系统性红斑狼疮临床PPT课件

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus ，SLE）,1,2,系统性红斑狼疮,多种 自身 抗体 存在,多系 统损 害,3,概念,SLE：是一种表现有多个系统损害的、慢性、系统性、自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。 临床特点：病情缓解和急性发作交替出现，有内脏损害者预后较差。,4,流行病学情况： 患病率：我国 ： 0.7-1/1000，西方国家： 1/2000。 女性多见，主要为育龄期（20至40岁）女性。 更年期前男:女=1:9 儿童及老年为1：3,5,病因,不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及性激素共同影响的结果。 1、遗传：根据人种不同，发病率不同。一、二级亲属发病率高达4-12%。,6,易感基因：人类组织相容复合体（MHC）中的细胞相关抗原研究表明：SLE与 HLA类基因如HLA-类DR2、DR3频率异常，少数与HLA-类的C2或C4基因缺陷有关。,7,2、环境因素紫外线 皮肤SLE药物：微生物病原体及某些药物如：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基硫氧嘧啶等,可诱发药物性SLE。,8,3、雌激素生育期妇女易患SLE。妊娠、哺乳、流产可做为诱因，诱发SLE；妊娠妇女的SLE症状加重； SLE病人服用孕激素或避孕药使病情加重； SLE病人体内雄激素受抑，雌激素增多。（包括男性或女性）女性病远远多于男性。,9,报道1例男性 14岁患者在接种流感病毒疫苗后触发了SLE疾病的发生 ,并对患者的一级亲属的血清进行了免疫学检测。结果 患儿父亲血清中有高滴度的抗核抗体。结论 外界环境因素如流感病毒疫苗免疫注射可能触发有内在遗传基 因背景的个体发生SLE。对有SLE易感倾向的个体及SLE患者应减少非计划内免疫接种的次数,10,发病机理及免疫异常,外来抗原B细胞活化通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合呈递给T细胞并活化刺激B细胞产生自身抗体组织损伤。,11,发病机理及免疫异常,1、致病性自身抗体:ds-DNA、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗SSA、抗核糖体抗体；抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体综征：血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。 2、致病性免疫复合物：3、T细胞及NK细胞功能失调：CD8+T细胞和NK细胞功能 失调,12,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓,局部组 织缺血 和功能 障碍,13,病理表现,主要病理改变为：炎症反应及血管异常。 特征性改变：1、苏木紫小体：2、洋葱皮样改变：,14,消化系统,眼,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,关节肌肉,皮肤粘膜,肾脏,全身症状,干燥 综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,15,临床表现,临床症状多样，早期症状往往不典型。 无一定模式，起病可缓、可急、可隐匿可明显。 诱因：日光、感染、妊娠、分娩、药物手术等。,16,1、全身症状,发烧，90%，可高热，亦可低热。 淋巴结肿大，22%。 疲倦、乏力，50% 中度无力。 体重减轻，70%。,17,18,2、 皮肤粘膜病变 （80%以上）,典型颊部呈蝶形分布的红斑：30-40%。 皮疹：斑丘疹、色素沉着。 盘状红斑。 日光性皮炎。,19,蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部 红斑,盘状红斑,20,血管炎性皮肤病变：指间、手臂、小腿下可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。 网状青斑。 脱发。 粘膜损害（口腔溃疡）。 雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。,21,22,23,24,25,26,SLE指端坏疽,Liu A, et al. Lupus, 2010,27,蝶形红斑,28,盘状狼疮,29,系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹,30,手指血管炎,31,系统性红斑狼疮：手指坏疽,32,亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹,33,亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹,34,与SLE相关的特殊皮肤类型,1、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：皮疹广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。 