肾血管病的处理PPT课件.ppt

ManagementofRenovascularHypertension 阜外心血管病医院心内科蒋雄京 InterrelationamongRenalArteryStenosis Hypertension andChronicRenalFailure DefinitionofRenalArteryStenosisRenalarterystenosis RAS isdefinedasnarrowingofthelumenoftherenalartery angiographicdiameterstenosis 50 translesionalpressuregradientof 20mmHgpeaksystolicor10mmHgmeanThemostcommoncausesofRASareatherosclerosis 80 aortoarteritis 15 andfibromusculardysplasia 5 inChina AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenalArteryStenosis Prevalence 1 1 3 inhypertensivepopulation2 20 30 inpatientswithsecondaryhypertension IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterization AuthorsYearCountryPatientsAgeCAD HT RAS Crowley1998USA141526189726 3Conlon2000Ireland398752100586 3Weber2002Austria17763626711Yamashita2002Japan2896676487Rihal2002USA29765NA10019 2Buller2004Canada83767683214 3Addad2005Tunisia30058100359CAD Coronaryarterydisease HTN Hypertension RAS significantrenalarterystenosis NA nonavailable IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterizationinChinesepopulation ProgressiveAtherosclerosis RenalArteryStenosis andIschemicNephropathy theclinicalmanifestationsofARVD ClinicalfeaturessuggestiveofrenovascularhypertensionJNC VI Onsetofhypertensionaged 30y Abdominalbruit Acceleratedorresistanthypertension Flashpulmonaryedemawithnormalleftventricularfunction Renalfailureofuncertaincause Coexisting diffuseatheroscleroticvasculardiseaseAcuterenalfailureprecipitatebyantihypertensivetherapy particularlyACEIorAIIreceptorblockers InthepresenceoftheseclinicalcluestheprevalenceofRVHis 40 ScreeningforRenovascularHypertension 1 Radionucliderenalfractionalflow GFR2 Plasmareninactivity3 Captoprilrenoscitigraphy4 Colordopplorultrasonography5 MRAngiography CTAngiography Multi slicesCTAismostusefulforRASscreening SeverityofrenalvasculardiseasepredictsmortalityinpatientsundergoingcoronaryangiographyKidneyInternational 2001 60 1490 1497 ClinicalCriteriaforRevascularization Hypertension acceleratedhypertension refractoryhypertension malignanthypertension hypertensionwithaunilateralsmallkidney orhypertensionwithintolerancetomedication Renalsalvage suddenunexplainedworseningofrenalfunction impairmentofrenalfunctionsecondarytoantihypertensivetreatment particularlywithanangiotensin convertingenzymeinhibitororangiotensinIIreceptorblocker orrenaldysfunctionnotattributabletoanothercause Cardiacdisturbancesyndromes recurrent flash pulmonaryedemaoutofproportiontoanyimpairmentofleftventricularfunction orunstableanginainthesettingofsignificantRAS MedicalTherapy controlofbloodpressure ACEinhibitorsorAngiotensinreceptorblockers antiplatelettherapysmokingcessationaggressivecontrolofhyperlipidemiaandDMThebestmedicaltherapyforARVDremainsunclear MedicaltherapyhardlypreventsrenalfunctionworseninpatientswithbilateralRASorRASofsinglekidney ChabovaV etal MayoClinProc2000 75 437 444BaboolalKAmJKidneyDis1998 31 971 977 肾动脉支架置入 meta