艾滋病抗病毒治疗PPT课件演示.ppt

艾滋病的抗病毒治疗 1 抗病毒治疗前的准备 目录 一 常用抗病毒药物简介 三 国家标准一线抗病毒治疗方案 四 艾滋病合并其他感染治疗 抗病毒治疗时机 二 五 2 通过相关实验室检测来明确患者目前临床状态及所处疾病分期 为抗病毒治疗提供客观的实验室支持信息 明确患者是否已了解自身疾病状态 是否接受抗病毒治疗 是否能够保证终身服药的良好依从性 应在当地指定医院内进行 由有抗病毒治疗经验的临床医生负责患者的评估 以明确患者的临床状态 治疗前评估是获得良好疗效的基础 抗病毒治疗前准备 患者一般情况评估 基线实验室检测评估 心理状态评估 3 患者一般情况评估 4 推荐的基线相关检测 5 合并感染及并发症相关检测 6 其他特定情况下的检测 7 向患者提供全面正确的信息 帮助其减轻患病及服药可能带来的心理负担 对于暂时拒绝抗病毒治疗的患者 应提供持续的随访咨询 强调保证良好的服药依从性是治疗成功的关键 心理状态评估 8 抗病毒治疗前的准备 目录 一 常用抗病毒药物简介 三 国家标准一线抗病毒治疗方案 四 抗病毒药物与其它药物的相互作用 抗病毒治疗时机 二 五 9 CD4计数 HIV感染后的时间 年 临床结果无 艾滋病或非艾滋病并发症 500 350 200 CIPRAHT001 STARTtrial 何时开始抗病毒治疗 10 各国指南推荐的治疗时机 1 Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata A II 2 Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion B III 3 ButtreatallHIV pregnantwomen HBVco infection HCVco infection HIVAN HIVrelatedneurocognitivedisorders ITP non AIDScancersandserodiscordantcouples 4 IndividualswithCD4 350asapriority 5 ButtreatallHIV pregnantwomen TBco infectionwithactivediseaseandHBVco infectionwithsevereliverdisease andserodiscordantcouples 11 免费ART手册 1 2 3版 国家免费抗病毒治疗的指导 12 新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册 第3版 的比较 13 启动抗病毒治疗的标准 14 早期治疗的益处 15 Dateofdownload 8 25 2012 Copyright TheAmericanCollegeofPhysicians Allrightsreserved From LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow IncomeCountries ACohortAnalysisFromUganda AnnInternMed 2011 155 4 209 216 doi 10 1059 0003 4819 155 4 201108160 00358 乌干达 N 22 315 平均寿命30年CD4150 40years 接受早期抗病毒治疗的患者 平均寿命可接近正常人 特别是在CD4 150cells时即开始接受抗病毒治疗的患者 乌干达的研究 16 抗病毒治疗前的准备 目录 一 常用抗病毒药物简介 三 国家标准一线抗病毒治疗方案 四 抗病毒药物与其它药物的相互作用 抗病毒治疗时机 二 五 17 常用抗病毒药物分类及作用机制 18 核苷类反转录酶抑制剂 NRTIs 单药 替诺福韦 TDF 齐多夫定 AZT 阿巴卡韦 ABC 拉米夫定 3TC 司他夫定 d4T 恩曲他滨 FTC 合剂 双汰芝 AZT 3TC 三协维 AZT 3TC ABC Epzicom ABC 3TC Atripla TDF EFV FTC Complera TDF RPV FTC Stribild TDF EVG cobi FTC Truvada TDF FTC 注 黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定 d4T 已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用 我国指南推荐逐步替换该药物的应用 去羟肌苷 DDI 在我国指南中也将逐渐淘汰其使用 单 合 19 我国主要推荐使用的NRTIs 20 非核苷类反转录酶抑制剂 单药 依非韦伦 EFV 奈韦拉平 NVP 依曲韦林 ETR 利匹韦林 RPV 合剂 Complera RPVwithTDF FTC 注 黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物 单 合 NNRTIs 21 我国主要推荐使用的NNRTIs 22 蛋白酶抑制剂 PIs 单药 利托那韦 RTV 阿扎那韦 ATV 达芦那韦 DRV 奈非那韦 NFV 沙奎那韦 SQV Fosamprenavir FPV Tipranavir TPV 合剂 洛匹那韦 利托那韦 LPV r 克力芝 注 黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物 单 合 PIs 23 我国主要推荐使用的PIs 24 单药 Dolutegravir DTG Elvitegravir EVG 拉替拉韦 RAL 合剂 Stribild EVG cobi TDF FTC 整合酶抑制剂 IntegraseInhibitors 25 融合抑制剂 注射用恩福韦肽 T20 CCR5受体拮抗剂 马拉韦罗 MVC 