2、深层脂膜炎型：少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结节。可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。,35,36,3、浆膜炎,急性期出现多发性浆膜炎：胸腔积液心包积液腹腔积液,37,4、关节肌肉骨骼病变,关节痛 90%以上，累及指、腕、膝关节。 肌痛及肌无力、多见，50%。 肌炎，5%。 长期大量应用激素可能导致股骨头无菌性坏死。,38,5、 肾脏,最常见的病变。 血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症 如有，5年内死亡者达71%,39,5、肾脏,狼疮肾炎（lupus nephritis,LN）是SLE最常见和严重的临床表现。SLE肾活检受累几乎100%。世界卫生组织（WHO）对狼疮肾炎的分型如下：共分型：,40,型：系膜轻微病变性LN：普通光镜：正常，电镜下：免疫荧光检查有免疫复合物沉积。型：系膜增殖型LN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积。,41,型：局灶增殖性LN，（累及50%肾小球)（a）型 ：活动性病变：局灶增殖性（a/C）型 ：活动性伴慢性病变：局灶增殖硬化性。（C）型 ：局灶硬化性。,42,型：弥漫性LN（累及50%肾小球）S（ a）：节段增殖性；G（A）:球性增殖性；S（A/C）：阶段增殖和硬化性；G（A/C） ：球性增殖性和硬化性；S（C） : 阶段硬化性；G（C）：球性硬化性。,43,类：膜性LN,可以合并发生型或型也可伴有终末性硬化性LN。类：终末性硬化性LN，90%肾小球呈球性硬化晚期改变。,44,狼疮肾活动性病变的病理及特点 细胞增生、坏死、核破碎。 细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症。 狼疮肾的慢性终末期病理改变特点： 肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化。,45,从病理表现上来说： 系膜型肾病：临床表现相对轻，蛋白尿量相对少，治疗 上对激素反应较好。,46,局灶增殖型：表现少量或中等蛋白尿，激素治疗反应较好，引起肾衰较少。 弥漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果往往不佳。,47,膜型肾病，尿蛋白多，可以在2.5g以上/24h。表现为肾病综合征、高尿蛋白、高度浮肿，低蛋白血症，激素治疗相对较好，但最后肾功衰竭。,48,6、心血管,可侵犯心包、心肌及心内膜。心包（37%）异常：（心包炎），尸检（66%）异常。心肌：心肌炎（10%）、心肌间及血管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生心内膜：（50%） Libman-sachs心内膜炎，组织学上是1-4mm小赘生物、无菌性、可有杂音。SLE可累及冠状动脉：心绞痛,49,7、肺病变： 差异较大，36-60%,胸膜炎最多：胸腔积液60% 狼疮性肺炎：活动后气促、干咳、低氧血症、肺功能异常。 弥漫性肺泡出血； 间质性肺纤维化； 肺动脉高压； 注意肺内细菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制剂后尤易发生，其中包括肺结核）。,50,8、神经精神系统 （NP-SLE）,有NP-SLE，均为病情活动者 约有20%以上的病人可以有神经系统损害症状，可分为两类，精神症状和神经损害。 精神损害：从认知障碍、记忆减退、抑郁、焦虑、燥狂等。 精神异常：精神分裂、惊恐、木僵、幻觉等。,51,8、神经精神系统 （NP-SLE）,神经损害：脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态。 少数出现脊髓损伤：截瘫、大小便失禁。影像学检查及腰穿检查有助诊断。腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。,52,9、消化系统,食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。 腹膜炎腹水 小肠溃疡、坏死、麻痹、 胰腺炎、吸收不良综合症。 10%肝大。,53,10、血液系统,70%有贫血。性质：正细胞正色素性，少数低色素性。 溶血性贫血，coombs可阳性(10-15%)。 白细胞减少（50%）， 血小板减少（20%），抗plat抗体阳性。,54,11、抗磷脂抗体综合征（APS),是SLE活动表现。 表现：动-静脉血栓形成、习惯性自发性流产、 血小板减少、血清出现抗磷脂抗体。SLE可有抗磷脂抗体而无APS，APS出现在SLE者为继发性APS。,55,12、13、干燥综合征及眼病变,1、干燥综合征：SLE有30%继发性干燥综合征并存。临床表现：口眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管酸中毒、高球蛋白血症。2、眼：眼底病变：出血、乳头水肿、视网膜渗出物，视神经炎影响视力，甚至致盲。早期治疗，可逆转。