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肿瘤内科护理教学 化疗药物的分类常见化疗药物的不良反应PICC导管的护理化疗操作者的职业防护癌症三阶梯止痛法肿瘤患者的饮食护理肿瘤患者的心理护理肿瘤的分子靶向治疗 化疗药物的分类 1 烷化剂具有活泼的烷化基团 能取代细胞多种成分的重要基团发生烷化作用 使之失活 而癌细胞遭到破坏死亡 主要药物有 氮芥 HN 环磷酰胺 CTX 异环磷酰胺 IFO 噻替啶 TSPA 亚硝脲类 卡氮芥 BCNU 环已亚硝脲 CCNU 假环亚硝脲 Me CCNU 嘧啶亚硝脲 ACNU 该类药物亲脂性强 可透过血脑屏障 深入到颅内杀伤癌细胞 其他还有白硝胺 马利兰 等 2 抗代谢药结构上与细胞内某些代谢物相似 干扰正常的细胞代谢过程 抑制细胞增殖 主要药物有甲胺喋呤 MTX 氟脲嘧啶 5 FU 其衍生物很多 包括喃嘧啶 FT207 尤福啶 UFT 卡莫氟 嘧福禄HCFU 脱氧氟脲苷 氟铁龙 5 DFUR 氟脲脱氧核苷 FUDR 临床上可根据病种 肝功能状态等合理选用 环胞苷 CC 阿糖胞苷 Ara c 吉西他滨 健择 为新的嘧啶类似物 3 抗癌抗生素作用机制各异 主要作用于遗传信息传递的不同环节 抑制DNA RNA和蛋白质的合成发挥抗癌效能 主要药物有放线菌素D 更生霉素ACTD 丝裂霉素 MMC 博莱霉素 BLM 平阳霉素 PYM 蒽环类 阿霉素 ADM 吡喃阿霉素 THP 表阿霉素 E ADM 柔红霉素 阿霉素自分离产生后 迅速扩大了抗肿瘤适应证 疗效显著 现在阿霉素及其同类药物THP E ADM等均已成为临床重要的常用的广谱抗癌药物之一 还有米托蒽醌 MTT 等 4 植物类多数药物作用于M期 阻止有丝分裂 使有丝分裂停顿 致死癌细胞 主要药物有 长春新碱 VCR 长春花碱 VLB 长春地辛 长春花碱酰胺 西艾克 VDS 长春瑞滨 诺维本NVB 该四种药作用机制基本相同 至少部分相同 通过阻滞微管蛋白的聚合使细胞有丝分裂停止于中期 鬼臼乙叉甙 足叶乙甙 Vp 16 鬼臼噻吩甙 Vm 26 其特点对颅内恶性肿瘤 包括原发瘤和转移瘤有较好的疗效 羟基喜树碱 HCPT 伊立替康 CTP 11 托泊替康 TPT 为DNA拓朴异构酶 抑制剂 干扰和阻碍DNA复制 是抗癌药物作用新的靶点 临床上在不同病种肿瘤取得一定疗效 紫杉醇 泰素PTX 泰素帝 Taxotere 为新型抗微管药物 是目前唯一能促进微管聚合 抑制微管解聚的药物 对多种肿瘤具有抗癌活性 5 激素类通过改变体内激素水平 对激素依赖性肿瘤发挥抑制生长作用 主要药物有 泼尼松 PDN 地塞米松 DXM 是广泛应用的肾上泼 皮质激素 丙酸睾丸素 雄激素类 已烯雌酚 已蔗酚 雌激素类 氟硝丁酰胺 缓退瘤 为雄激素拮抗剂 用于前列腺癌 孕激素类 甲孕酮 MPA 甲地孕酮 MA 可改善恶病质 减轻化疗反应 他莫昔芬 三苯氧胺TAM 雌激素受体拮抗剂 托瑞米芬 法乐通 TOR 为新型抗雌激素受体药物 6 杂类抗癌机制各有特色 主要药物有 门冬酰胺酶 L ASP 甲基苄肼 PCZ 氮烯咪胺 DTIC 顺铂 DDP 为铂制剂 可与DNA双链或单链交联 影响DNA链合成 复制 引起癌细胞死亡 目前第2代卡铂 CBP 第3代草酸铂 L OPH 抗瘤谱各有侧重 成为临床上重要的抗癌物 常见化疗药物的不良反应 现有的化疗药物大多数选择性不强 在抑制杀伤肿瘤细胞时对正常组织细胞 尤其是增殖旺盛的细胞 如骨髓 胃肠道上皮 头发根部 也具有抑制 杀伤作用 因此化疗药物在一般治疗剂量时就可对机体引起不良反应 常见的不良反应有 1 消化道反应包括恶心 呕吐 厌食 口腔粘膜炎 腹泻 便秘等 几乎一半以上的化疗药物都有消化道反应 恶心 呕吐反应以顺铂等最明显 