胰岛素泵资料定稿ppt课件.ppt

胰岛素泵的应用Continuoussubcutaneousinsulininfusion CSII 北京军区总医院吕肖锋 科室用泵情况 1 1998年开始应用2 至今累计应用泵1400人次 8年3 安装胰岛素泵100余人次 胰岛素泵的概念 持续皮下胰岛素输注简称胰岛素泵 continuoussubcutaneousinsulininfusion CSII 是一种装有短效或超短效胰岛素的微电脑装置 通过一条很细的软管与皮下注射针相连 通过给予餐前大剂量和基础量模拟胰腺胰岛素的分泌 以达到理想的血糖控制 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素分泌与血糖的关系 定义 基础胰岛素基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出 水平几乎保持不变无峰值全天所需总量的50 餐前大剂量用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素控制餐后高血糖每餐剂量占全天总量的10 to20 校正剂量胰岛素校正高血糖时需要补充的胰岛素 胰岛素分泌和代谢 基础状态 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P 5 在肝脏代谢 C P半寿期 11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 IntensiveInsulinTherapy PlasmaInsulin U mL 4 00 25 50 75 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner Time 8 00 Aspart Lispro NPHinsulin IntensiveInsulinTherapy PlasmaInsulin U mL 4 00 25 50 75 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner Time 8 00 Aspart Lispro Detemir Glargine withanalogs IntensiveInsulinTherapy PlasmaInsulin U mL 4 00 25 50 75 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner Time 8 00 BOLUS withthePump BASAL 泵的发展历史及趋势 分类 闭环式包括 血糖感受器 电子计算机注射泵开环式不用血糖感受器 美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数 Market outsideUS Market inUS Source SalesextrapolatedfromMedtronicMinimedandDisetronicAnnualReports InternalLillyData KeyMarketsOutsideUS GermanyFranceUKItalyNetherlandsScandinaviaSwitzerland 1997 1998 1999 2000 InsulinPumpUseIsGrowingSignificantlyIntheUSandInternationally TotalNumberofPumpUsersApproaching145 000inUS 45 000outsidetheUS 2001 290M USD millions 泵的种类 中美合资 珠海福尼亚进口产品 瑞士产H TRONY100型胰岛素泵美国产Minimed各型胰岛素泵韩国产 DANA Withme 胰岛素泵治疗与多次注射胰岛素强化治疗的比较 胰岛素泵药代动力学特点 提供基础胰岛素注射 占全天总量40 50 给药途径T1 2胰岛素泵13 20min人体6 8min静脉8 16min皮下2 4h CSII与MDI的区别 InsulinPharmacodynamicsaremorePredictablewiththePump Glargine Pump Detemir NPH GoldStandard 27 46 59 IntrasubjectVariabilityinPharmacodynamics Lepore 2000 Heise 2003 Pumptherapyreducesglycemicvariability hypoglycemiafrequency Pickup 2005 T1DMpatientswithseverehypoglycemiawhofailedintensificationwithMDI changedtoCSII n 27 MDICSIIpWithin dayvariation7 44 50 01 