事求是，认定事故责任要实事求是，提出处理意见要实事求是，总结事故教训、落实事故整改措施也要实事求是。第二，尊重科学的原则，要有严谨的科学态度，用科学的方法，把对事故原因的查明、事故责任的分析、认定建立在科学的基础上，才能得出正确结论。第三，客观公正的原则，程序要合法，组织要严密，纪律要严明。第四，四不放过的原则，即事故原因没有查清楚不放过、事故责任者没有受到处理不放过、群众没有受到教育不放过、防范措施没有落实不放过。,（三）事故调查工作要求第一，特种设备事故调查处理工作是一种依法进行的行政行为。第二，特种设备事故调查是一种调查研究。第三，特种设备事故调查是一个查找证据的过程。 事故调查工作任务之一，就是查明事故事实。因此，需要采取询问、查阅资料、现场调查和技术鉴定等方法取得证据，通过言证（言语证明）、物证（实物证明）、书证（文书证明）和科技证明（技术鉴定）证明事故的事实。第四，特种设备事故调查是一个分析、判断、认定的过程。,第五，特种设备事故调查是一个涉及方方面面的工作,因此，需要做好各个方面的协调工作，做到原则的坚定性和策略的灵活性。第六，事故调查工作具有难以重复性，由于事故调查完成后，事故现场和事故设备残骸将会被处理，一般很难再组织二次调查。,第一部分：事故调查工作要求,第四讲 特种设备事故调查的组织与协调,一、事故调查组织（一）事故调查组组成基本要求事故调查组组成部门的构成，从组织上确立了事故调查工作的公正机制。通过邀请有关专家参与事故调查，从组织上确立了事故调查的科学机制。事故调查是在政府领导下进行，调查组成立情况要向政府报告，事故调查结果要报政府批复，体现政府统一领导，总体负责的要求。,（二）事故调查组织的组成部门规定第20条、第22条，导则第9条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则，根据事故的具体情况，事故调查组一般由下列部门组成：质监部门、安监部门、监察机关、公安机关、工会， 邀请人民检察院派人参加；根据情况还可邀请事故发生地人民政府参加，调查组组长由负责组织事故调查处理的质检部门的负责人担任。必要时可以聘请有关专家参与调查。安监部门是政府安全生产综合管理部门的代表，当其代表安委会参加时，则是该级政府事故调查的代表。公安机关作为刑事案件侦查部门，主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查，同时也起到现场保护、控制当事人、查封、协助取证、死亡人员证明等作用。,监察机关负责对国家机关工作人员的失职、渎职、贪污腐败等犯罪行为党纪政纪的监察，依法查办重大责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是监察机关的法定职责。同时，起到对事故调查程序监督作用。工会组织代表职工的利益，维护职工合法权益是工会的基本职责。在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人。工会作为工人权益的代表，在事故发生后，需要参与事故调查，掌握情况，发挥工人权益维护者的作用。同时监督事故调查过程，特别是处理建议。人民检察院是国家的公诉机关，负责对一般刑事案件向人民法院提起公诉，依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是检察机关的法定职责。检察机关及时介入事故的调查，为职务犯罪的侦查作好相应准备。以上组成，各有专长，各有侧重，构成了统一领导，协调一致，相互制约、监督的事故调查公正机制。,（三）事故调查组内部组织规定第22条和导则第11、13条规定了调查组内部组织、小组职责和成员要求。调查组的内部组成，需要把握以下要点：第一，事故调查组内部组成，应按规定导则的要求，考虑地区实际工作的需要，在与地方政府和各成员单位协商的基础上，予以落实。调查组成立要及时报告本级人民政府，以利于调查和批复工作的协调。第二，在确定调查组组长、副组长和各小组组长时应充分考虑参加部门的职能，参加人员的职务、专长、经验及可合作性等情况。第三, 事故调查组成员应当与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关系。,（四）事故调查组职责按照特种设备安全法第七十二条第五款的要求，事故调查组应当依法、独立、公正开展调查，提出事故调查报告。事故调查组应当发行下列职责： 1)查清事故发生前的特种设备状况； 2)查明事故经过，人员伤亡、设备损坏、经济损失情况以及其他后果； 3)分析事故原因； 4认定事故性质和事故责任； 5)提出对事故责任单位和责任人员（以下统称责任者）的处理建议； 6)提出事故预防措施和整改建议； 7)提交事故调查报告。 调查组在提交事故调查报告后，应当及时整理有关事故调查的资料，并且向事故调查组织部门移交。