给予止吐药物及激素可减轻或防止呕吐 5 FU及其衍生物可引起腹泻 出现严重的腹泻 应立即停药 并予易蒙停等止泻剂治疗 长春花碱类药可引起便秘 麻痹性肠梗阻 停药可自行缓解 予缓泻剂和润肠药可有帮助 MTX 5 FU和ADM可出现口腔粘膜炎或溃疡 应加强口腔卫生 溃疡处给予口腔溃疡散等治疗 2 骨髓抑制多数抗肿瘤药物均有骨髓抑制表现为最多的是白细胞下降 也有为血小板或红细胞下降或三者均下降 而且骨髓抑制出现的时间因不同的化疗药物而不同 其对骨髓抑制的轻重也因不同的化疗药物而不同 可通过成分输血及予粒细胞集落刺激因子 G CSF 或粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 或骨髓移植 外周血干细胞移植来很好地解决这个问题 3 实质脏器的损害肝毒性 许多抗肿瘤药物在肝脏代谢 如CTX ADM BCNU MTX等 可引起不同程度的肝损伤 予保肝的中西药物治疗可减轻化疗药对肝脏的损害 肾毒性 DDP MTX IFO及亚硝脲类等药物可造成不同程度的肾功能损害 在应用此类药物时应事先了解患者的肾功能 并尽量不要同时应用对肾脏损伤大的药物 应用这些药物时水化利尿可减轻药物对肾脏的损害 心脏毒性 使用蒽环类药物ADM和DRN等出现心脏毒性 表现心电图改变 心律失常 心功能衰竭等 故在对既往心脏有器质性病变或既往曾多次应用过蒽环类药物的患者应慎重考虑 对可能造成心脏损害的病人可做心电监护及服用辅酶Q 或应用其他保护心肌的药物 在ADM总剂量大于500每立方米毫克时更应慎重 肺毒性 表现为肺纤维化而造成呼吸功能障碍 这类药物以BLM 亚硝脲类为代表 对肺功能或肺曾接受过放疗的患者要慎用 4 局部刺激作用 许多化疗药物有局部刺激作用 会对血管等造成损害 如HN ADM NVB VDS VCR等 如漏到血管外可引起组织坏死 故用这类药物应高度重视 最好选择大的静脉 可置PICC或锁骨下静脉置管 一旦漏到血管外则要尽量抽出漏出的液体 并局部冷敷 封闭 给解毒剂等 5 神经毒性 抗肿瘤药物可造成周围神经和中枢神经的损伤 而以周围神经损伤较常见 代表药物为长春碱类 表现为指 趾 端麻木 腱反射消失 感觉异常 便秘等 使用草酸铂时 可出现感觉异常或肢体麻木 遇冷加重 停药后可自行恢复 予VitB1 VitB12等保护神经的药物可能有所帮助 6 脱发 抗肿瘤药物损伤毛囊 导致毛囊内增殖较快的细胞死亡 引起不同程度的脱发 以蒽环类 CTX 鬼臼碱衍生物较明显 联合应用时 脱发加重 停药后可逐渐生长新毛发 PICC导管的护理 PICC是指经外周插管的中心静脉导管 通过外周静脉将导管送入上腔静脉 并可长期留置 免除患者多次静脉穿刺及输注高渗 刺激性较强药物时的痛苦 避免了以往深静脉穿刺引起的血胸 气胸等并发症 穿刺成功率高 无需局部麻醉 缝针 创伤小 PICC导管适用于需长期静脉输液的病人 胃肠外营养 TPN 输注刺激性强药物 如化疗药 缺乏外周静脉通道等 1 按医嘱使用PICC导管 操作前了解病人凝血机制 签署知情同意书 2 选择穿刺的静脉 首选贵要静脉 次选肘正中静脉 末选头静脉 3 按需要准备用物 根据PICC导管操作指南进行置管 PICC置管的护理 4 操作过程严密观察病人的病情变化及穿刺部位有无渗血等 及早发现并发症 5 术后常规进行胸透 以了解导管末端的位置 6 保持穿刺部位清洁 干燥 伤口敷料在置管后24小时更换1次 以后每周更换1次 夏季每周更换2 3次 敷料污染随时更换 肝素帽每周更换一次 正压接头每月更换一次 7 输液前后用生理盐水以脉冲方式冲管 在注射最后0 5 1ml时以正压封管 8 使用高压注射器或用小于10ml注射器冲管时 因压力过大 可能会造成导管破损 因此 冲管时使用不小于10ml的注射器 