肿瘤治疗相关恶心呕吐防治.ppt

肿瘤治疗相关恶心呕吐防治 概述CINV所致恶心呕吐的机制及防治对症支持及护理宣教常用药物 概述 临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐 其中以化疗引起的最为常见和较为严重 其他的药物治疗 分子靶向药物和止痛药物等 放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐 当并发肠梗阻 水电解质紊乱和脑转移等 也可发生不同程度的恶心呕吐 恶心呕吐对患者的情感 社会和体力功能都会产生明显的负面影响 降低患者的生活质量和对治疗的依从性 并可能造成代谢紊乱 营养失调 体重减轻 增加患者对治疗的恐惧感 严重时不得不终止抗肿瘤治疗 积极 合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐 将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障 4 化疗所致恶心呕吐 CINV 的病理生理 一 呕吐中枢和化学感受器触发区 CTZ 可能是产生恶心和呕吐的中枢机制 除CTZ的传入信号之外 化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜 肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维 将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核 或间接通过CTZ启动呕吐反射 二 神经递质 与化疗所致恶心呕吐 CINV 关系最密切的神经递质为5 羟色胺 5 HT P物质和大麻素 其他还包括多巴胺 乙酰胆碱和组胺等 近年来认为5 HT是CINV 特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质 在迷走神经传入纤维 化学感受器触发区及孤束核中均有多种5 HT受体 P物质属于激肽家族的调节多肽 能够结合神经激肽 NK 受体 在急性和延迟性呕吐中产生重要作用 不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别 例如顺铂化疗后8 12h的CINV主要由5 HT起介导作用 延迟性CINV则以P物质起主导作用 三 化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放 在延迟性CINV中也起到重要的作用 故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV 恶心呕吐的类型 1 急性恶心呕吐 一般发生在给药数分钟至数小时 并在给药后5 6小时达高峰 但多在24小时内缓解 2 延迟性恶心呕吐 多在化疗24小时之后发生 常见于顺铂 卡铂 环磷酰胺和阿霉素化疗时 可持续数天 3 预期性恶心呕吐 在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后 在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐 是一种条件反射 主要由于精神 心理因素等引起 预期性恶心呕吐往往伴随焦虑 抑郁 与以往CINV控制不良有关 发生率为18 57 恶心比呕吐常见 由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗 并且控制呕吐的能力较差 容易发生预期性恶心呕吐 4 爆发性呕吐 即使进行了预防处理但仍出现的呕吐 并需要进行 解救性治疗 5 难治性呕吐 在以往的化疗周期中使用预防性和 或解救性止吐治疗失败 而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐 抗肿瘤药物的催吐性分级 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能 一般可将抗肿瘤药物分为高度 中度 低度和轻微4个催吐风险等级 是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为 90 30 90 10 30 和 10 多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后 都有可能增加恶心呕吐的发生率 10 CINV的其他相关因素 化疗药物 方案和患者自身状况均可影响CINV的发生 化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是最重要的因素 每一种药物的剂量强度 剂量密度 输注速度和给药途径等不同 其催吐潜能也不尽相同 与CINV有关的患者自身因素 包括性别 年龄 酒精摄入史 焦虑 体力状况 晕动病 基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等 其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素 可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐 与老年患者相比 年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高 呕吐更难控制 有长期和大量酒精摄入 每天100 酒精 的患者 呕吐控制较为有效 女性与男性相比 恶心呕吐的发生风险更高 在以上多种相关因素中 化疗类型 年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素 CINV的治疗原则 一 预防为主 在肿瘤相关治疗开始前 应充分评估呕吐发生风险 制定个体化的呕吐防治方案 