median mmol l Day to dayvariation fastingBG 7 63 70 01 median mmol l Hypoglycemia10 02 60 03 values 3 5mmol l 胰岛素泵的药代动力学优点 使用短效胰岛素 有利于吸收一个固定的注射部位 避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积 皮下的胰岛素库 减少了运动后的低血糖的危险 Pickup 2002 CSIIissuperiortoMDIwithNPH A1cdifference MDIvsCSII 各型胰岛素泵治疗糖尿病临床观察 目的 主要目的 比较胰岛素泵 CSII 和多次皮下注射胰岛素 MSII 治疗糖尿病患者降低血糖的疗效次要目的 比较各种泵的疗效 稳定性 安全性 分为两组 CSII组 306例 1999 10至2003 11应用胰岛素泵的患者 胰岛素皮下连续注射法 ContinuesSubcutaneousInsulinInjection CSII MSII组 310例 同期接受MSII治疗基础状况相似的患者 胰岛素多次皮下注射法 MultipleSubcutaneousInsulinInjection MSII 1 2方法 1 2 1胰岛素给药方法 CSII组采用瑞士产H TRONV100型泵 12例 韩国产DANA胰岛素泵 10例 美国MiniMed507C型泵 68例 国产圣唐型胰岛素泵 216例 经皮下输入丹麦产诺和灵短效 R 胰岛素 1 2 2胰岛素泵的安装与退出 一般以血糖控制达到了预期目标或符合手术条件并稳定3 7天作为撤泵条件 预期目标 以早晨空腹血糖4 0 7 0mmoL 餐后2h 9 0mmoL 睡前血糖 8 0mmoL 为预期控制目标 2 结果 图1两组血糖达到预期控制目标所需的天数 注 CSII组与MSII组达到预期控制目标所需的天数比较 0 01 血糖达标天数 1 1 2 3 4 5 6 7 8 MSII组 CSII组 表2CSII组和MSII组低血糖发生率 注 CSII组与MSII组低血糖发生率比较 0 01 图2CSII组和MSII组血糖达标后胰岛素用量 注 两组胰岛素用量比较 0 05 胰岛素用量 1 10 20 30 40 50 各泵组治疗前后的血糖值 注 各组间各时段比较 均为 0 05 表4各泵组治疗期间低血糖发生率 表5CSII组 手术前后均用胰岛素泵 和MSII组手术前后的血糖 注 CSII组与MSII组手术前及手术后第1天比较 0 05 两组治疗第2 3天与治疗前比较 均为 0 01 表7CSII组和MSII组的血糖达标率 注 CSII组与MSII组术后达标天数比较 0 05 结论 CSII比MSII控制血糖更为迅速 理想 低血糖发生率低 所需胰岛素少 各种泵之间 包括国产的和各种进口泵 具有相同的降糖效果和可靠的稳定性 安全性 胰岛素泵应用方法 如何算胰岛素泵使用者的基础量和餐前量 1 一直在用胰岛素的患者改用泵2 从未注射过胰岛素的患者改用泵 胰岛素洗脱 中 长效胰岛素的洗脱期 中效 18 20小时长效 至少24小时 已用胰岛素患者用量计算方法 用泵前总量 75 用泵总量 50 50 基础量总量餐前量总量 1 241 31 31 3基础量早餐午餐晚餐 泵入胰岛素的分配2 未用过胰岛素 全天胰岛素的总量 0 44X实际体重 kg 全天基础量 全天餐前量 胰岛素泵治疗的基础率 四个基础率四 五基础率0Am 4Am0Am 4Am4Am 8Am4Am 8Am8Am 9Pm8Am 5Pm9Pm 0Am5Pm 9Pm9Pm 0Am60 患者需要在黎明时增加胰岛素用量 目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量 大剂量计算基于的参数 碳水化合物 胰岛素比例 计算公式 每天碳水化合物 克数 全天胰岛素总量含义 1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10 15g 1u 超重或肥胖可达5g 1u 消瘦者为20g 1u 胰岛素降血糖系数 计算公式 1500 全天Ins总量 短效胰岛素 1800 全天Ins总量 超短效胰岛素 意义 每1u胰岛素大约可降低的血糖 mg dl 受以下因素影响 DKA 肾功能衰竭 使用糖皮质激素 体重的显著变化 体力活动 SkylerJSet DiabetesCare1982 胰岛素追加剂量 计算公式 实际血糖 目标血糖mg dl 胰岛素降血糖系数应用 调节餐前过高或过低血糖时的Bolus 纠正餐后的高血糖 患者女性 70岁 2型糖尿病8年 入院前口服格华止0 5g3 日 达美康80mg3 日 拜糖平50mg3 日 血糖空腹13 1mmol L 餐后2小时16 5mmol L HbAlc9 0 身高175cm 体重81kg 病例 1 带泵计算 根据用泵前的用量计算 血糖控制可 一日总量 体重X0 44 35 6 36iu起始基础量 