小儿危重症早期识别和处理PPT课件

小儿危重症的识别和处理,1,病例分析,患儿，女，8岁，体重30公斤颅内出血术后5天，咳嗽伴气促3天脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安 需了解和记录哪些临床症状和体征？ 如何评估和诊断？ 如何处理？,2,内 容,一、危重症的识别1、呼吸衰竭的识别2、循环衰竭（休克）的识别二、危重症的处理1、初期生命支持2、后期生命支持,3,目的和意义,通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和循环衰竭（休克）熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法,4,一、危重症的识别,危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。而儿科危重症识别相对比较困难。 一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病多发）。 二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制。,5,小儿危重症的特点,小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。,6,小儿危重症的特点,对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别。 而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。,7,8,循环和呼吸衰竭的特征：向组织中递送氧不足和代谢产物的清除不足。 氧输送（DO2）=动脉血氧含量心输出量(CO)动脉血氧含量（CaO2）=1.34血红蛋白（Hb)动脉血氧饱和度(SaO2) 心输出量(CO)=心率每搏容量 氧输送(DO2)=1.34HbSaO2CO,9,需快速做心肺功能评价的指征,呼吸次数60次/分或节律改变心率快或慢：儿童8岁 80次/分或180次/分 儿童8岁 60次/分或160次/分 呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟） 青紫或血红蛋白氧饱和度降低清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应） 其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等,10,1、呼吸功能评估,11,呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若动脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。 当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。,12,（1）呼吸频率和节律,气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。 危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。,13,（2） 呼吸作功,作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。 点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。,14,（3）肺通气量,通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。 气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足。,15,（4）皮肤黏膜颜色,在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。 低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。,16,（5）神志,因脑缺氧出现神志改变 烦躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠,17,（6）心率,因低氧血症，心率代偿性加快，以增加肺血流而改善氧合。 因高碳酸血症，放射性心率增快。,18,呼吸功能的评估项目：,呼吸频率 呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）通气量（胸廓抬动、呼吸音） 皮肤、黏膜的颜色和温度 神志 心率,19,呼吸窘迫临床表现,1、呼吸增快 2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等） 3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长） 4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低 5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝） 6、心率增快,20,呼吸衰竭临床表现,1、早期呼吸频率，后期、暂停或中枢性呼吸 2、呼吸做功增加减少或停止 3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏 4、青紫、全身皮肤冷 5、反应迟钝、昏迷，肌张力低 6、早期心率增快，后期减慢,21,四、循环功能评估,22,各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。 识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。,23,休克分类,1、低血容量休克 - - 脱水、失血等 2、分布异常休克 - - 过敏、感染、创伤等 3、心源性休克 - - 心肌炎、心衰等 4、限制性休克 - - 气胸、心包积液等,24,血液动力学,25,（1）心率,小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。 不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。 危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。