,56,57,58,实验室和其他辅助检查,（一）一般检查贫血：WBC plat ESR血尿、蛋白尿、管型尿,59,实验室和其他辅助检查,（二）自身抗体：是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标、可能出现的临床亚型。常用自身抗体：ANAs、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。 1、抗核抗体谱：（1）ANA：见于几乎所有的SLE患者。（2）抗dsDNA 抗体 ：是SLE标记抗体之一；其含量或滴度与疾病活动性密切相关；多出现SLE的活动期。,60,实验室和其他辅助检查,（3）抗ENA抗体谱：一组临床意义不同的抗体。1）抗Sm抗体：敏感性25%，特异性99%，仅在SLE中出现，为SLE标记抗体之一。早期、不典型的诊断或回顾性诊断。与疾病活动性不相关。2）抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高；与SLE的雷诺现象及肌炎相关。,61,实验室和其他辅助检查,（3）抗ENA抗体谱：3）抗SSA（Ro）抗体出现SCLE、SLE合并干燥综合症时有诊断意义。4）抗SSB（La）抗体：临床意义同抗SSA（Ro）抗体，是干燥综合征的标记抗体。5）抗rRNP抗体：代表SLE活动，提示NP-SLE或其他重要脏器的损害。,62,实验室和其他辅助检查,2、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。 3、抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体：Coomb试验（+）抗血小板抗体致血小板减少抗神经元抗体：NP-SLE4、其他：RF、ANCA,63,实验室和其他辅助检查,（三）补体CH50、C3、C4低下。如降低，尤其C3低下，提示SLE活动。,64,实验室和其他辅助检查,（四）狼疮带试验（LBT）取暴露部位皮肤或有病变的皮肤，在表皮真皮之间可有免疫球蛋白沉积带， 正常部位皮肤50-70%阳性，皮损部位皮肤90%以上阳性。狼疮带试验阳性代表SLE活动。,65,实验室和其他辅助检查,（五）：经皮肾脏穿刺活组织检查对狼疮肾炎的诊断、治疗、预后估计有价值；指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。以慢性病变为主、活动性病变少，治疗反应差反之，治疗反应好。,66,实验室和其他辅助检查,（六）X线及影像学检查：有助于早期发现器官损害。头MRI、CT：脑梗死及出血高分辨CT：早期肺间质病变超声心动图：心包积液、肺动脉高压、心肌、心瓣膜病变。,67,诊断及鉴别诊断,应用广泛的是ACR1997年SLE分类标准。具体如下：1、颊部红斑； 2、盘状红斑；3、光过敏； 4、口腔溃疡；5、关节炎； 6、浆膜炎；7、肾脏病变 尿蛋白0.5g/d或（+）；或管型,68,8、神经精神异常：癫痫发作或精神病 9、血液学异常：溶血性贫血，白细胞，血小板。 10、免疫学异常：ds-DNA抗体阳性、或Sm抗体阳性；或抗磷脂抗体阳性。 11、抗核抗体（ANA）阳性 以上11条，具备4条以上者排除感染、肿瘤和其他结缔组织病可诊为SLE。 11条分类标准中，免疫学异常及抗核抗体（ANA）高滴度阳性更具有诊断意义。,69,鉴别诊断,溶血性贫血：早期SLE也有可能有。 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 25% SLE有plat，骨髓穿刺可鉴别。 淋巴瘤、淋巴细胞白血症、淋巴结肿大。 肾病综合征。 各种关节炎。 荨麻疹等皮疹。 SLE活动严重程度判断、并发症。,70,病情的判断,（一）疾病的活动性或急性发作,71,附表 临床SLEDAI积分表,72,8 视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8 颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化,73,8 血管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实 4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征压痛、肿胀、渗出 4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK，或肌电图改变或活检证实 4 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型 4 血尿：5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因,74,4 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期 4 脓尿：5WBC/HP，除外感染 2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡,75,2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 1 发热：体温大于或等于38，排除感染原因 1 血小板减少：小于100x109/L 1 白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因,SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分 基本无活动, 5-9分 轻度活动, 10-14分 中度活动, =15 重度活动。