且不能用于某些造影检查时高压注射器推注造影剂 9 记录导管置入长度 穿刺过程 固定状况及X线检查结果 置管后每天注意观察体温变化及穿刺部位有无渗血 红肿 疼痛等情况 并做好记录 拔管时记录拔管日期及原因 拔管后穿刺部位有无异常等 1 穿刺点出血置管中 导管送入预定长度拔出插管鞘时 应立即在局部按压止血 按压时间根据患者的凝血情况而定 止血后 在针眼上面放一块纱布以吸收渗血 次日更换敷料 置管后1 2天有少量渗血为正常现象 需及时更换敷料 如出血较多 嘱患者屈肘10 20min或加压包扎 必要时用云南白药局部外敷 常见并发症的预防及处理 2 感染穿刺前需严格消毒穿刺部位 穿刺过程中严格无菌操作 穿刺后局部的血迹用0 9 生理盐水清洗干净 并用2 碘伏消毒 连接输液及推注药物时均应严格无菌操作 输液环路每24h更换 更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒 保持导管周围皮肤的无菌环境 必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏 可有效预防感染的发生 患者出现不明原因的寒战 发热 局部发红 肿胀 化脓等 应拔出导管行导管尖端细菌培养 并给予抗感染治疗 3 导管堵塞护士需掌握正确的封管技术 正确的封管可防止血液进入管腔内 致使血液凝固而发生堵管 输血 血浆 脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加 不可强行推注液体 否则有导管破裂或导致栓塞的危险 先检查导管夹是否关闭 导管是否打折 排除以上原因后 用0 9 生理盐水反复抽吸或冲洗导管 可获通管 经以上方法处理仍不通畅时 可用500u ml尿激酶溶液冲管 边抽边推 如此反复数次 导管可再通 4 静脉炎行PICC后 由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激 加之患者紧张致使血管收缩痉挛 易造成上肢肿胀 疼痛 静脉炎 为减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜 输入刺激性较强的化疗药物 易引起化学性静脉炎 输注前应确保导管尖端在上腔静脉内 发生静脉炎后 抬高患肢 局部湿热敷 每日2 4次 每次20 30min 1 出院带管的护理出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度 封管及更换敷料的日期 更换敷料的操作指导等 出院带管及拔管的护理 交代注意事项 置管上肢不要做剧烈运动 应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼 避免游泳等会浸泡到无菌区的活动 淋浴前用保鲜膜包住置管的肢体缠绕2 3圈 上下边缘用胶布贴紧 避免与水直接接触 淋浴后检查敷料 若有浸湿 及时更换敷料 保持敷料清洁干燥 每周更换1 2次 可来福无针密闭输液接头每月更换1次 敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品 可有效地避免导管脱出 注意观察针眼周围皮肤有无发红 肿胀 疼痛 渗出等 如有异常及时到医院请专业护士处理 2 拔管的护理当治疗结束或出现并发症时 应及时拔管 操作前向患者讲述拔管过程 以缓解患者的紧张心理 患者取仰卧位 外展穿刺上肢 嘱患者做深呼气动作 缓慢拔出导管 如感觉有阻力 停止拔管 热敷20 30min在继续拔管 拔管后检查导管是否完整 按压穿刺点不少于5min 并用无菌纱布覆盖穿刺点24h 嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动 