analysisdatademonstratingsuperiorityofrenalarterystentcomparedwithballoonangioplastyforproceduresuccessandrestenosisrates 术前准备 阿斯匹林0 1 0 3QD 氯吡格雷75mgQD 2 3天 降压 血压控制在 160 100mmHg 碘过敏试验 EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses 1 Throughafemoralaccess Emerald 035 014Stabilizer 6FBriteTipSheath55cm EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses 2 Throughabrachialaccess Tempo4FMP 014Stabilizer RenalArteryStenting Casereport 1 女 60岁 发现高血压2年 最高200 120mmHg 反复出现胸闷 夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 双下肢浮肿 二型糖尿病10年 用药 蒙诺10mgQd 波依定5mgQd 寿比山2 5mgQd 血压一般控制在150 90mmHg左右 血肌酐244umol L 尿素氮22 9mmol L K 5 76mmol L GLU8 09mmol L 尿 胸片示双肺淤血 右侧少量胸腔积液 UCG示左房前后径45mm 左室舒张末期前后径61mm EF43 冠脉造影 MRA双肾动脉近段重度狭窄 90 GFR左 min l 右 min l 术前24 020 4术后 第3天 21 334 6 肾 照相 99mTc DTPA 术后随访 拜新同30mg Qd 阿托伐他丁10mg Qn 阿斯匹林0 1 Qd 氯吡格雷75mg Qd 1个月术后2周 Bp120 82mmHg Cr125 4umol L BUN7 39mmol L术后6个月 Bp132 86mmHg Cr115umol L BUN6 2mmol L术后12个月 Bp128 84mmHg Cr118umol L BUN7 2mmol L术后18个月 Bp136 88mmHg Cr128umol L BUN7 9mmol L ARVD RandomizedStudiesPTRAvsMedication 肾动脉支架的临床结果 文献汇总分析 肾功能 1 3提高1 3不变1 3恶化高血压 治愈改善FMD50 85 85 100 ARAS5 15 50 70 TA40 60 75 90 ASTRALAngioplastyandSTentforRenalArteryLesionsUKMULTI CENTRETRIALINATHEROSCLEROTICRENOVASCULARDISEASE PhilipAKalraLeadNephrologistforASTRAL HopeHospital Salford UK OnbehalfoftheASTRALTMCandcollaborators ASTRALTrial Design PrimaryandsecondaryendpointsinASTRAL Rateofprogressionofrenaldysfunction usingserumcreatinineanalysedbyreciprocalcreatinineplotsovertime StentMedRxpValue Age7071NSMale63 63 NSDiabetes31 29 NSCr179178NSGFR4039NSBilateral50 50 NSACE ARB47 38 NS BaselineCharacteristics ASTRAL LesionSeverity Mean 76 Range 20 100 Sitereported nocorelab No ofpatients Stenosis ASTRAL Treatment RevascularizationStrategies Stenting93 PTAalone7 Post stentresidualstenosis 50 12 Complications 7 Perforations 4 1 CholesterolEmboli3 1 Death 30daysofstent 2 0 5 ASTRAL PrimaryEndpoint 1 Cr 7 50 7 00 6 50 6 00 5 50 5 00 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Revascularisation MedicalManagement MonthsfromRandomisation4033393202842201328440334832829921513077 Revascularisation Medical P ns ASTRAL ChangeinSystolicBP P ns 10 5 0 5 10 15 20 10 7 3 0 3 7 10 6 12 18 24 30 36 42 48 6 12 18 24 30 36 42 48 MonthsfromRandomisation Revascularisation MedicalManagement MeanChangeinSystolicBP TreatmentDifference Revascularisation 38433031527421613783Medical 38834132729021112781 ASTRALEventComposite MI StrokeVascularDeathHospitalizationforAngina FluidOverloadorCHF 以前的RCT研究 ASTRAL 经皮肾动脉成形联合药物治疗优于单纯药物治疗 未能证明 支架 药物治疗 药物治疗 EffectivenessofManagementStrategiesforRenalArteryStenosis 质疑 1 介入治疗经验和资质缺乏ASTRAL 平均每个中心每年入选肾动脉支架术仅0 8例 369 58 8 支架技术成功率低 88 质疑 2 入选标准太宽 大部分病例的肾动脉狭窄不能肯定是否有功能意义 ASTRALTrial Design1 with 1ARVDlesion and2 inwhom substantialuncertaintyaboutwhetherearlyrevascularizationisclinicallyindicated Inparticularitshouldbeunlikelythatrevascularizationwillbecomedefinitelyindicatedwithinthenext6months