融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂 26 推荐方案 TDF 或AZT 3TC EFV 或NVP 首选方案 TDF 3TC EFV备选药物 AZT NVP使用方法 替诺福韦 300mg 每天一次 齐多夫定 300mg 每天两次 3TC 300mg 每天一次 依非韦伦 600mg 每晚一次 奈韦拉平 初治2周为诱导期 200mg 每天一次 之后200mg 每天两次 2012年 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 推荐的一线方案 27 一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响 耐药 活性药物 3TC FTC ZDV d4T ABC ddl TDF ABC ddl TDF ZDV d4T 3TC FTC Cozzi LepriA etal AntiviralTherapy2005 10 791 802JohnsonV etal TopicsinHIVMedicine2007 15 119 125 AZT d4T 3TC ABC 3TC TDF 3TC 耐药 耐药 活性药物 活性药物 M184V TAMS M184V L74V M184V K65R 突变 突变 突变 28 28 TDF对二线方案的保护 29 一线方案应用注意事项 1 1 30 对以下人群应避免使用 基线CD4 T淋巴细胞 400 mm3的男性和基线CD4 T淋巴细胞计数 250 mm3的女性 用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者 过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者 开始新的抗病毒治疗 由于依非韦伦有致畸的危险 在妊娠的13周以内应慎用 但在妊娠中晚期 13周以后 可以应用 在治疗最初的2周内 奈韦拉平的诱导剂量为200mg 每日1次 随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高 可将剂量调至200mg 每日2次 一线方案应用注意事项 2 2 奈韦拉平 31 艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗结核病 乙型 丙型肝炎 32 一 一 艾滋病合并结核的抗病毒治疗 二 三 四 艾滋病合并结核病的特点 艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案 结核病相关性免疫重建炎性综合征 目录 33 结核病的防控形势不容乐观 前言 结核病疫情 结核病疫情 艾滋病疫情的蔓延 DOTS直接督导短程化疗 但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战 疫情 疫情 尽管DOTS使结核疫情一度得到控制 直接督导短程化疗 directlyobservedtherapyshortcourse DOTS 34 虽然 HAART使艾滋病机会感染明显减少但是 我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在 机会感染在AIDS患者中依然普遍存在 确诊时已处于疾病发病期者多 艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多 部分患者由于依从性 药物毒副作用和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想 前言 35 结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一 活动性结核 艾滋病病情加重的因子之一 HIV感染 结核病发病的独立危险因素 前言 4000万艾滋病患者 1440万艾滋病患者合并结核杆菌感染 HIV TB合并感染者 年结核发病率 相互影响 7 10 36 结核病是我国艾滋病患者主要死因 前言 两病并存可在数周 数月内危及生命 TB HIV 11 WHO 最终有11 的艾滋病患者死于结核病感染 37 1 艾滋病患者结核病的诊断相对困难 艾滋病合并结核病治疗的复杂性 2 前言 患者药物负担重 药物毒副作用叠加 依从性差 3 会出现结合相关性免疫重建炎性综合征 4 抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用 38 三 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案 二 艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机 目录 四 结核病相关性免疫重建炎性综合征 一 艾滋病合并结核病的特点 39 艾滋病患者不论CD4 T淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染 CD4 T细胞计数 200个 mm3 200个 mm3 50个 mm3 易发生肺外结核或播散性疾病 肺外结核病极为常见如结核性胸膜炎 心包炎及脑膜炎 HIV TB合并感染者的临床表现与发生于非HIV感染的结核病的临床表现类似病变大多局限于肺部 40 艾滋病合并结核病的诊断需综合判断 41 三 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案 一 艾滋病合并结核病的特点 目录 四 结核病相关性免疫重建炎性综合征 二 艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机 42 接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚 2W 4W 6W 8W 