,76,病情的判断,（二）疾病的严重性：脑部受累、肾脏受累特别是肾功能不全为严重。狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE：急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。,77,病情的判断,（三）并发症：感染、高血压、糖尿病可使病情加重,78,治疗,目的：控制病情活动，维持临床缓解。 一般性治疗： 急性期：1、卧床休息，减少活动；2、避免日光直射皮肤，帽子或阳伞；3、育龄期避孕，避免滥用药。,79,药物治疗,不典型SLE：NSAIDS类药物治疗或加用羟氯喹：0.2-0.4g/d 无重要脏器损伤的SLE：小量强的松 30mg/d 羟氯喹 0.2-0.4g/d无效者可加用环磷酰胺。CTX 2mg/d/kg 隔日或2次/W,80,轻型SLE皮损或关节痛为主：羟氯喹（HCQ）+NSAIDs;如治疗无效：加激素泼尼松0.5mg/kg,81,重型SLE 心脏 肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化 消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎 血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征,82,神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征 其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。,83,重型SLE的治疗： 分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解：目的：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）,84,1、肾上腺糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药 副作用：向心性肥胖、血糖增高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。,85,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,86,2、免疫抑制剂 ：环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一 。,87,环磷酰胺（CTX） 烷化剂，影响细胞的DNA, RNA和蛋白质的合成，干扰淋巴细胞的增殖。 给药方式：50-100mg/d. 200mg/d qod. 400mg-600mg, qow, 800-1000mg /m. 不良反应：脱发、胃肠道反应、感染，出血性膀胱炎，卵巢功能障碍,88,糖皮质激素联合环磷酰胺,有效控制狼疮活动 有效控制狼疮复燃(flare)和复发(relapse) 肯定的长期肾脏保护作用 肯定的副作用 长期应用，累积剂量,诱导治疗,维持治疗,肾脏长期保护,89,有脏器损害者： 1、狼疮性肾损害者（LN）轻度损害：临床表现 尿蛋白+。24h尿蛋白0.5g。肾功正常。Pred 20-30mg/d。免疫抑制剂CTX 2mg/d/kg。,90,中重度肾损害 尿蛋白+ 24h尿蛋白0.5g。 肾功能不全。 DsDNA低度 C3pred 40-60mg/d or pred + CTX orpred + 骁悉（酶酚酸酯）,91,提倡如有肾损害宜尽早加用免疫抑制剂 原因：（1）防止肾损害进一步加剧；（2）可以减少激素用量，减少长期使用激素带来的副作用。,92,常用免疫抑制剂及用法：氨甲喋呤MTX 5-10mg/次 1-2次/周 副作用：胃肠道反应：骨髓抑制。环磷酰胺CTX 100-200mg/d or400-600mg/w500-1000mg/m2/m可以根据具体情况制定方案，疗程6-8g，大剂量应用注意副作用，如骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎。,93,甲基强的松龙 冲击疗法指征：急性暴发性危重狼疮、狼疮脑病、严重溶贫。 1000mg/d3天 副作用：消化道出血，感染扩散，血糖升高，血压升高，神经精神症状及心跳骤停。 环孢素A：为器官移植的常用免疫抑制剂。4-6mgKg/d可用六周。副作用：肾脏损害，如有明显肾小球受损都应慎用。 霉酚酸酯 500mg-1500mg/d 口服,94, FK506： 雷公藤多甙 20mg tid (T2) 非特异抗炎及免疫抑制作用，抑制抗体的合成，抑制辅助T细胞功能，IL-2 IL-1。 新近分离雷公藤氯酯(T4)免疫抑制作用是T2的200倍。,95,巩固维持治疗,防止病情复发。减少药物的副作用。 强的松5-10mg/d。 硫唑嘌呤0.1/d。 CTX冲击治疗。3月一次。,96,思考题,1、SLE的临床表现有哪些？ 2、SLE的自身抗体有哪些？ 3、糖皮质激素副作用？ 4、系统性红斑狼疮的定义？,97,98,