,（五）事故调查组成的特点1、规定第22条，导则第11条。调查组的组成有以下特点：在组织领导上组长负责制；在内部分工上分工负责制；在调查分析上专家参与制；在调查定论上不是民主表决制，也不是行政首长负责制，而是协商处理制。 2、调查组成员及参加事故调查人员的要求：1）事故调查组成员应当具有特种设备事故调查所需要的知识和专长，与事故发生单位及相关人员不存在任何利害关系。,2）必要时，事故调查组可以聘请有关专家参与事故调查；所聘请的专家应当具备5年以上特种设备安全监督管理、生产、检验检测或者科研教学工作经验。设区的市级以上质量技术监督部门可以根据事故调查的需要，组建特种设备事故调查专家库。 3、根据事故的具体情况，事故调查组可以内设管理组、技术组、综合组，分别承担管理原因调查、技术原因调查、综合协调等工作。 1） 管理组，主要负责管理方面的原因调查、取证，查明导致事故发生的管理方面的原因、应急处置情况、事故造成的人员伤亡情况和经济损失，认定事故管理原因和相关责任，提出管理方面的事故预防措施和整改建议，提出管理方面的事故分析意见或者报告，汇总整理事故调查工作资料，完成事故调查报告初稿，整理移交事故调查处理资料；,2)技术组，主要负责技术方面的原因的调查、取证，提出必要的鉴定需求，在技术分析的基础上查明事故发生过程，认定事故技术原因和相关责任，提出技术方面的事故预防措施和整改建议，提出技术方面的事故分析意见或者报告； 3)综合组，主要负责事故调查的协调工作，按照规定发布事故信息，配合技术组、管理组开展事故调查，安排事故调查的保障工作，组织协调有关善后处理工作。 4、调查组长职责与各小组组长条件与职责（见导则第十三条 ）,（六）事故调查工作纪律规定第24条、 导则第12条。事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，遵守相关秘密规定。 在事故调查期间，未经负责组织事故调查的质量技术监督部门和本级人民政府批准，参与事故调查、技术鉴定、损失评估等有关人员不得擅自泄露有关事故信息。 事故调查过程中，发现调查组成员与所调查的事故有直接利害关系的，调查组应当予以调整。,二、事故调查工作的领导与调度,关于事故调查工作的领导、协调和调度工作，在有关规范和文件中没有规定，根据以往的做法，事故调查工作的指挥和调度一般采取会议方式，通过会议统一思想，明确任务，检查和协调工作，研究解决重要问题，做出重要决定。,（三）事故调查应对媒体策略1、基本原则事故调查过程中信息保密是基本原则信息公开必须依法进行事故调查信息公开必须严格批准程序严格遵守事故调查保密纪律2、把握要点事故信息公布要根据造成的社会影响程度事故信息公布要按程序审批主动与新闻主管部门建立联络机制,3、 信息公开形式：调查报告不宜公开，事故调查情况可以公开，需要把握时机。4、注意事项对发生在公众聚集场所的恶性事故，涉及幼儿园、大、中、小学生、外籍人员伤亡的恶性事故，有可能影响社会安定的恶性事故，需要在事故调查组成立初期，就制订信息发布预案。参加事故调查的专家，需要提前打预防针，他们缺乏保密教育。,事故调查的组织、领导、协调工作至关重要 务必做到：原则的坚定性和策略的灵活性,第一部分：事故调查工作要求,第五 事故调查程序和现场调查,一、特种设备事故调查工作程序,（一）事故调查工作要依法进行1、专项法和普通法并用时，专业优先。2、下位法与上位法抵触时，应适用上位法。生产安全事故报告和调查处理条例（493号令）调整的是生产安全事故调查处理范畴，主要针对企业生产安全事故，是生产安全事故调查的通用原则。特种设备安全监察条例（549号令）是特种设备事故调查的特殊要求.使用原则是：专项法和普通法并用时专项法优先；特殊法和一般法并用时，特殊法优先。,（二）事故调查程序要合法,我国的法律、法规有实体法和程序法之分，条例既有实体要求，又有程序要求。如对事故的等级就是实体规定，对事故报告、调查、批复就是程序规定。规定和导则主要是程序规定。因此，需要我们在开展事故调查中，既重实体，又重程序。,事故调查组组成要合法,事故调查取证要合法,事故鉴定要合法,事故调查报告形成要合法,事故调查报告批复要合法,对事故有关责任人员处理要合法,事故调查结果,程序公正才能保证实体正义,（三 ）关于事故调查程序的主要规定事故调查分级组织规定：条例第6164条，规定第20条。事故调查组成员的规定：规定第22条，导则第12条。调查组职责的规定：规定第23、24条，导则第1011条。事故调查工作纪律的规定：规定第24条，导则第12条。事故调查报告和调查时限的规定：规定第31条，导则第42条。事故调查中发现涉嫌犯罪，案件移送的规定：规定第33条，导则38条。事故批复、结案和调查处理情况公布的规定：规定第34条、第3638条，导则第43条、第4546条。