脑卒中急性期降压治疗_黄旭升.ppt

脑卒中急性期降压治疗解放军总医院神经内科黄旭升 背景 CVD死亡城市 已上升至第一 二位农村 上世纪90年代初列第三位 90年代后期升至第二位中国CVD死亡人数 相当于发达国家CVD死亡人数总和 国内7城市和21省农村CVD流调 发病率 死亡率 时点患病率 城市 农村地区 219 10万 116 10万 719 10万 185 10万 142 10万 394 10万 全国每年新发CVD约200万每年死于CVD约150万存活患者数600 700万 CVD影响 存活者约3 4不同程度丧失劳动能力 其中约40 重度致残每年CVD治疗费用100亿元以上 加间接损失 每年接近200亿元 高血压 CVD最重要危险因素 70 CVD由高血压引起与CVD预后密切相关 脑卒中分类 1995年全国第四届脑血管病学术会议 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 脑梗死 cerebralinfarction TIA CVD 脑卒中急性期降压治疗 中国CVD指南 总原则 个体化治疗每个患者基础血压不同对降压药敏感性不同合并其他疾病不同 CVD血压控制最理想范围 目前还无统一标准 脑卒中急性期降压治疗 中国CVD指南 基本原则积极 平稳控制过高血压避免降压过低 过快降压过程监测血压变化降压宜慢 血压自动调节功能差 急速大幅降血压致脑缺血维持降压效果平稳降压过程中注意保护靶器官 尤其是脑 心 肾 脑卒中急性期降压治疗 中国CVD指南 降压药物选择无统一要求有效 持久降压 不影响重要器官血流量具体方法及维持水平 不同类型脑卒中有所不同 SAH 动脉瘤破裂 先天性 动脉硬化性 感染性血管畸形脑底异常血管网症 烟雾病 MoyamoyaDisease 其他原因未明 SAH 中国CVD指南 血压升高 降至正常水平常规静脉滴注尼莫地平 防止血管痉挛 降血压脱水降颅压 抑制反射性高血压 ICH 原发性继发性ICH一般特指原发性脑出血 由高血压等引起 原发于脑实质内的出血 原发性ICH 85 慢性高血压或脑淀粉样血管病 CAA 小动脉损伤 自发破裂 继发性ICH 创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血 出血性梗死 静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他 如AMI PE以及ICVD溶栓并发症 ICH血压升高机制 卒中后应急高颅压疼痛既往高血压低氧的生理反应膀胱冲盈 ICH 血压 血压过高病情加重和死亡高危因素 需立即控制减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压 cerebralperfusionpressure CPP 平均动脉压 颅内压 前6小时血压升高明显 需紧急处理 避免CPP过低而加重血肿周围缺血回顾研究 入院时SBP 160mmHg与血肿扩大相关 ICH 血压 缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果以往建议 SBP180mmHg和 或平均动脉压 130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注 目前尚不明确 ICH 血压 AmericanStrokeAssociation高血压病 平均动脉压不超过130mmHg开颅手术 平均动脉压不超过100mmHg所有病例 SBP须高于90mmHg颅压监测 CPP须高于70mmHg禁用硝普盐 有可能导致脑血管扩张和高颅压 ICH 血压 ICH血压总的情况SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重相关PET 平均动脉压降低15 不导致脑血流减少基础血压与血肿扩大不相关SBP高者更易发生血肿扩大急性期降压过快与死亡率增加相关CPP 60mmHg ICH 血压 AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage ATACH PilotStudy 2005年开始美国NINDS NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke 国立神经病及中风研究所 探讨ICH血压控制水平SBP 170 200 140 170 110 140mmHg ICH 血压 平均动脉压 140mmHg降颅压后SBP 180mmHgDBP 120mmHg 死亡率明显升高 血压过高者降压极其重要 ICH 中国CVD指南 SBP 220或DBP 110mmHg 脱水同时慎重平稳降压 略高于发病前水平或180 105mmHg左右SBP170 220mmHg或DBP100 110mmHg 先不降压 脱水降颅压使血压降低 观察血压 如继续升高 按前者处理SBP 165mmHg或DBP 95mmHg 不需降压治疗 通过降颅压可达到降血压效果 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞 心源性 动脉源性 其他腔隙性梗死 lacunarinfarction 出血性梗死 hemorrhagicinfarction 无症状性梗死 asymptomaticorsilentinfarction 其他原因未明 脑梗死 中国CVD指南 原则不同类型脑梗死 高血压处理不同需降压治疗者 建议首选静脉用药 最好用微量输液泵降压治疗中 避免血压降得过低而加重脑梗死 脑梗死 中国CVD指南 早期脑梗死血压可不高程度升高 程度与病灶大小 部位及病前是否患高血压病有关根据血压升高程度 患者整体情况和基础血压决定处理措施SBP185 220mmHg或DBP110 120mmHg 不必急于降压治疗 严密观察血压变化血压 220 120mmHg 予缓慢降压治疗 严密观察血压变化 防止血压降得过低 脑梗死 中国CVD指南 出血性梗死多见于脑栓塞 大面积脑梗死和溶栓治疗后一旦发生出血脑梗死 应使SBP 180mmHg或DBP 105mmHg 脑梗死 中国CVD指南 脑梗死溶栓治疗前后SBP 180mmHg或DBP 105mmHg 及时降压治疗 防止继发性出血最好使用微输液泵静注硝普钠 能随时 迅速 平稳降压至所需水平 具体用法 1 3 g kg min其他 利息定 压宁定 卡维地洛 硝酸甘油等 降压方法 SBP 220mmHg DBP 120mmHgLabetalol 拉贝洛尔 10 20mg IV 1 2min 每10min可重复或加倍 Max 300mg 尼卡地平IV 开始5mg h 以后每5min增加2 5mg h 直至理想状态 最大剂量15mg h降压幅度不超过10 15 DBP 140mmHg硝普钠0 5 g kg min 连续监测血压 血压降低不超过10 15 分水岭脑梗死 原因 多发颅内外血管狭窄慎重降压过快过低脑组织灌注不足加重原有病情诱发新梗死 总结 总原则 个体化治疗基本原则积极 平稳控制过高血压避免降血压过低 过快严密监测血压降压宜慢 血压自动调节功能差 急速大幅降压致脑缺血维持降压效果平稳注意保护靶器官 尤其是脑 心 肾 总结 降压药物选择 无统一规范应用药物降压药物选择原则 有效 持久降压 不影响重要器官血流量具体方法及维持水平 不同类型脑卒中有所不同 谢谢