如在化疗前给予预防性的止吐治疗 在末剂化疗后 接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者 恶心 呕吐风险分别至少持续2 3天 因此在整个风险期 均需对呕吐予以防护 二 止吐药的选择 主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险 既往使用止吐药的经历以及患者本身因素 三 对于多药方案 应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药 联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐 特别是采用高度催吐化疗时 四 良好的生活方式也能缓解恶心 呕吐 例如少吃多餐 选择健康有益的食物 控制食量 不吃冰冷或过热的食物等 五 应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素 部分或者完全性肠梗阻 前庭功能障碍 脑转移 电解质紊乱 高钙血症 高血糖 低钠血症等 尿毒症 与阿片类药物联合使用 肿瘤或者化疗 如长春新碱 或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫 心理因素 焦虑 预期性恶心 呕吐等 CINV的预防 1 高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐在化疗前采用三药方案 包括单剂量5 HT3受体拮抗剂 地塞米松和NK 1受体拮抗剂 三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别 对于其他的高催吐方案均为2A级别 2 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐第1天采用5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松 第2和第3天继续使用地塞米松 对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案 推荐在地塞米松和5 HT3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦 3 低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 建议使用单一止吐药物例如地塞米松 5 HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂 如甲氧氯普胺 预防呕吐 4 轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 对于无恶心和呕吐史的患者 不必在化疗前常规给予止吐药物 尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见 但如果患者发生呕吐 后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案 5 多日化疗所致恶心及呕吐的预防 5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗 通常主张在化疗期间每日使用第一代5 HT3受体拮抗剂 地塞米松应连续使用至化疗结束后2 3天 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案 可以考虑加入阿瑞匹坦 25 发生呕吐 预防失败 后的解救治疗 基本原则 酌情给予不同类型的止吐药 1 重新评估药物催吐风险 疾病状态 并发症和治疗 注意各种非化疗相关性催吐原因 如脑转移 电解质紊乱 肠梗阻 肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常 或其他合并症 重新审视上一次无效的止吐方案 考虑更换止吐药物 2 针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案 如果呕吐患者口服给药难以实现 可以经直肠或静脉给药 必要时选择多种药物联合治疗 同时可以选择不同的方案或不同的途径 3 考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑 4 考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5 HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂 5 保证足够的液体供应 维持水电解质平衡 纠正酸碱失衡 6 除5 HT3受体拮抗剂外 可选择其他药物辅助治疗 包括劳拉西泮 屈大麻酚 大麻隆 氟哌啶醇 奥氮平 东莨菪碱 丙氯拉嗪和异丙嗪等 均为2A推荐 预期性恶心和呕吐的治疗 随着化疗次数的增加 预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势 预期性恶心呕吐一旦发生 治疗较为困难 所以最佳的治疗是预防其发生 预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生 苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生 但其有效性随化疗的持续而倾向于下降 可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等 对症支持及护理宣教 1 环境与饮食病房内空气流通性差 温度和湿度过高或过低 异味 噪音及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者 