,26,（2）血压,血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。 由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血压常提示休克失代偿。,27,28,血压低值标准（收缩压）,1月 60mmHg 1月-1岁 70mmHg 1-10岁 70+2年龄 mmHg 10岁 90mmHg小儿正常血压：收缩压=80+（年龄2）舒张压=收缩压2/3,29,（3）体循环灌注脉搏,因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。 应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。,30,（3）体循环灌注皮肤,皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤血管收缩，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。,31,毛细血管充盈时间（CRT）,32,（3）体循环灌注脑,脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级： 清醒(alert) 对声音有反应(responsive to voice) 对疼痛有反应(responsive to painful) 无反应(unresponsive),33,（3）体循环灌注尿,尿量是反映肾功能的良好指标，正常小儿平均每小时尿量1-2 mlkg，每小时1mlkg常是肾灌注差或低血容量的表现。 院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。,34,心血管功能的评价项目：,1、心率 2、血压 3、全身灌注 ： 1）脉搏的评价（近端和远端） 2）皮肤毛细血管充盈时间（CRT） 3）大脑（神志） 4）肾脏（尿量）,35,休克代偿期（早期）,心率：增快 ，心音亢进 血压：基本正常偶有升高，部分脉压差缩小全身灌注： 1）脉搏：远端弱 2）皮肤：花斑，CRT3秒 3）神志：烦躁，反应迟钝（AV） 4）尿量：减少,36,休克失代偿期,心率：先增快后减慢 ，心音低，血压：减低或不能测出全身灌注： 1）脉搏：近端弱 2）皮肤：花斑、CRT明显延长 3）神志：反应迟钝或昏迷（PU) 4）尿量：减少或无尿,37,五、心肺功能的综合快速评价：,使用心肺复苏的ABC方法进行评价： A、一般情况（Appearance) 1、神志： AVPU 2、皮肤：皮色、皮温、CRT 3、肾功能：尿量,38,B、呼吸(Breathing) 1、呼吸频率及节律 2、呼吸音（通气量） 3、呼吸做功,C、循环(Circulation) 1、心率及心音 2、脉博 3、血压,39,心肺功能快速评价结果,40,二、小儿危重症的处理,41,1、初期生命支持,A、开放气道(Airway) 手法 体位清除气道异物,42,开放气道手法：头后仰抬下巴手法,43,44,B、呼吸支持(Breathing),吸氧选择（鼻导管、面罩）皮囊加压呼吸的手法（CE法） 气管插管指征、型号选择和注意事项有效判定,45,46,气囊 - 面罩正压人工呼吸,对于小儿心跳呼吸骤停而言，气管内插管仍然是安全控制气道的金标准 对于未经训练者，强烈推荐使用面罩通气，被认为是一种极为有效的小儿通气和供氧方法 复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。,47,48,49,50,一看 观察腹部及胸廓运动 胸廓的轻微起伏 通气时无上腹部胀气皮色转红、氧饱和度上升 二听 听呼吸音气体进入两侧肺脏两侧呼吸音对称 上腹部（胃部）无气体充入声音三拍片 胸片,51,5岁 支气管分叉在第三胸椎下缘,52,C、循环支持(Circulation) 胸外按压（位置、手法、深度、频率）有效判断,53,胸外按压指征,如果10秒内没有明确感知脉搏(婴儿的肱动脉或股动脉)，进行胸外按压。 尽管有供氧和通气，如果患者脉搏小于60次/分钟并有灌注不足的征象（即：苍白，紫绀），开始胸外按压。 注：儿童入睡时由于迷走亢进可出现心率减慢，小于60次/分,54,方法：,新生儿应在胸骨体两乳头连线下方： （1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。 （2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。,55,56,儿童,按压位置：在两乳线连线中点按压深度：胸廓下陷1/21/3（3-5cm) 频率：每分钟100次/分CPR压吹比：不论CPR的对象(除了新生儿3:1，儿童双人15 : 2)所有压吹比皆为30:2,57,D、药物(Drug),建立给药通路药物剂量换算 肾上腺素剂量、用法液体选择、剂量和速度 抗菌素（感染）,58,建立通路,静脉通路：新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分困难 骨髓血管通路：如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿茶酚胺,59,骨髓通路的建立,骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30-60秒的时间 一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下1-1.5cm处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺还可以取血做血型，血交叉，生化和血气,60,骨髓通路的建立,61,建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）,62,中心静脉通路,有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放置中心静脉导管 中心静脉给药更安全，尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。,63,肾上腺素渗漏,64,气管内用药：,如果不能建立血管通路，你可以通过气管内导管给脂溶性药物，例如：利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮,65,药物剂量换算,按体重计算：小儿剂量=体重（Kg）每日（或每次）每公斤所需药量 按体表面积计算：小儿剂量=成人剂量小儿体表面积1.72 按成人剂量折算：小儿剂量=成人剂量小儿体重50,66,肾上腺素,（1） 指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续仍 60次/min。 （2）剂量 静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），气管内给药：0.1mgkg (1:1000,0.1ml/kg)，需要时3-5 min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min。,67,扩容剂,（1）指征 有低血容量、血液分布异常等休克 （2）扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。 （3）方法: 首次剂量为10-20ml/kg，经静脉推入，速度根据病情决定。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入2-3次。,68,碳酸氢钠,（1）指征: 在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠,如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时（pH7.2）使用。 （2）剂量: 2 mmol/kg，用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg, 用注射用水稀释成等渗后经脐静脉缓慢注射（5min）。 注意: 应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。,69,抗菌素应用（脓毒症）,1小时内使用抗生素选用强有力广谱抗菌素（降阶梯治疗）静脉用药 联合用药（能覆盖G+和G-菌）疗程（普通感染8天，耐药菌感染2-3周）病灶清除（感染灶处理） 病原检测（有样必采） 注：氨基糖甙类和喹诺酮类儿童禁用,70,E、监护和检测,心电监护血气电解质血糖 血常规（3-4岁前白细胞比例以淋巴为主） 尿量,71,F、电复律,指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律。 复律方式选择：同步与非同步剂量：同步 1焦尔/公斤2焦 尔/公斤，非同步 2焦尔/公斤4焦尔/公斤,72,2、后期生命支持,1）心血管系统 2）呼吸系统 3）泌尿系统 4）中枢神经系统,73,心血管系统,心脏复跳后，必须纠正低血压，防止再度休克。应分析低血压的原因如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及抢救过程的并发症如气胸、心包填塞等，并根据不同病因加以处理，如低血压是由心肌收缩无力所致，可应用中剂量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因严重心动过缓引起，可选用异丙肾上腺素，药物治疗无效时应用心脏起搏器。,74,血管活性药物,（1）多巴胺 5g-20g/kg.min首选血管活性药 （2）肾上腺素0.1-1g/kg.min持续静脉泵注，心肺复苏、冷休克有多巴胺抵抗时首选 （3）去甲肾上腺素 0.05-0.3g/kg.min持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心动过速时首选 （4）莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。经常规处理，血压回升但灌注不良时应用,75,血管活性药物,（5）正性肌力药物 伴有心功能障碍可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5-10g/kg.min 持续静脉泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。 （6）硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5-8g/kg.min 。,76,呼吸系统,自主呼吸过慢或过弱时应给予机械通气，同时进行动脉血气监测，根据血气分析结果调整通气参数。采取保护性通气策略，防止过度通气。 过度通气的危害：通过其缩血管效应降低脑灌注，导致脑缺氧 过度通气可以影响静脉回流，降低心排量增加肺容量性损伤,77,肺保护策略, 小潮气量 6ml/kg 控制平台压在30cmH2O以下 持续保持肺泡开放 允许性高碳酸血症,78,如只有靠高浓度氧才勉强维持氧合时，要考虑急性肺水肿、肺损伤、ARDS的可能，可给予呼气末正压通气、利尿药、血管活性药或强心药治疗。 经常规机械通气治疗不能改善氧合可考虑俯卧位机械通气、支气管镜肺灌洗、高频振荡通气、应用体外膜肺（ECMO)。,79,俯卧位机械通气,80,支气管镜肺灌洗,81,ECMO治疗ARDS,82,肾脏系统,少尿或无尿时应区分肾前性还是肾性，针对不同原因加以处理，如有循环不良、心功能不全者予以扩容、血管活性药物及强心药物，肾小管缺氧而发生的急性坏死所致者，则按急性肾功能衰竭处理。 病情危重的可考虑肾脏替代治疗（CRRT),83,84,中枢神经系统,复苏后如出现昏迷、惊厥、中枢性高热，提示有脑水肿可能。其治疗主要是通过维持正常或稍高的平均动脉压，降低已升高的颅内压来提高大脑的灌注压。 颅内灌注压=平均动脉压颅内压,85,为防止大脑氧耗量增加，要保持正常体温。发热（中心温度升高）时，体温每升高1氧代谢需求增加大约10，因此CPR后期应避免体温的升高 复苏后患者仍然持续昏睡，应保持亚低温，降低温度到32-34，持续12-24小时，因为低温有助于脑复苏。并用苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等控制惊厥。将患者头部抬高300 ，以利大脑静脉的引流。进行气管内吸引时动作要轻快，以免增加颅内压。,86,病例分析,患儿，女，8岁，体重30公斤颅内出血术后5天，咳嗽伴气促3天脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安。 需了解和记录哪些临床症状和体征？ 如何评估和诊断？ 如何处理？,87,评估,1、一般情况 2、呼吸功能 3、心血管功能,88,结 果,是否存在呼吸问题？ 是否存在循环问题？,89,决策和措施,1、呼吸 2、循环 3、监护,90,再评估,评估什么？,91,再评估,92,谢谢大家！,93,