小儿急腹症ppt课件

1,小儿急腹症,2,一、腹痛的感觉与神经的关系,人体腹部的神经支配由胸椎第6至腰椎第1对脊神经。 腹痛的感觉与体干神经和植物神经都有关。 体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激敏感，内脏组织特别是腹膜后神经末梢分布较稀疏，敏感度稍差。 腹痛发生机制：*内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛*体干性疼痛：腹膜炎*感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引起的腹痛,3,二、小儿急腹症的诊断方法,详细、正确地采集病史。如发病的正确时间,症 状的先后,性状,部位.应明确最早出现的症状 仔细、耐心体检:望触叩听,心肺,腹部,腹股沟 X线检查：* 腹部透视膈下游离气体、运动 受阻* 腹部立位平片肠梗阻、肠穿 孔,双泡征* 空气灌肠：肠套叠* 钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨 结肠,4,腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、 肠扭转 肛门指检：肠套叠、HD、瓜子等异物 腹部B超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、胰 腺 腹部CT、ECT：胰腺、美克尔憩室 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺,5,三、小儿急腹症的年龄特点,新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连 2个月1岁：肠套叠 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎 较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症,6,腹痛与相应器官,严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引起,如肠扭转或肠套叠,睾丸或卵巢扭转.进展性逐渐加重的腹痛可能与阑尾炎或便秘有关. 上腹部痛为胃,胰腺; 右上腹痛为胆石症,尿石症,胆总管囊肿, 右下腹痛为阑尾炎,肠系膜淋巴结炎,尿路感染,卵巢扭转 下腹部痛为回盲部和结肠 脐周痛为小肠 但小婴儿通常不管何处痛,都指向脐部,7,急腹症急诊手术的绝对指征,1.血管性疾病:肠旋转不良伴扭转,肠扭转,嵌顿疝,不能整复的肠套叠,粘连性肠梗阻后期,脾或性腺扭转 2.穿孔性疾病:急性阑尾炎,坏死性小肠结肠炎,美克尔憩室炎,外伤性穿孔,异物,医源性或药物诱导的消化道穿孔 3.急性出血:外伤致实质性脏器损伤病情不稳定者,外伤造成主要血管损伤,美克尔憩室大出血,异位妊娠.,8,急腹症急症手术的相对指征,1.肠梗阻:先天性病变(闭锁,瓣膜,巨结肠),粘连性肠梗阻早期,术后肠套叠,肿瘤(淋巴瘤) 2.感染/寄生虫病:早期急性阑尾炎,脓肿破裂,肠炎并发症或寄生虫性肠,胆管梗阻 3.外伤:胰腺损伤,膀胱破裂,胆道出血 4.不危及生命的出血:炎性肠病,肿瘤内出血 5.肿瘤:腹腔内病变(淋巴管瘤,淋巴瘤,畸胎瘤),后腹膜病变(肾母细胞瘤,神经母细胞瘤) 6.其它:胆道结石引起的梗阻,9,急腹症外科干预治疗的反指征,1.感染:胃肠炎(病毒性,细菌性,寄生虫性),痛经,肺炎,原发性腹膜炎,肝炎,带状疱疹 2.肠道功能异常:便秘,吞气症,吞入异物 3.系统代谢性疾病:糖尿病,高脂血症,过敏性紫癜,尿毒症 4.循环性疾病:心功能衰竭,肺栓塞, 5.中毒:铅,鉈中毒,真菌感染,蛇咬伤, 6.其它:继发于纵隔气肿的气腹,麻痹性肠梗阻,锻练或咳嗽后的肌肉痛,医源性情况,10,腹腔镜技术在急腹症中的应用,1.非特异性腹痛:探查和手术 2.粘连松解:肠管减压后,放第一个套管需开放式置入 3.