ASTRAL LesionSeverity Mean 76 Range 20 100 Sitereported nocorelab No ofpatients Stenosis 质疑 3在流量大 介入标准严格的医疗中心采用肾动脉支架术治疗ARVD患者的非随机研究结果优于随机的支架治疗组 preservesrenalfunction Metaanalysis MedicaltherapyAssociatedwithprogressivedeclineinrenalfunction StentingBeneficialeffectonslopeof1 Cr Stabilization ChabovaMayoClinProc2000 75 437 44 HardenLancet1997 349 1133 1136 WatsonCirc2000 102 1671 7 7 6 5 4 3 2 1 0 600 500 400 300 200 100 0 100 200 300 400 500 600 Serumcreatinine X10 3 药物治疗与介入治疗的随机对比研究可靠吗 最大问题是方法学上的可比性差 药物治疗组在不同中心的质控可保持基本一致 但介入治疗组由于不同中心的研究团队水平差异 质控很难保持一致 对结果影响很大 ASTRAL等随机临床研究的启示 1 单纯药物治疗不能阻止ARVD患者肾功能的恶化 2 肾动脉支架术的指征需要严格掌握 以避免无效治疗 3 肾动脉介入治疗与其它血管领域介入一样 需要经验和合格的资质 以提高手术成功率 防范介入对肾脏的直接损害 经皮支架重建血运治疗粥样硬化性肾动脉狭窄的中远期临床结果 中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院蒋雄京杨倩杨跃进吴海英张慧敏惠汝太高润霖 有效 无效 本研究报告我院近5年来连续238例ARAS患者经皮支架置入重建肾动脉血运的中远期临床结果 对该问题作一探讨 规模大 标准严的医疗中心经皮肾动脉支架术 资料与方法 本研究病例入选标准 1 肾动脉主干或主要分支直径狭窄 60 如直径狭窄仅为60 75 则必须具备狭窄远 近端压差 30mmHg或卡托普利肾图阳性 2 未服降压药时血压 180 110mmHg或正规三联降压药治疗血压 140 90mmHg 3 血肌酐7 0cm 并且残余的GFR 10ml min 5 年龄 30岁 性别不限 排除标准 1 病情不稳定 无法耐受介入治疗 2 造影剂过敏 3 肾动脉病变的解剖条件不适合进行介入治疗 结果 患者的基本临床特征 结果 患者的基本临床特征 PTRAS的造影和支架结果及并发症 238例患者中2例的2条肾动脉发生严重夹层 1例的1条分支血管被支架压闭 总的血运重建技术成功率99 303 306 PTRAS相关并发症总计5 5 13 238 结果 随访及失访情况 随访6 72 29 2 19 6 个月 共失访23例 9 7 PTRAS对血压的影响 临床判定的支架内再狭窄率3 0 7 238 PTRAS对肾功能的影响 PTRAS后血压和肾功能转归 36例术前肾功能异常的患者 PTRS后肾功能改善21例 77 8 无变化9例 25 恶化3例 8 3 其中2例发展至肾衰竭尿毒症期 已行透析治疗 失访2例 5 6 死亡1例 2 7 本研究PTRAS后的无事件生存率 SeverityofrenalvasculardiseasepredictsmortalityinpatientsundergoingCAGKidneyInternational 2001 60 1490 1497 PTRAS后的心血管事件 共发生心血管事件24例 10 1 另有其他原因死亡4例 随访期患者发生各种心血管事件的相关因素 Case1 Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiency 3antihypertensivemedications BP178 88mmHg Cr187umol l Follow upOneantihypertensivedrug3daysBP134 82mmHg Cr132umol l14daysBP132 84mmHg Cr118umol l6monsBP128 72mmHg cr107umol l12monsBP126 76mmHg cr112umol l Male 61yr Hypertension 10yr BP180 110mmHgwithfiveantihypertensivemedications CHD 2yearsagoLADPCI Smoking HyperlipidimiaSCr205umol l3daysafterprocedureBP132 84mmHgwithtwoantihypertensivemedicationsSCr128umol l24monthsafterprocedureBP124 7284mmHgwithtwoantihypertensivemedicationsSCr116umol l 64 slicesCTAfindingonafemale 65yo Highbloodpressure20years MaximalBP210 120mmHG outofcontrolwithnifedipineIGTS30mgqd bisoprolol5mgqd andperindopril4mgqd for5years Exacerbate3m 结论 我们的单中心研究表明支架置入重建血运治疗粥样硬化性肾动脉严重狭窄有较好的安全性 中远期降压和稳定肾功能的获益肯定 本研究也提示肾动脉支架术有可能显著减少心血管事件的发生率并降低死亡率 但还需要进一步研究予以证实 阜外医院肾动脉狭窄研究的现状 1999 至今已积累550例肾动脉介入病例 近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例 年以上 实施介入治疗病例 150例 年 欧美国家达到如此规模的医学中心不到5家 肾动脉介入治疗的现状 以肾功能不全的进展率为主要终点事件的研究 如果要取得阳性结果 则需要满足二个关键点 1 病例入选要严格 即双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄 70 所致的缺血性肾病 对于单侧肾动脉狭窄 患肾较对照侧肾功能下降至少 25 2 从事肾动脉介入的治疗团队富有经验 能有效防范介入对肾脏直接损害 以控制高血压为目的的肾动脉支架术 如果入选标准定在肾动脉直径狭窄 50 可能包括部分没有血流动力学意义的狭窄 50 70 肾动脉支架术不但无效 而且要承担介入治疗本身的风险 实践表明 入选患者要满足二个关键点 1 肾动脉狭窄 70 且能证明狭窄与高血压存在因果关系 2 