,（四）事故调查一般工作程序,（五）简易程序,对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序；在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门，并报同级政府批准后，由质量技术监督部门单独进行调查。调查组可以不分设管理组、技术组、综合组。简易程序的实施了，有利于及时查明事故原因，提高事故处理的时效，降低行政成本。,（五）跨级跨地区调查程序,因伤亡人数、财产损失等发生变化导致事故等级发生变化的，应当由上级质量技术监督部门组织调查的，上级质量技术监督部门应当派员参与指导本级部门继续进行事故调查。 心要时，国家质检总局可以会同本级有关部门组织事故调查组直接对较大事故和一般事故进行调查。一般情况下不应变更事故调查组织，有的事故等级虽然不高，但可能情况复杂，影响较大，需要上级组织调查。规定上级特种设备安全监察管理部门可以调查由下级政府或特种设备安全监督管理部门调查的事故，是非常必要的。 对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门。事故发生单位所在地质量技术监督部门应当做好事故调查处理的相关配合工作。,特种设备事故调查处理不单是为了追究责任！ 程序不合法，也是违法行为！甚至影响质监部门的形象，给党和政府摸黑。,二、现场调查,开始现场调查时，要做好准备工作。现场调查工作包括现情况了解、现场询问、现场勘查、查阅资料和现场检验与技术鉴定等。 1、现场调查的准备工作 调查组有权要求事故发生单位及相关单位提供以下相关资料（导则第二十一条，共14项）： (1)营业执照或者相关的法定资格文件；(2)特种设备生产（设计、制造、安装、改造、维修、充装）等许可证、使用登记证和相关资格证书；(3)特种设备安全管理制度和操作规程；(4)负责人和特种设备管理人员的教育培训及其资格的有关证书； (5)特种设备安全检测检验报告；(6)特种设备安全管理人员和操作人员的资格证件；(7)工程、经营项目承发包合同以及安全生产管理协议书；(8)厂房、场所、设备租赁合同以及安全生产管理协议书；(9)施工组织设计或者方案；(10)伤亡者身份证明材料（含身份证）；(11)伤亡者医院诊断或死亡证明书；(12)伤亡者劳动合同或者单位用工证明；(13)伤亡者和相关人员安全培训教育材料；(14)其他相关资料。,2、现场了解 现场了解主要内容： (1)了解现场基本情况，包括发生事故的单位、时间、地点，事故发生的经过情况，事故的应急处置情况，事故伤亡人员及相关人员情况； (2)在有关部门配合下，巡视现场，密切注意事故现场的情况，与有关方面进行沟通和协调，做好调查人员安全防护； (3)直接询问当事人和报案人，掌握重要现场知情人员，并且做好登记； (4)听取有关人员的介绍，检查现场保护情况，做出标识，绘制现场简图，记录现场了解的有关情况与现场影音资料。,3、现场询问导则第23条。 所谓询问就是向有关当事人调查了解事故相关情况，以及取得相关笔录的简称。它是事故调查工作的主要方法之一。 1、研究、确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。 2、询问的主体，应是事故调查组成员，其他任何机关、单位和个人都无权行使。,4、与事故相关的生产工艺调查。5、要注意与事故相关的第二现场的调查，如在气瓶爆炸事故中，事故原因往往与充装有直接联系。6、现场调查时应进行必要的测量和尽量收集相关证据，最后成为分析判断事故原因的重要证据。证据收集：绘制事故现场简图 ；将事故现场搜集的破损部件、碎片、残留物等物件贴上标识，注明位置；为了防止证据遗失，需要根据情况，对有关证据进行封存保全；对事故现场进行录像或拍照留证。,4、事故设备的勘察 （1）检查事故设备损坏形态，为爆炸、爆燃、断裂、变形、泄漏等哪一种形态。 （2）检查事故特种设备损坏情况。 （3）检查事故特种设备破口情况。 （4）检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态 （5）现场伤亡人员以及受伤住院治疗人员病情变化情况的调查，调查死亡、重伤、轻伤人数，死伤状况，伤亡人员基本情况，个人防护措施状况，事故发生前受害人、肇事者的身体状况等； （6）搜集事故应急救援现场相关部门对事故现场的检测或者测定资料。,5、查阅资料导则第25条。所谓查阅资料就是对与事故有关联的文字、图纸等资料进行查阅，从中找出与事故有关联的因素。 查阅资料的主要内容：1、设计、制造、安装、维修、改造文件；2、操作规程、操作记录；3、有关规章制度；4、有关检修记录、单据、票据、检验报告和有关隐患整改文件查； 5、有关证件和培训记录；6、有关文件、记录。,三、技术鉴定,规定第26条， 导则第27条、第28条、第30条。