一日总量 50 18iu餐前大剂量 一日总量 50 18iu 2 基础分四段 0 00 4 00 0 64 00 8 00 1 08 00 21 00 0 821 00 0 00 0 6 基础总量18 4iu 3 餐前大剂量早餐前大剂量 6iu中餐前大剂量 6iu晚餐前大剂量 6iu 4 要求测八次血糖 早餐前BG早餐后2小时BG 中餐前BG中餐后2小时BG 晚餐前BG晚餐后2小时BG睡前3Am 5 调整基础量的原则 11 基础率的调整应在血糖波动之前2 3小时 短效胰岛素 或1小时 超短效胰岛素 2 每次调整基础率应增加或减少0 1u 小时 尤其对1型病人 调整基础量的原则 260 患者会出现黎明现象 若有该现象时 可将基础量加倍 特别是5am 7am临床上基础率常从3 5段开始 调整基础率 每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比 睡前vs晚餐后2小时 3amvs睡前 早餐前vs3am 改变超过2mmol L以上 提前2到3小时开始增加或减少基础率 以0 1单位 小时增减 2天后晚餐后2小时BG为6mmol L 8pm 睡前为10 5mmol L 10pm 凌晨为8 0mmol L 3am 第二天空腹为5 6mol L 6Am 则8pm 9pm 增加0 2单位 小时 9pm 0am 不变 0am 4am 减低0 1单位 小时 4am 6am 减少0 1单位 小时 6 调整餐前大剂量 取每餐后2小时BG与同一餐前BG相比较以调整餐前大剂量增高加餐前量平衡不调整减低减餐前量 血糖 mg dl 200 150追加量太少追加量正好100 50追加量太多 图3以餐后不同时间检测的血糖水平判断追加量是否正确 如餐后2h血糖恢复至餐前水平时必将于餐后3 4h发生低血糖而以餐后3 3 5h血糖恢复至餐前水平时的追加量最合适 进餐1h2h3h 早餐前5 6mmol l 早餐后2小时10 4mmol l中餐前9 8mmol l中餐后2小时10 0mmol l晚餐前9 9mmol l 晚餐后6 0mmol l 早餐前增加1iu午餐前不变晚餐前减少1iu 入院后情况 时间1 191 211 241 272 5治疗格华止泵泵泵格华止达美康36 4iu402iu46iu拜糖平拜糖平诺和灵N10FBG13 110 87 55 6 4 9PBG16 513 28 77 27 2 胰岛素泵用何种胰岛素 动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 诺和锐优泌乐血糖 糖化血红蛋白 低血糖胰岛素量 胰岛素量 人胰岛素 胰岛素类似物餐前大剂量增加10 20 基础量增加10 20 TheRapidOnsetandShortDurationofActionofHumalog IsOtimalforCSII ZinmanBetal Diabetes1997 46 440 443 Resultsintype1patientsfollowingtestmeal Humalog UsedinCSIIReducesPostprandialBloodGlucoseAcrossStudies dinnerpostprandial dinner2 hourpostprandial mean2 hourpostprandial testmeal2 hourpostprandial MeanPostprandialBloodGlucose mmol L Renneretal Johanssonetal Melkietal 0 0001 Author Humalog RegularHumanInsulin Pvalue 8 3 0 001 8 1 9 6 8 26 9 90 0 001 7 2 RennerRetal DiabetesCare1999 22 784 788 MelkiVetal DiabetesCare1998 21 977 982 JohanssonUBetal DiabetesMetab2000 26 192 196 Raskinetal 9 64 12 53 0 001 RaskinPetal JDiabetesCompl2001 15 295 300 Humalog UseinCSIIConsistentlyReducesHbA1cInClinicalTrials Baseline Regularhumaninsulin Humalog HbA1c A B C P 0 047 P 0 004 P 0 02 C RennerRetal DiabetesCare1999 22 784 788 D RaskinPetal JournalofDiabetes15 295 300 A JohanssonUBetal DiabetesMetab2000 26 192 196 B ZinmanBetal Diabetes1997 46 440 443 D P 0 004 Humalog