以防止出血 化疗操作者的职业防护 化疗操作者的个人防护措施 戴圆帽 防护眼罩 戴十二层以上纱布口罩或活性碳口罩 穿防护衣 戴双层手套 内戴聚氯乙烯手套 外戴橡胶手套 由专业护士负责配制 化疗药物应在生物安全柜内配制 操作台面铺一块有塑料背面的一次性治疗巾 可以吸附溅洒的药液 抽取安剖内液体时 应将其内药液轻弹至颈部以下 用无菌纱布包裹安头部掰开 用注射器抽取药液时 针尖坡面应在液面内 避免抽取过多空气 抽取安剖内粉剂时 应将稀释液沿着安剖的管壁缓慢加入 以免药粉飞溅 抽取密封瓶内液体时 向瓶内注入空气量不应超过药液量 抽取密封瓶内粉剂时 注入瓶内的稀释液不应过多 以免压力过大拔出针头时药液飞溅 化疗药物配制要求 化疗药物溢出的处理 如果不慎将化疗药物溢出到台面 应用纱布吸附药液 再用消毒液反复擦拭被污染的台面 操作中不慎将药液溅到皮肤 应立即用水彻底冲洗 再用肥皂水冲洗 避免药液经皮肤吸收 如溅到眼睛应该立即用生理盐水彻底冲洗 必要时眼科就诊 药物污染物的处理 使用过的一切污染物 如手套防护衣等应放于专用袋内集中封闭处理 袋上有明显标识 所有注射器和针头应该完整地丢弃于防漏 防刺并且标识正确的容器内 癌症三阶梯止痛法 癌症的三阶梯止痛法 是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用于不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法 作为一种最常用且极为有效的止痛方法 为世界卫生组织 WHO 大力推荐 已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛 使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估 要把患者的癌痛分为轻 中 重三级 最常用的方法是0 10级疼痛评价量表 医生向患者提问请他回答 若0为无痛 10为你能想象的最痛 那么你现在的疼痛是几级 疼痛最重时为几级 最轻时为几级 1 4级为轻度疼痛 患者虽有痛感但可忍受 能正常生活 5 6级为中度疼痛 患者疼痛明显 不能忍受 影响睡眠 7 10级为重度疼痛 疼痛剧烈 不能入睡 可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现 搞清了患者的疼痛等级后 再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药 1 口服给药 简便 无创 便于患者长期用药 对大多数疼痛患者都适用 2 按时给药 注意 是 按时 给药 而不是疼痛时才给药 3 按三阶梯原则给药 按患者疼痛的轻 中 重不同程度 给予不同阶梯的药物 下面我们分别列举各阶梯中的常用药物 第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类 非甾类抗炎药 止痛药 非甾类止痛药存在最大有效剂量 天花板效应 的问题 常用药物包括扑热息痛 阿司匹林 双芬酸盐 萘普生 布洛芬 芬必得 消炎痛 吲哚美辛 意施丁 吲哚美辛控释片 等等 第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类止痛药 弱阿片类药物也存在天花板效应 常用药物有可待因 强痛定 曲马多 奇曼丁 曲马多控释片 双克因 可待因控释片 等等 第三阶梯重度疼痛给予强阿片类止痛药 强阿片类药物无天花板效应 但可产生耐受 需适当增加剂量以克服耐受现象 以往认为用吗啡止痛会成瘾 其实使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性 此阶梯常用药物有吗啡 美施康定 吗啡缓释片 奥施康定 