所谓特种设备事故技术鉴定，是对于一些情况比较复杂的特种设备事故，仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的，需要进一步通过物理检验、化学分析、模拟试验和直观分析等技术手段，才能找出确切原因的。 （一）技术鉴定的一般要求：1、前提条件。通过现场调查还不能确定事故性质时，需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可进行技术鉴定。2、委托程序。调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位，由组织事故调查处理的质检部门进行书面委托。,3、鉴定范围和项目。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目，按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模拟试验，但不应任意扩大范围和项目。 4、取样要求。应在专业人员的指导下标出其部位，并对这些部位进行保护处理。取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存。,（二）技术鉴定注意事项 1、技术鉴定是调查中的有选择的专项事项。不能以技术鉴定取代事故技术调查，也不能以某一单项技术鉴定取代全面技术调查，更不能以技术鉴定报告取代事故调查报告。 2、取样要有专业人员指导下。 3、试样均应做好标识，妥善包装，并贴上封条。 4、鉴定单位的确定，要根据事故等级大小和社会影响大小确定鉴定机构，鉴定机构要具有公正、权威性，与事故有关联的单位不得承担该事故的技术鉴定工作。,四、损失评估,规定第27条，导则第29条。把握要点，1、确实需要时方可评估；2、评估需要事故调查组研究确定，并由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托；3、评估范围仅限于直接经济损失；4、评估单位应有相应资质；5、评估单位对出具的报告结论负责。,五、事故调查记录要求,导则第26条（一）物证和资料的范围1、物证范围主要包括：调查笔录等（言证）；有关生产使用、检验检测、采购和管理方面的原始资料、记录等（书证）； 涉嫌与事故相关的残骸、安全装置、附属设备、部件、痕迹物件等（物证）。2、 资料范围主要包括： 事故调查组工作材料，包括工作方案、会议记录、现场检测资料、事故鉴定报告、损失评估报告以及现场影像资料等。,（二）物证和资料的管理为了提高事故调查的工作效率，防止有关物证和资料的遗失或泄露，需要注意对其管理，1、确定专人负责管理工作；2、建立重要物证和资料目录； 3、做好现场物证保管；4、事故调查工作基本完成时，应将有关物证、资料收集、整理、归档。,以事实为依据，关键是找出 导致事故发生的证据,第一部分：事故调查工作要求,第六 事故原因分析与责任认定,一、事故原因分析,规定第29条, 导则第31条,第32条。（一）事故原因种类根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。,导则附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。1、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。2、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。,3、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。4、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。,（二）事故原因的分析方法1、导致事故发生的途径一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：,物人的因素,设备损坏,环境破坏,2、事故原因分析方法目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。,（三）分析原则在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。通常先从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。,二、事故责任认定,规定第30条，导则第33条、第34条。责任事故，是指可以预见、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。非责任事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是，战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。