肿瘤外科护理查房.ppt

直肠癌护理查房 患者基本资料 姓名 性别 男年龄 66床号 30病区32床住院号 入院日期 入院诊断 直肠癌 患者基本资料 过敏史 无既往史 无高血压 糖尿病 心脏病等重要疾病史 无肝炎 结核等传染病史手术史 无家族史 否认 简要病史 患者于5月前出现腹泻 每天约4 5次 呈米糊状 伴里急后重感 偶伴有少量便血 色暗红 伴轻度腹痛 5个月来上诉症状反复 为进一步诊治 拟 直肠癌 收治入院 发病来 神志清 精神可 食欲可 夜眠安 小便无明显改变 大便如述 体重无明显增减 简要病史 遵医嘱行术前肠道准备 禁食能全素 补液 口服维生素K硫酸镁肠道抗生素 后评估患者腹部 肛门无殊 2011 9 30 患者在连硬 全麻下行 经腹骶直肠癌根治术 术后医嘱予外护 级 禁食 补液 止血 止吐 抗炎 保胃等治疗 术后胃肠减压管 腹腔引流管 导尿管在位且通畅 引流液性状 量等正常 简要病史 2011 10 2 拔出镇痛泵 遵医嘱改为外护 级 停心电监护 鼻塞吸氧 减少输液量 夜班时患者诉肛门排气 2011 10 3 拔除胃肠减压管 2011 10 6 饮食改全流 停部分输液 2011 10 7 患者出现肠瘘 医嘱予禁食 加强抗炎 补液治疗 患者主诉双足背处疼 测肌酐 尿素氮正常 急诊双下肢血管B超无殊 医嘱予消炎痛 入院体格检查 肛门指检 肝门周围未及异常 直肠左侧壁可及3cm 2cm菜花样肿块 下缘距肛门5cm 上缘距肛门7cm 占肠腔1 2周 质硬 基底活动度差 指套无染血 淋巴结未及 辅助检查 2011 9 27CT示下段直肠Ca伴邻近盆壁多枚淋巴结侵及 心电图示频发室性早搏 ST段改变 X线示右第五肋弯曲走形2011 9 28病理诊断书示直肠送检组织符合管状腺癌伴坏死2011 9 29心超示左室壁增厚 左室舒张功能下降 左房增大 主动脉窦部及升部增宽 2011 10 11病理诊断书示直肠溃疡型中 低分化腺癌 浸润肠壁全层 送检上切缘组织未见癌浸润 肠周淋巴结 1 14 见癌转移2011 10 17彩超示两下肢大动脉中 内膜增厚 两下肢深静脉无明显异常 辅助检查 11种戈登形态 健康感知 健康管理形态 患者有饮酒史40年 吸烟史30年 戒烟4年 无药物过敏史 患者的医从性状况良好 营养 代谢形态 患者平时食欲良好 不偏食 排泄形态 患者便血伴大便性状改变 小便正常 活动 运动形态 患者平时生活完全自理 偶有做运动 11种戈登形态 认知 感知形态 患者对自己的健康很关心 担心手术后的身体状况 睡眠 休息形态 患者平日睡眠良好 刚入院时睡眠不佳 手术后睡眠质量尚可 角色 关系形态 医护人员与患者沟通无语言障碍 患者家庭关系和睦 病友关系融洽 自我感知 自我概念形态 患者直肠癌术后 自我感觉一般 但能积极配合医务人员进行治疗和护理 11种戈登形态 应对 应激耐受形态 平时遇到较大问题通常与家人商量决定 目前重大问题是此次生病住院 性 生殖形态 患者29岁结婚 夫妻关系融洽 家庭和睦 有1子2女 价值 信仰形态 患者无宗教信仰 目前认为健康最重要 术前护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量2 焦虑 对直肠癌治疗缺乏信心3 知识缺乏 缺乏有关术前准备知识 术前护理措施 1 术前应摄入高蛋白 高热量 高维生素 易消化的营养丰富的少渣饮食 2 给予患者心理护理 关心体贴病人 及时解答患者的疑问 尽量满足患者的合理的要求 鼓励患者积极应对疾病 树立患者的信心 3 肠道准备 禁食 补液 口服维生素K以及肠道抗生素等 术前给予恒康正清口服 开水冲泡2000ml 首次口服1000ml 以后每15分钟口服250ml 4 备皮 置管 术前护理措施 术后护理诊断 1 有体液不足的危险2 疼痛3 有感染的危险4 自立缺陷5 康复知识缺乏 有体液不足的危险与术中失血 术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关 1 护理目标 病人保持体液量平衡 表现为血压和心率平稳 尿量 30ml h 2 护理措施1 评估病人体液状况及术后有无出血 包括监测病人面色 皮肤弹性 口干情况 血压和心率 出入水量 伤口敷料及其引流量等 2 病人术后若有出血倾向 应及时通知医生 共同处理 3 根据医嘱给予静脉输液 并根据病情需要 及时追加液体输入量 疼痛与手术所致的组织创伤 腹部手术切口疼痛有关 1 护理目标 通过应用镇痛泵 使病人疼痛减轻 2 护理措施1 协助病人采取相对舒适的半卧位 2 术后早期通过静脉麻醉泵止痛并观察病人使用镇痛剂的效果 3 病人咳嗽排痰时 应协助用双手按压伤口 避免伤口震动引起疼痛 4 妥善固定导尿管及引流管 保持引流管通畅 避免引流管移动 牵拉所引起的疼痛 5 注意引流的色泽 性质和引流量 并正确记录 6 密切观察病人肛门排气情况 注意腹胀有无好转 3 护理评价 病人术后经静脉吗啡止痛后 疼痛明显减轻 有感染的危险与腹部伤口 留置尿管有关 1 护理目标 手术后72h体温逐步恢复正常 伤口无红 肿 热 痛 导尿管拔除后排尿正常 2 护理措施1 密切观察病人的体温变化 2 遵医嘱合理使用抗生素 3 及时更换伤口敷料 观察伤口愈合情况 4 每天2次做好导尿管护理 更换引流袋时注意无菌操作 3 护理评价 病人体温逐步恢复正常 导尿管于术后能自行排尿 尿色清 自立缺陷与病人接受腹部大手术 日常生活不能自理有关 1 护理目标 病人逐步恢复自理 2 护理措施1 注意病人的生活照料 加强头发护理 口腔护理 皮肤护理 协助咳嗽排痰等 以防止术后并发症 2 留置导尿管期间 做好导尿管的护理 防止逆行性感染 3 加强病情观察 以早期发现可能产生的并发症 4 鼓励并协助病人早期活动 并逐步增加活动量 3 护理评价 病人术后得到悉心护理 自理能力逐步恢复 康复知识缺乏与病人未经历过手术 没有获得相关知识有关 1 护理目标 病人能说出相关康复知识的内容 2 护理措施1 指导病人注意休息 适当的户外活动 劳逸结合 逐渐恢复体力 同时保持良好的心理状态 2 指导病人合理进食 摄入含足够营养丰富的饮食 有利于伤口愈合 3 擦浴时注意伤口局部保护 4 术后绝对卧床3天 3天后下床功能锻炼 3 护理评价 病人接受以上指导并能掌握 阶段小结 患者于2011 9 30在连硬 全麻下行 经腹骶直肠癌根治术 今术后第19天 患者精神佳 呼吸平稳 腹腔引流管在位通畅 引流液极少 患者目前医嘱予全流饮食 无诉腹部不适 无诉双下肢不适 如有不妥之处 请老师多多指教 O O谢谢