DoesNotIncreaseHypoglycemiaWhenUsedinCSII Pvalue NS SafetyParametersinFourStudiesofHumalog inCSII Humalog RegularHumanInsulin OcclusionsorHyperglycemia OcclusionsorHyperglycemia SevereHypoglycemia SevereHypoglycemia n Episodes n n n Episodes Episodes Episodes A 9 17 12 22 9 24 15 34 B 8 16 4 4 12 23 5 6 C 21 57 13 42 21 61 13 51 D 23 45 55 157 22 47 50 152 ALL 61 135 84 225 64 155 152 243 BeattieSDetal DiabetesResClinPract2000 50 Suppl1 S82 Dataonfile EliLillyandCompany Humalog Summary Whencomparedwithregularhumaninsulin useofHumalogasameal timeinsulininpatientswithdiabetesprovidesimprovedpostprandialcontrollowerriskofhypoglycemiamoreconvenienttimingofinjection Humalog InCSII Summary Whencomparedwithregularhumaninsulin HumalogusedinCSIIresultsinreducedHbA1creducedpostprandialbloodglucosesimilarorlowerriskofhypoglycemia 胰岛素强化治疗的益处 DCCT强化治疗的结果 1441例1型DM6 5年研究 INS强化治疗组 视网脉病变危险 76 视网脉病变进展 54 增殖性视网脉病变等 47 尿白蛋白 300mg 24h风险 54 临床神经病变发生率 60 英国UKPDS结果 5102例2型DM治疗研究 强化治疗 DM任何并发症发生 25 微血管病变 25 P 0 0099心肌梗塞 16 P 0 052白内障摘除 24 P 0 046视网膜病变 21 P 0 015白蛋白尿 33 P 0 0006 胰岛素泵治疗的好处 糖尿病血糖控制水平更好严重低血糖的发生更少可以处理黎明现象生活质量得到更大提高不会因进餐的早晚而产生焦虑 其他 1 增加体重轻微2 短期应用的好处也是显而易见的一是可以使胰岛得到暂时休息二是改善一相胰岛素分泌 胰岛素强化治疗适应症 主要适应症1型DM妊娠DM2型DM 简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 可强化治疗特殊情况黎明现象胃轻瘫神经病变择期手术和应激状态肝硬化并糖尿病 胰岛素强化治疗的方案 短期胰岛素泵强化治疗的方案1 新诊断的2型DM2 口服降糖药失效 新诊断的2型DM短期胰岛素泵强化治疗带来长期血糖的控制 方法 胰岛素泵强化2周12例中9例不再服用任何降血糖药物可使血糖维持正常达9 50个月 平均3年不需用药 结果 例数 138例方法 胰岛素泵强化2周结果 缓解率 不需口服降血糖药治疗 血糖控制理想 3个月 72 6 6个月 67 0 12个月 47 1 24个月 42 3 促进胰岛素第一时相分泌的恢复 空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽 0 4nmol L 餐后C肽 0 8 1 0nmol L应激已消除 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗重新恢复口服药治疗指征 治疗中的经验 胰岛素泵用胰岛素量大怎么办 治疗中的经验 严重黎明现象怎么办 病例 赵淑敏 女性 50岁 糖尿病史12年 入院前诺和灵30R40iu 36iu 早晚皮下注射 格华止500mg3 日口服 空腹血糖12 14mmol l 应用胰岛素泵前 采用胰岛素泵 基础胰岛素总量42iu 三餐前各14iu 6iu 治疗中的经验 糖尿病急性并发症糖尿病禁食鼻饲高热量饮食糖尿病肠道术后静脉高营养治疗 基础胰岛胰岛素的应用 从经验中体会挑战 国内胰岛素泵治疗的丰富经验 开展泵治疗近10年糖尿病治疗的有力武器经验与挑战 凭经验设置大剂量 剂量设大了 产生低血糖 剂量设小了 餐后高血糖 追加胰岛素造成低血糖 小结 总之 胰岛素泵治疗是一种安全 简单 方便 灵活及更符合人体生理的治疗方法 在理想控制全天血糖 增加自由度 改善生活质量等方面具有突出的优点 尤其对于治疗I型糖尿病 围手术期 妊娠糖尿病控制糖尿病急性并发症 降低糖尿病慢性并发症 以及新诊断的2型糖尿病的治疗有显著的优势 关爱生命健康生活 thankyou