,（一）事故责任分类所谓事故责任，是指与事故的发生有直接或者间接的联系，对事故的后果起着影响的行为和因素。1、事故责任者，系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织，即责任单位或者责任人员。2、在责任事故中，根据责任者的行为与事故发生后果的联系和对事故后果所起作用的程度，事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。,主要责任,责任者的行为与事故后果起主要作用的人员或单位。,次要责任,责任者的行为与事故后果起次要作用的人员或单位。,共同点是责任者的行为与事故后果都有联系。 不同点在于对事故后果的作用程度。,区别在于,三、责任追究,规定第36条， 质量技术监督部门及有关部门应当按照批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故责任单位和责任人员实施行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。 导则第35条。根据事故发生原因和后果，以及者应当承担的主要责任、次要责任，调查组按照条例和规定等要求，提出以下事故责任追究建议： (一)行政处分，责任者被认定违反法律规范应当承担法律后果，应当给予行政处分的； (二)行政处罚，责任者被认定违反法律规范应当承担法律后果，应当给予行政处罚的； (三)刑事责任，责任者被认定为涉嫌犯罪，应当移交司法部门依法追究刑事责任的； (四)其他应当给予的处理。,第一部分：事故调查工作要求,第七讲 事故调查报告、批复与结案,一、事故调查报告,（一）事故调查报告属性1、事故调查报告是承担事故调查工作的事故调查组，向组织事故调查的质检部门报告事故调查结果和处理建议的特定的专用文书，仅适用于该起事故调查工作，事故调查报告本身并不具有强制力，也不对当事人发生法律效力。调查报告反映的是事故调查组和参加成员的对事故原因、事故性质、责任认定、责任者的处理和事故防范整改措施等问题的意见和建议，这些意见和建议是否正确、适当，应由负责组织事故处理部门和负责批复事故调查报告的人民政府加以确认。 事故调查报告在被采用上报，或者批复后，即具备行政文书属性。对于经采用、批复同意的调查报告因得到了的确认，相关内容通过批复的形式赋予相应的行政执行效力。,2、事故调查处理情况的公开国务院信息公开条例第6条，国务院信息公开条例第14条、第23条，规定第38条，导则第41条、第45条。关于事故调查处理情况向社会公开问题，在实际操作中可能遇到两个问题，一是事故调查报告能不能向社会的公开；二是事故调查报告能不能全部向当事人的公开。第一，是事故调查情况（结果）必须公开，但事故调查报告不宜公开。第二，事故调查报告送达事故责任者，不等于直接向社会公开。向事故责任者见面时，涉及国家机密、个人隐私、商业秘密等需要保密的，可以不送达。第三，事故调查结果情况公开要依法进行。,（二）事故调查报告形成程序和要求1、事故调查报告的形成程序导则第40条:在原因分清、责任认定的基础上，由管理组汇总整理事故调查资料，形成事故调查报告初稿后，召开调查组全体会议，对事故调查报告初稿进行讨论、修改，形成事故调查报告。 实施简易程序时，调查组也应当在原因分清、责任认定的基础上，召开全体会议，对事故调查报告初稿进行讨论，形成事故调查报告。2、事故调查报告内容要求见规定第31条，导则第39条、第41条及附录B 3、事故调查期限 ：规定第32条,设备事故调查应当自事故发生之日起60日内结束。特殊情况下，经负责组织调查的质量技术监督部门批准，事故调查期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。 技术鉴定时间不计入调查期限。 因事故抢险救灾无法进行事故现场勘察的，事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算。,二、事故调查报告的报批办法,1、事故调查报告的报送条例第68条，规定第34条， 导则第43条、第44条。2、事故调查报告的批复条例第68条。,3、事故调查报告批复后的处理条例第68条， 规定第35条、第36条， 导则第45条。由于质检部门在事故处理上没有对有关责任人员（除本系统内）的处分权力（包括行政、党纪等），因此事故的处理需要通过一级政府、部门或有关单位、组织实施。事故处理通常采取由组织事故调查的质检部门向有关政府、部门或单位发出通知的形式，把负责组织事故调查的质检部门的本级政府批复精神批转下去，责成有处置权的一级政府、部门或单位，依据批复进行处理。,三、事故结案,规定第40条，导则第46条。事故结案的三个条件,事故调查报告 业经批复,事故调查报告批复业已通报有关部门,撰写事故结案报告，并逐级上报,事故不是结束 而是工作开始,