有助于阻止HIV疾病的进展 可能增加药物的不良反应 可能增加IRIS的发生机率 严重时需要停止抗病毒和结核病治疗 4W 早期 推迟治疗 有助于降低IRIS的发生率 提高患者服用的依从性 有可能增加患者病死率 抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法 通常建议 先抗结核病治疗一段时间 再抗病毒治疗 43 抗病毒治疗时机的研究进展 Timing 以往认为CD4 T淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗 但对于 350个 mm3的患者常建议暂缓抗病毒治疗 南非的一项研究 在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率 病死率 世界其他地方的一些研究 艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期 生存期 早期治疗 各国的抗病毒指南建议 对于HIV TB合并感染者建议给予抗病毒治疗 且尽早进行抗病毒治疗 44 美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南 2013 CD4 T淋巴细胞计数 50个 mm3 50 个mm3 应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗 如病情较轻 应在抗结核2 4周后 最迟8 12周内 开始抗病毒治疗 如病情较严重 需要在抗结核2 4周内抗病毒治疗 2W 4W 6W 8W 12W 50个 mm3 病情较严重 病情较轻 50 个mm3 最迟8 12周 45 美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南 2013 合并结核病的孕妇 尽早进行抗病毒治疗 多耐药结核病和泛耐药结核病 应在TB耐药性得到确认后的2 4周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗 合并结核性脑膜炎 可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间 2W 4W 抗病毒 二线抗结核 46 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 第3版 CD4 T细胞计数 200 200 500 500 应在抗结核治疗2 4周ART 最长8周时开始ART 应在8周内开始ART 应在抗结核治疗2 4周内开始ART 个 mm3 合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗 47 二 艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机 一 艾滋病合并结核病的特点 目录 四 结核病相关性免疫重建炎性综合征 三 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案 48 利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药 利福平 利福布汀 最强的肝脏P450酶诱导剂 诱导作用明显低于利福平 主要包括 药物合用 与核苷类反转录酶抑制剂 NRTIs 合用 EFV 注 或 PIs LPV r 450mg 150mg 49 药物代谢变化 利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂 能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平 不主张利福平和克立芝合用 而是改为与利福布丁合用 克立芝剂量不变 利福布丁减量 0 15 qd 一天一次 结核治疗不主张 隔日疗法 不论CD4水平高低 利福平也是UGT1A1强诱导剂 体内 体外试验证明拉替拉韦主要经UGT1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除 利福平与拉替拉韦联用时 拉替拉韦的血药浓度会下降因此 与利福平合用时 剂量加倍 800mgq12h 建议与利福布丁合用 两者剂量不变 50 可替代 推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案 齐多夫定 替诺福韦 替诺福韦 恩曲他滨 拉米夫定 依非韦伦 EFV 使用利福布汀 抗结核治疗 蛋白酶抑制剂 PI 治疗方案 抗结核治疗 抗病毒治疗 如果已接受 对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价 必要时应调整抗病毒治疗方案 IF 51 如 依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度 当二者联用时 利福布汀的剂量应该增加 0 45 0 6g d 注意事项 TB HIV HIV TB合并感染者 应注意药物间相互作用 WHO抗病毒指南 选择含依非韦伦 EFV 的抗病毒治疗方案 抗病毒治疗应注意识别和处理TB IRIS HAART 52 二 艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机 一 艾滋病合并结核病的特点 目录 三 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案 四 结核病相关性免疫重建炎性综合征 53 艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果 TB IRIS 接受HAART时 由于免疫系统对炎症反应能力的加强 结核病的症状可能加重 通常发生于HAART后的1 3月 即使 