顽固性高血压或不用降压药高血压达III级水平 如何保证肾动脉支架术疗效 1 严格把握肾动脉介入的适应征2 防范介入对肾脏的直接损害 提高手术成功率 肾动脉支架术后急性肾功能损害的主要原因 1 介入操作过程中发生的肾动脉栓塞及其它损伤 2 造影剂诱发的肾毒性 3 血容量不足导致的肾灌注不足 重视控制危险因素 ARVD是全身动脉粥样硬化的一部分 肾动脉支架术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止 降脂治疗 降糖治疗 降压治疗及阿斯匹林等对防止动脉粥样硬化发展有深远的影响 对预防心血管并发症有重大意义 应予高度重视 纤维肌性结构不良 FMD 及大动脉炎所致的肾动脉狭窄 PTA的指征相对宽松 1 肾动脉狭窄 50 2 持续高血压 160 100mmHg大动脉炎活动期不宜手术 一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA一般不使用血管内支架 仅作为PTA失败的补救措施 1 单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好 2 这类病变放置支架远期结果并清楚 ClinicaloutcomesofPTRAasTreatmentforRenalArteryStenosiscausedbyaortoarteritisorFMD JiangXiongjing etal HypertensionDivision CardiovascularInstituteandFuWaiHospital CAMSandPUMC METHODPatientsselectionforPTRA Inpresenceofrenalartery 60 diameterstenosis PatientshadPoorlycontrolledhypertensionwhilereceiving3antihypertensivemedicationsorHBPgradeIIIwithoutantihypertensivemedications a Increasedrenalveinreninb CaptoprilRenoscitigraphyPositivec serumcreatininelevel30 residualstenosisafterPTAe Longitudinalkidneylength 7 0cmwithGFR 10ml minIndicationsforinclusionwerenotmutuallyexclusive Clinicalcharacteristicsof80studypatients GENDER m f 28 52AGE YR 13 58 29 14 ETIOLOGY N FIBROMUSCULARDYSPLASIA18 22 5 ARTERITIS62 77 5 Lesionsstenoses 60 100 82 15 Bloodpressureresponse SBP DBP mmHg afterPTRA baselinedischarge6monthArteritis174 5 32 8 106 8 20 4129 2 21 6 80 2 11 5 134 6 25 3 83 4 13 6 FMD156 4 26 8 104 6 12 4126 4 15 2 75 6 9 8 128 8 17 6 76 2 10 4 No ofmed2 9 1 31 0 1 1 1 2 1 4 P 0 001comparedwithbaseline P 0 05comparedwithvaluesatdischarge SBP systolicbloodpressure DBP diastolicbloodpressure TheeffectofPTRAonhypertensionat6 monthfollow up EtiologyCure Improved Noimprovement Total Arteritis35 56 5 19 30 6 8 12 9 62 100 FMD14 77 8 3 16 7 1 5 6 18 100 Cure SBP10 orDBP 15 withtakingsamemedications SBP 10 orDBP 15 withtakingfewermedications Noimprovement theaforementionedcriteriawerenotmet Estimatedrestenosisrate 8ptswitharteritis 1ptswithFMD TheserumCreatinineandBloodUreaNitrogenresponseafterPTRA RenalfunctionBaselinedischarge6 monthCr umol L 96 8 11 2102 1 16 8 94 2 9 9BUN mmol L 6 1 1 86 3 1 3 6 0 1 6 P 0 05comparedwithbaselineDuringfollow upnormalrenalfunctionremainsinallpatients Conclusion PTRAisappropriateforsuchpatientswhenthereisgoodevidenceofapotentiallyhemodynamicallysignificantRAS StentingshouldbeconsideredincaseofsuboptimalresultorPTAfailure Conclusion Basedontheavailabledata Onethingappearscertain noonetherapeuticapproachisappropriateforallpatients Ineachpatient theindividualrisksandbenefitsassociatedwitheachpotentialtreatmentneedstobeconsidered PercutaneousinterventionshouldbeundertakenwhenthereisgoodevidenceofapotentiallyhemodynamicallysignificantRAS Female 68yo HT 随访 预后 本病为慢性进行性血管病变 对所有TA患者均需要进行大血管影像学检查及长期随访 动态观察动脉受累情况 预后主要取决于高血压的程度及重要脏器的累及情况 受累后的动脉一般侧支循环形成丰富 故发生脏器缺血坏死少见 糖皮质激素或联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后 但减量或停药有复发可能 血管重建能改善缺血 但远期有一定的再狭窄率 Thanks