美克尔憩室 4.肝和脾囊肿:切除或开窗术 5.阑尾切除术: 6.卵巢囊肿和卵巢扭转:多为右侧,穿刺吸引后切除 7.胆囊切除 8.隐睾 9.外伤:对病情不稳定者,不宜用腹腔镜探查 10.异物:经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查,11,1.肠旋转不良病因：胚胎10周后肠管未能完全回复到位病变：* 回盲部未固定在右下腹* 无曲氏韧带* 小肠系膜根部狭长、不固定、易中肠扭转* 十二指肠降部前壁有 Ladds 膜压迫表现：生后反复呕吐，含胆汁，有大便，量较少，血便，上腹略饱胀,12,检查：* 腹部立位平片：双泡征* 钡餐：胃及十二指肠扩张* 钡灌肠：回盲部不在右下腹B超:左上腹”螺旋状”团块,肠系膜上 动脉位于静脉右边* 腹腔镜 检查治疗：Ladds 术预后:肠管坏死50%,存活率92%;坏死75%,存活率35%.(满足生长需要的肠管最低限度为25cm加回盲部或42cm无回盲部),13,14,15,16,17,18,2.先天性巨结肠,先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而引起的功能性肠梗阻. 病理:主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经丛内神经节细胞缺如,神经纤维增粗 分型:超短段型:病变局限于直肠远端短段型:病变在直肠近,中段,距肛门6cm常见型:病变在直肠与乙状结肠连结处,长段型:病变在乙状结肠,降结肠全结肠型:病变波及全结肠及距回盲部30cm全肠型:病变波及全结肠及小肠,19,表现:1.不排胎便或排胎便延迟:新生儿巨结肠 94% 98%在生后24小时未排胎便2.腹胀:占87%,蛙腹状,肠鸣音亢进,可见肠型3.呕吐 4.肠梗阻 诊断:1.病史和体检2.X片:腹部立位平片;钡灌肠造影3.肛门直肠测压:(1)直肠肛门抑制反射消失,阳性率90%以上(2)直肠壁适应性反射消失(3)直肠顺应性明显降低(4)泛发性收缩的出现:占7080%(5)排便时肠道推进性蠕动波消失,20,4.酶组织化学检查:(1)乙酰胆碱酯酶(AchE)定性测定:有假阴性(2)AchE定量测定:真性AchE及总TchE(3)红细胞AchE活力测定:高于正常 5.直肠活体组织检查:距齿状线2cm以上 6.肌电图检查:直肠,乙状结肠远端肌电波低矮,光滑,出现次数少而不规则,缺乏峰电位 治疗:保守疗法手术治疗,21,22,23,巨结肠相关的小肠结肠炎,概况:巨结肠相关的小肠结肠炎发生率为5.2%41%,可反复发生.延误诊断和21三体综合征是其危险因素 病因:1.梗阻:术前机械性肠扩张,术后内括约肌痉挛,吻合口狭窄,切除病变肠管不足2.感染:细菌和病毒共同参与.(艰难梭状芽胞杆菌)3.黏膜屏障缺陷:正常儿童在3月至3岁肠黏膜保护屏障能力最虚弱4.免疫:肠道黏膜中含有分泌性IgA,肠道固有层及肠系膜淋巴结存在大量T细胞.而21三体综合征患儿细胞毒性T细胞减少,24,表现:腹泻(恶臭,爆破样,水样便)80%100%,腹胀30%83%,腹痛20%30%,发热,便血,嗜睡.肠穿孔(25%) 治疗:1.体液疗法:维持酸碱平衡和纠正电解质紊乱,TPN2.肠减压:胃肠减压,灌肠(暴发性病例应避免)3.抗生素应用:甲硝唑及(或)万古霉素4.肠道益生菌的应用:酵母益生菌5.其他药物:考来烯胺,色甘酸钠,布地奈德6.饮食:少渣,无乳糖7.手术治疗:内括约肌切开术,肠造瘘,再手术 预后:死亡率30%,以3个月以内婴儿发病率最高,25,3.肥厚性幽门狭窄：生后13周呕吐，白色奶水，腹块营养不良检查：钡餐B超或CT:幽门环肌厚度4mm腹腔镜检查治疗：幽门环肌切开术腹腔镜手,26,27,28,29,4.肠梗阻：（1）机械性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、便秘、呕吐、腹部立位平片见阶梯状液平。如蛔虫性肠梗阻,柿石症,粘连性肠梗阻.（2）绞窄性肠梗阻：剧烈腹痛、频繁呕吐、早期休克、便血，腹腔穿刺有血性液体。