在HAART前已经进行了积极的抗结核治疗 仍无法避免结核病IRIS的发生 36 7 HIV TB合并感染者IRIS发生的比例 使病情加重 甚至死亡 54 TB IRIS的预防 开始抗病毒治疗 已完成结核强化期的治疗 可以减少因免疫重建导致的TB IRIS的发生 IRIS威胁小 HIV对病人的威胁更大 对于某些病例 可提前开始抗病毒治疗 抗结核治疗后2 8周内 应密切注意临床表现 55 TB IRIS的治疗 轻 轻度的IRIS 可使用非甾体类解热镇痛药物进行治疗 无需调整抗病毒和抗结核治疗方案 重 重度的IRIS 可使用强的松或甲基强的松龙 1mg kg 进行治疗1 2周后将激素逐渐减量 IRIS一般都有自限性 56 艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗乙型 丙型肝炎 57 二 三 艾滋病合并HCV的抗病毒治疗 艾滋病合并HBV的抗病毒治疗 目录 58 目录 三 艾滋病合并HBV的抗病毒治疗 二 艾滋病合并HCV的抗病毒治疗 59 急性HCV感染 慢性HCV感染60 85 清除15 40 硬化10 15 稳定85 90 肝癌 肝衰25 总感染人数的2 4 HCV感染自然史 慢性进展75 病程20 30年病程进展的危险因素包括 年龄肥胖免疫抑制饮酒 1LevineRA etal ClinGastroenterolHepatol 2006 4 1271 1277 2 Kenny WalshE NEnglJMed 1999 340 1228 1233 3WieseM etal Hepatology 2000 32 91 96 4 WieseM etalJHepatol 2005 43 590 598 5 VogtM etal NEnglJMed 1999 341 866 870 6 TongMJ etal NEnglJMed 1995 332 1463 1466 7 YanoM etal Hepatology 1996 23 1334 1340 8 BenhamouY etal Hepatology 1999 30 1054 1058 9 PoynardT etal Lancet 1997 349 825 832 10 HarrisDR etal AnnInternMed 2001 134 120 124 11 PowellEE etal Hepatology 2005 42 5 13 ThomasDL etal ClinLiverDis 2005 9 383 398StraderDB etal EurJGastroenterolHepatol 1996 8 324 328 SeeffLB etal Hepatology 2002 36 suppl S1 S2 SeeffLB etal Hepatology 2002 36 suppl S35 S46 LiangTJ etal AnnInternMed 2000 132 296 305 FattovichG etal Gastroenterology 1997 112 463 472 Availableat http consensus nih gov 2002 2002HepatitisC2002116html AccessedApril10 2007 60 HCV HIV 抗体产生能力下降 影响急性感染后的病毒清除 90 以上慢性感染 增加HCV病毒载量 HIV对HCV的影响 母婴传播几率增高 加快HCV相关肝脏疾病的进展 61 HIV HCV合并感染 HCV抗体阳转时间延长 假阴性 延误丙肝诊断 中位HCVRNA 至Ab 时间91天6个月后的抗体阳性率 87 9个月后的抗体阳性率 90 12个月后的抗体阳性率 95 ThomsonE etal AIDS2009 23 89 93 62 HCV清除能力下降 150名HIV 的HCV急性感染者 中位CD4 550 第12周 23人 15 HCVRNA阴转与CD4计数 基线HCVRNA和ALT峰值相关 12周后 18人HCVRNA再次阳转 第48周 仅有5人 3 HCVRNA阴性 AswadA etal EACSConference2007 63 DengLP GuiXE ZhangYX GaoSC YangRR ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirusinfection ameta analysis WorldJGastroenterol 2009Feb28 15 8 996 1003 HIV感染者HCV进展总风险高 HIV感染者HCV进展 硬化 失代偿 肝癌 死亡 总风险是HCV单纯感染的3 4倍 64 WeberR SabinCA Friis MollerN ReissP ElSadrWM KirkO etal Liver relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus theD A Dstudy ArchInternMed2006 166 1632 1641 D A D研究 在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中 肝脏相关疾病是排名第二的死因 HIV感染患者 因肝脏相关疾病死亡的比例高 65 HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚 HIV HCV共感染的免疫功能重建较差 HCV对HIV的影响 共感染者ART药物相关肝毒性发生率高 66 HIV HCV共感染对HAART疗效无影响 国家十五攻关课题研究结果 67 增加ART肝毒性的风险 OmlandLH etal ImpactofhepatitisBvirusco infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV infectedindividuals anationwidecohortstudy NHIVMed 2008May 9 5 300 6 慢性HCV感染出现4级肝酶升高的风险是HBV阴性者的5倍 出现3或4级肝酶升高的风险是3 2倍 68 治疗原则 69 HIV HCV共感染者抗HCV治疗时机 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012 70 HIV HCV合并感染抗HCV治疗的目的 71 目前指南推荐的HCV治疗 方案 长效干扰素alfa 2b 1 5ug kgperweek 长效干扰素alfa 2a 180ugperweek 干扰素alfa 500 600万U 隔天1次 联合利巴韦林 75kg者为1000mg d 体重 75kg者为1200mg d 分次口服 72 HIV HCV共感染患者中的抗HCV疗效评价 HIV HCV共感染患者的抗HCV疗效低于HCV单纯感染者 符合以下条件者疗效较好年龄 40岁HCV 2或3型感染HCVRNA水平 800 000IU ml无肝硬化转氨酶升高 3倍基线 正常CD4细胞数以及低水平的HIVRNA 在戒毒 戒酒 依从性良好且CD4细胞数量尚可的情况下 可以通过增加利巴韦林的剂量 或者延长疗程至12个月以上的方法来提高SVR率 73 轻 ddI与利巴韦林同用 会增加神经病变 胰腺炎 乳酸酸中毒的风险 注意点 HIV合并HCV感染者ART的注意点 利巴韦林抑制AZT d4T的磷酸化过程 从而抑制其抗HIV的活性 利巴韦林增加AZT相关的贫血的发生率 密切监测中性粒细胞减少 由干扰素引起 和贫血 由利巴韦林引起 造血生长因子 密切检测ARV引起的肝毒性 74 目录 二 艾滋病合并HCV的抗病毒治疗 三 艾滋病合并HBV的抗病毒治疗 75 HIV对HBV的影响 76 HIV对HBV的影响 增加慢性化 HoferM Joller JemelkaHI GrobPJ L thyR OpravilM FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly SwissHIVCohortStudy EurJClinMicrobiolInfectDis 1998Jan 17 1 6 13 77 KellermanSE HansonDL McNaghtenAD FlemingPL PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus infectedsubjects JInfectDis2003 188 571 577 HIV对HBV的影响 增加慢性化 78 ThioCL SeabergEC SkolaskyRL PhairJ VisscherB MunozA etal HIV 1 hepatitisBvirus andriskofliver relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy MACS Lancet2002 360 1921 1926 HIV对HBV的影响 增加死亡 79 HBV对HIV的影响 80 HBV不影响HIV的进展 EuroSIDAGroup HepatitisBandHIV prevalence AIDSprogression responsetohighlyactiveantiretroviraltherapyandincreasedmortalityintheEuroSIDAcohort AIDS 2005Mar24 19 6 593 601 81 HBV不影响ART的治疗效果 OmlandLH etal ImpactofhepatitisBvirusco infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV infectedindividuals anationwidecohortstudy NHIVMed 2008May 9 5 300 6 82 增加ART肝毒性的风险 OmlandLH etal ImpactofhepatitisBvirusco infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV infectedindividuals anationwidecohortstudy NHIVMed 2008May 9 5 300 6 83 治疗原则 对所有HIV HBV合并感染的患者 如果需要HIV或HBV抗病毒治疗 应同时开始抗HIV及抗HBV治疗 84 核苷类似物对HBV和HIV都有抑制作用 因此不建议单独用于HBV的治疗 可能造成HIV耐药 更改ART药物组合时要兼顾HBV的治疗 3TC FTC TDF等撤除时可能会发生肝炎活动 HIV HBV合并感染的抗病毒治疗 85 HIV HBV感染者ART要考虑的问题 FTC 3TC 和TDF对HIV和HBV都有活性 停药后会引起HBV波动 3TC单药治疗HBV的耐药发生率高 两年耐药率为40 四年耐药率为90 如果ART方案中仅有3TC FTC一种对HBV有活性的药物 则应该再联合应用另一种抗HBV TDF 的药物 所有的PIs和NNRTIs都会有肝毒性作用 使转氨酶升高 与HBV相关的IRIS很难鉴别 86 开始抗病毒治疗时机 87 HIV HBV合并感染的治疗时机 Timing 所有HIV HBV合并感染者 CD4 500 开始ART治疗时应同时开始抗HBV治疗 CD4 500 出现慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗HBV治疗时 应同时开始ART治疗 88 HIV HBV合并感染的抗HIV治疗方案 2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南 第三版 89 谢谢 90