诱发或加重恶心呕吐 食物气味过重 油腻 食物过热以及过冷都可引起恶心 呕吐 甜食也往往是引起呕吐的因素 因此 制造愉悦的环境 在病房内选择播放柔和 旋律慢 频率低和患者喜欢的轻音乐 鼓励患者阅读 看电视或从事感兴趣的活动等 可以转移患者的注意力 有助于稳定情绪 减轻恶心呕吐症状 放化疗期间 宜合理搭配饮食 适当清淡 少食多餐 每日5 6次 在1天中最不易恶心的时间多进食 多在清晨 进食前和进食后尽量少饮水 餐后勿立即躺下 以免食物返流 引起恶心 忌酒 勿食甜 腻 辣和油炸食品 少食含色氨酸丰富的食物 例如香蕉 核桃和茄子 此外 还应积极做好患者家属和周围人群的健康教育 形成良好的社会支持系统 多安慰和鼓励患者 2 营养支持加强饮食护理 积极向患者宣传进食和增加营养的重要性 根据患者的嗜好 与患者和家属共同制定饮食计划 给予清淡易于消化的高营养 高维生素的流质或半流质饮食 以减少食物在胃内滞留的时间 食物要温热适中 偏酸的水果可缓解恶心 调整饮食方式 少食多餐 在治疗前后1 2h避免进食 避免接触正在烹调或进食的人员 以减少刺激 呕吐频繁时 在4 8h内禁饮食 必要时可延长至24h 再缓慢进流质饮食 避免大量饮水 可选用肉汤 菜汤和果汁等 以保证体内营养的需要 维持电解质平衡 3 其他治疗极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐 且肿瘤患者易产生悲观失望情绪 对治疗失去信心 所以做好心理疏导和心理护理十分重要 治疗过程中必须了解病情 熟悉治疗方案 掌握患者心理状态 给予合理指导 稳定患者情绪 护理心理 社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性 因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要 越来越受到重视 2019 12 29 常用药物 受体拮抗剂 化疗可使 从消化道的嗜铬细胞中释放出来 与消化道粘膜的迷走神经末梢的 受体结合 进而刺激呕吐中枢引起呕吐 受体拮抗剂通过与消化道粘膜的 受体相结合而发挥止吐作用 各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性 可以互换 口服和静脉用药的疗效和安全性相似 常见的不良反应包括轻度的头痛 短暂无症状的转氨酶升高和便秘 值得注意的是增加 受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效 但可能增加不良反应 甚至发生严重的不良反应 间期延长 1 昂丹司琼 Ondansetron 半衰期约为3小时 口服后血药浓度达峰时间为1 5小时 主要在肝脏代谢 44 60 代谢产物经肾脏排泄 在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中 昂丹司琼推荐剂量为第1天口服16 24mg或静脉用8 16mg 第2 3天8mgBID或16mgQD口服或8 16mg静脉用 解救性治疗推荐剂量为16mg口服或静脉注射 每天1次 昂丹司琼静脉用量不应超过16mg 大剂量昂丹司琼可能引起QT间期延长 2012年12月4日 美国食品药品管理局 FDA 宣布 由于考虑到心脏问题风险 单一静脉注射32mg昂丹司琼已经被撤出市场 2 格拉司琼 Granisetron 为高选择性5 HT3受体拮抗剂 半衰期约为9小时 但个体差异较大 大部分药物在肝脏由肝微粒体酶P4503A代谢 12 的原形药物及47 代谢产物从尿中排出 其余以代谢物形式从粪便排出 在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中 格拉司琼国外推荐剂量为第1 3天口服2mg每天1次或1mg每天2次 或静脉用1mg或0 01mg 解救性治疗同上 而国内常用的剂量是静脉用3mg 每天1次 格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关呕吐的新剂型 其作用持续长达5天 格拉司琼34 3mg 52C 2 贴片 每24小时释放3 1mg药物 化疗前24 48小时将透皮贴片贴于清洁 干燥 完整健康上臂皮肤上 根据化疗给药方案可保留7天 3 多拉司琼 Dolasetron 其活性代谢产物在肝脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢 而后随尿液和粪便排出 半衰期约为8小时 在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中 多拉司琼推荐剂量为100mg口服每天1次 解救性治疗推荐剂量同上 2010年12月17日 FDA告知患者和医疗卫生人员 甲磺酸多拉司琼的注射剂型不应再用于预防化疗所致的恶心呕吐 最新数据表明 该注射剂能引起致命性的心律失常 尖端扭转型室速 有心律异常或潜在心脏疾病的患者发生心律失常的风险较高 多拉司琼可导致剂量依赖型QT PR及QRS间期延长 4 托烷司琼 Tropisetron 清除半衰期为7 8小时 70 以代谢物形式从尿中排泄 有未控制高血压的患者应用托烷司琼应谨慎 应避免应用10mg以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险 推荐剂量 只在第1天静脉用或口服5mg 5 帕洛诺司琼 Palonosetron 半衰期约40小时 50 在肝内代谢 代谢物生物活性极低 约80 在6天内由肾脏代谢 观察两组接受中度催吐风险化疗的患者 在预防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于多拉司琼 而优于昂丹司琼 而在化疗结束后24 120小时的观察中 化疗前接受0 25mg帕洛诺司琼的患者 与昂丹司琼和多拉司琼相比 