如嵌顿疝,肠扭转,肠套叠.（3）麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失，腹部立位平片见肠管广泛充气、无液平。如低血钾.,30,31,32,5a.急性肠套叠：多在3个月1岁发病与饮食改变、消化不良、腹泻、感冒等有关阵发性哭吵、呕吐、血便、腹部肿块B超/CT：靶状同心圆诊断性空气灌肠治疗：空气灌肠*钡灌肠B超下生理盐水灌肠手术:单纯整复,肠切除,肠造瘘腹腔镜手术,33,34,5b.慢性肠套叠常见于较大儿童阵发性腹痛、无呕吐、无血便及肠梗阻可及上腹肿块诊断：空气灌肠或钡灌肠B超/CT治疗：手术*病程48h,年龄2岁,平片示小肠梗阻,灌肠整复率小.*灌肠复位后复发率10%,无粘连性肠梗阻,手术后复发率1%4%,但有3%6%的粘连性肠梗阻,35,6.急性阑尾炎转移性右下腹痛、呕吐、发热麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛白细胞增高,中性粒细胞增高,CRP升高B超:阑尾增粗,壁水肿治疗：保守疗法手术腹腔镜手术鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋巴结炎,*9%首诊未能确诊,12%误诊为阑尾炎,20%穿孔,36,7.化疗相关性盲肠炎,免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现的50%80%可能是此症. 表现:弥漫性持续性腹痛,可伴呕吐,腹泻,腹胀,发热.体检:右下腹局部固定压痛,有腹膜炎时可无肌卫 和反跳痛 骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反应出现急腹症的情况也增多. 治疗:药物治疗:足够的液体复苏,广谱抗生素,胃肠减压严密监护, 支持疗法手术:内科治疗23天无效,可行手术探查,指征为:1.在纠正白细胞减少,血小板减少和凝血功能异常后,仍持续存在的消化道出血,2.游离气腹3.充分补液和使用血管升压药同时病情仍在进一步恶化4.具有外科腹部症状和体征,37,8.原发性腹膜炎常因血行、肠道感染、女性生殖器感染高热、腹痛、面色差、腹胀、全腹压痛及肌紧张腹腔穿刺有黄色稀脓B超：大量“腹水”治疗：保守疗法腹腔引流,38,9.美克耳憩室（1）梗阻型：肠梗阻症状（2）溃疡型：无痛性反复便血（3）炎症型：类似阑尾炎ECT：异位胃黏膜,(但有假阳性或假阴性)治疗 手术肠切除腹腔镜手术,39,40,10.急性胰腺炎无明显暴饮暴食史剧烈腹痛、频繁呕吐、发热腹胀、全腹压痛及肌紧张腹腔穿刺液为血性血、尿、腹腔穿刺液的淀粉酶皆增高B超、CT：胰腺肿胀、坏死治疗：保守疗法手术,41,11.急性出血性坏死性肠炎突然起病腹痛,腹泻,便血,起病急,病情变化快,常伴有休克,死亡率极高. 312岁多见. 冬季少发. 病因:尚不明了.可能与肠粘膜缺血缺氧,喂养不当,感染(c型产气荚膜杆菌),变态反应(型),肠道营养不良等多种因素造成的综合损伤. 病理:全消化道可累及,主要在小肠,多见于空肠下段和回肠上段. 表现:腹痛:突发,持续性阵发加剧,多在脐周/下腹部.腹泻,便血:洗肉水或果酱样,奇特腥臭味腹胀:肠梗阻,腹膜炎严重脱水/呕吐中毒性休克:淡漠,呼吸深快,皮肤花斑,四肢湿冷,血压下降,少尿无尿,DIC,42,治疗:一.非手术治疗1.抗休克:扩充血容量,纠正酸中毒/电解质紊乱,多巴胺,654-22.禁食,胃肠减压(血便及腹胀期),一般57天,TPN3.激素/抗生素:氢化考的松,头孢类抗生素4.解痉:654-2(0.1o.3mg/kg),阿托品(0.01mg/kg)5.对症治疗,复查腹部立位片,腹腔穿刺二.手术治疗 适应证:1.肠梗阻型,经保守治疗不能缓解2.腹膜炎型,疑有肠坏死或穿孔3.顽固性中毒性休克型,经积极抗休克综合治疗无好转,并出现腹膜炎症状,43,手术方法:肠系膜根部封闭肠管减压肠切除肠造瘘 预后:死亡率30%愈后可发生肠狭窄,44,谢 谢！,