吗啡控释片 等 但是 度冷丁这一以往常用的止痛药 由于其代谢产物毒性大等因素 未被推荐用于控制慢性疼痛 4 个体化给药 用药剂量要根据患者个体情况确定 以无痛为目的 不应对药量限制过严而导致用药不足 5 严密观察患者用药后的变化 及时处理各类药物的副作用 观察评定药物疗效 及时调整药物剂量 此外 还要注意药物之间的相互作用以及药物止痛与其它方法相结合的综合治疗等问题 肿瘤患者的饮食护理 癌症属消耗性疾病 需要有足够的营养来补充 尤其经过化疗后 常因药物反应引起恶心呕吐 食欲不振等消化道反应 应指导并鼓励患者注意合理饮食 护理要点 1 以高热量 高蛋白 低脂肪饮食为宜 如鲜鱼 肉 豆制品 新鲜蔬菜及水果等 2 要经常更换食物的花色品种 适当增加调味品 用食物的色香味诱导病人进食 以增加机体的抵抗力 3 对于胃部和食管炎症性溃疡的患者 有不同程度的进食困难 应避免过热 过酸 过冷的食物和酸的 咸的 辛辣的食物 必要时使用吸管能避开溃疡 增加摄入 4 禁止吸烟和饮酒 5 吞咽困难者 可进半流饮食 6 腹泻者在服用止泻剂的同时 应进食高蛋白膳食和某些水溶性纤维素 应注意液体的摄入量和多吃富含钾的食物 7 便秘应该增加纤维素的摄入量 如水果 蔬菜及谷类 增加液体的摄入量 多饮水 化疗期间更应提高热量 8 化疗患者在用药期间应加强营养 只有加强营养 配合有效的治疗 才能达到最好的治疗效果 肿瘤患者的心理护理 随着心身医学研究的进展 心理学护理已经被广泛应用于临床 人们认识到 人的精神因素与全身机能活动有密切联系 心理状态不仅能影响机体免疫功能 使机体免疫临视作用减弱 而且对癌症的治疗及预后也有很重要的影响 因此 科学地掌握癌症患者的心理状态 及时有效地给予心理护理 对疾病的治疗和康复起着积极的作用 1 肿瘤早期主要表现为恐惧 焦虑 精神紧张 情绪不稳 希望能否定癌症的诊断 此阶段的护理主要是主动发挥对病人的咨询和支持作用 多给予理解和照顾 并注意保护病人 2 肿瘤治疗阶段主要表现为愤怒 绝望 情绪稳定与悲观厌世交替出现 此阶段主要用疏导方式消除恐惧心理 增强战胜癌症的信心 认真做好解释工作 使病人理解治疗的作用 简要步骤 可能出现的副作用和需要配合的事项 适时恢复部分工作 可使病人体会到自身的价值及在社会中的作用 从而重新振奋 护理要点 3 肿瘤晚期主要表现忧郁 恐惧 孤独 消极等待 倒退和依赖 此阶段的护理主要是保持病人的尊严 重视病人的微小愿望 尽可能满足病人的生理 心理和社会需要 应多给予关心 并加注意防止发生意外 肿瘤的分子靶向治疗 分子靶向治疗概念 定义 肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节 如细胞信号传导通路 原癌基因和抑癌基因 细胞因子及受体 抗肿瘤血管形成 自杀基因等 从分子水平来逆转这种恶性生物学行为 从而抑制肿瘤细胞生长 甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式 可分为 器官靶向 细胞靶向 分子靶向 分子靶向药物的特点 具有非细胞毒性和靶向性 具有调节作用和细胞稳定性作用 临床研究中不一定非达到剂量限制性毒性 DLT 和最大耐受剂量 MTD 毒性的作用范围和临床表现与细胞毒性 cytotoxic 药物有很大的区别 与常规治疗 化疗 放疗 合用有更好的效果等等 分子靶向药物的分类 按药物分子大小分类 1 大分子单克隆抗体作用机理 药物作用于细胞膜外 与生长因子竞争结合受体 阻断信号传导 RituximabTrastuzumabGemtuzumabozogamicinAlemtuzumzbMabtheraHerceptinMylotaryCampath美罗华赫赛汀麦罗塔坎帕斯2 小分子化合物作用机理 