迟发性呕吐的发生率分别降低19 和15 8 9 成人于化疗前约30分钟静脉注射0 25mg 第1天应用 最常见的不良反应与第一代5 HT3受体拮抗剂类似 6 雷莫司琼 Ramosetron 清除呈双相性降低 半衰期约为5小时 给药后24小时内尿中原形药物排泄率为给药量的16 22 雷莫司琼有口腔内崩解片0 1mg和注射剂0 3mg 2ml 两种剂型 成人口腔内崩解给药0 1mg 静脉注射给药0 3mg 每天1次 另外可根据年龄 症状不同适当增减用量 效果不明显时 可以追加给药相同剂量 但日用量不可超过0 6mg 偶可引起休克 过敏样症状 发生率不明确 以及癫痫样发作 7 阿扎司琼 Azasetron 清除呈双相性降低 半衰期约为4 3小时 约64 3 原形药于24小时内由尿液排出 成人常用量为10mg静脉注射 每天1次 老年及肾功不全者 应慎用或减量 因缺乏儿童用药安全性研究 故儿童禁用 糖皮质激素 地塞米松是长效糖皮质激素 生物半衰期190分钟 组织半衰期 日 65 的药物在24小时内由肾脏排出 地塞米松口服或静脉注射用药 地塞米松是预防急性呕吐的有效药物 更是预防延迟性呕吐的基本用药 预防高度致吐性化疗的急性呕吐 地塞米松与 受体拮抗剂和 受体拮抗剂三药联合 于化疗用药当天预防用药 预防其延迟性呕吐 地塞米松与 受体拮抗剂两药联合 连续用药 天 预防中度致吐性化疗的急性呕吐 地塞米松与 受体拮抗剂两药联合 于化疗当天预防用药 预防其延迟性呕吐 地塞米松连续用药 天 预防低度致吐性化疗的呕吐 地塞米松于化疗当天用药 如果化疗方案或化疗预处理方案已包含皮质类固醇 地塞米松的用量需要调整或不额外加用 对于用地塞米松有严重不良反应风险的患者 长期用药应慎重考虑 NK 1受体拮抗剂 阿瑞匹坦为NK 1受体拮抗剂 与大脑中的NK 1受体高选择性的结合 拮抗P物质 P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽 通过NK 1受体介导发挥作用 与呕吐 抑郁 疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关 阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐 研究证明 在应用顺铂后的5天内 联合应用阿瑞匹坦 昂丹司琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低20 的呕吐发生率 阿瑞匹坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药 多巴胺受体阻滞药 甲氧氯普胺 胃复安 灭吐灵 系多巴胺受体阻断药 通过抑制中枢催吐化学感受区 CTZ 的多巴胺受体而提高CTZ的阈值 发挥较强的中枢性止吐作用 起效时间口服0 5 1小时 静脉注射1 3分钟 作用持续时间1 2小时 半衰期4 6小时 经肾脏排泄 在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中 甲氧氯普胺的推荐剂量是每天10 40mg口服或静脉用 或必要时每4 6小时1次 应用3 4天 对接受低度催吐风险化疗方案的患者 可在化疗第1天单独使用该类药物 不良反应罕见张力障碍 可有静坐不宁腿综合征 精神类药物 精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦 5 HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者 但不推荐单独使用 1 氟哌啶醇 丁酰苯类抗精神药 阻断脑内多巴胺受体发挥作用 主要为抗精神病抗焦虑作用 也有较强的镇吐作用 用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗 口服1 2mg每4 6小时1次 主要不良反应为锥体外系反应 2 奥氮平 非典型抗精神病药 对多种受体有亲和力 包括5 HT2受体 5 HT3受体 5 HT6受体 多巴胺 1 2 3 4 5 6受体 肾上腺素和组胺H1受体 用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗 口服2 5 5mg 1日2次 最常见不良反应是嗜睡和体重增加 长期服用奥氮平有增加II型糖尿病患者高血糖 高血脂风险 还有可能增加老年痴呆等相关精神病患者的死亡风险 3 劳拉西泮 又称氯羟安定 属抗焦虑药 是中效的苯二氮卓类镇静催眠药 在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中 0 5 2mg口服或静脉用或每4 6小时舌下含服 4 阿普唑仑 苯二氮卓类中枢神经抑制药 用于预期性恶心呕吐 0 5 2mgTID口服 吩噻嗪类 1 氯丙嗪 属吩噻嗪类药物 主要阻断脑内多巴胺受体 小剂量抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体 大剂量时直接抑制呕吐中枢 兼有镇静作用 在预防低度催吐化疗药物所致呕吐中 氯丙嗪推荐剂量为每4 6小时口服或静推10mg 解救性治疗 每12小时25mg纳肛或每4 6小时10mg口服或静脉用 2 苯海拉明 为乙醇胺的衍生物 有抗组胺效应 通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用 兼有镇静作用 在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中 苯海拉明推荐剂量每4 6小时25 50mg口服或静脉用 3 异丙嗪 吩噻嗪类衍生物 为抗组胺药 通过抑制延髓的催吐化学受体触发区发挥镇吐作用 兼有镇静催眠作用 解救性治疗中推荐剂量 每4小时12 5 25mg口服 肌注或静脉给药 谢谢大家