药物作用于细胞膜内 抑制酪氨酸激酶磷酸化 阻断信导 ImatinibGefitinibBevacizumbCetuximabGlivecIressaAvastinErbitux格列卫易瑞沙阿瓦斯汀比特斯 按药物作用靶点和性质分类 1 小分子表皮生成因子受体酪氨酸激酶抑制剂 IressaTarceva2 抗EGFR的单抗 Erbitux3 抗HER 2单抗 Herceptin4 Bcr Ab1酪氨酸激酶抑制剂 Glivec5 血管内皮生长因子受体抑制剂 Avastin6 抗CD20激酶抑制剂 Mebthera7 IGFR 1激酶抑制剂 NVP AEW5418 mTOR激酶抑制剂 CCI 7799 泛素 蛋白酶体抑制剂 Bortezomib10 其他 常用的分子靶向药物 小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂抗EGFR的单抗抗HER 2的单抗Bcr Ab1酪氨酸激酶抑制剂血管内皮生长因子受体抑制剂抗CD20的单抗泛素 蛋白酶体抑制剂 通用名与商品名 利妥昔单抗 Rituximab Rituxan Mebthera 美罗华曲妥珠单抗 Trastuzumab Herceptin 赫塞汀甲磺酸伊马替尼 Imatinibmesylate Glivec 格列卫吉非替尼 Gefitinib Iressa ZD1839 易瑞沙Bortezomib Velcade西妥昔单抗 Cetuximab Erbitux IMC C225Bevacizumab AvastinErlotinib Tarceva 厂商 上市时间及地点 美罗华Genentech Nov26 1997 美国赫塞汀Genentech Sep25 1998 美国格列卫Novartis May10 2001 美国易瑞沙AstraZeneca Jul16 2002 日本 May5 2003 美国VelcadeMillenniumPharmaceuticalsMay13 2003 美国IMC C225ImCloneSystems Feb12 2004 美国AvastinGenentech Feb26 2004 美国TarcevaOSIPharmaceuticals Nov19 2004 美国 适应证 美罗华难治或复发的滤泡型B细胞NHL 弥漫性大B细胞型NHL赫塞汀转移性乳腺癌格列卫慢性髓细胞白血病 恶性胃肠道间质瘤易瑞沙铂类 泰素帝等化疗失败的NSCLCVelcade复发或难治的多发性骨髓瘤IMC C225转移性大肠癌Avastin转移性大肠癌一线治疗Tarceva局部晚期 转移性NSCLC 用法 美罗华375mg m2 每周1次静滴 4次 赫塞汀初次静滴4mg kg 90分钟 先于化疗用 随后每周2mg kg 30分钟 与化疗同时 直到治疗失败 格列卫400mg d 口服 直至疾病进展 易瑞沙250mg d 口服 直至疾病进展 Velcade1 3mg m2 静注 2次 周 连续2周 每3周一疗程 直至疾病进展IMC C225初次静滴400mg m2 120min 随后每周250mg m2 60min 直到治疗失败 Avastin5mg kg 每2周1次 静滴 直至疾病进展 Tarceva150mg d 口服 直至疾病进展 与化疗合用 美罗华CHOP方案等赫塞汀泰素帝 葸环类药物格列卫 化疗 不需要易瑞沙不需要Velcade不需要IMC C225 化疗 如irinotecan FUAvastin单药效果不佳 与化疗合用Tarceva不需要 主要副作用 美罗华过敏反应赫塞汀心脏毒性格列卫皮疹 腹泻易瑞沙间质性肺病 皮疹 腹泻Velcade疲劳 恶心 腹泻IMC C225过敏反应 呼吸困难 低血压Avastin胃肠穿孔 出血 心衰Tarceva皮疹 腹泻 谢谢