肾脏病的临床诊断及中药治疗ppt课件.ppt

肾脏病的诊断肾脏病可归为两大类 1 肾小球疾患2 肾小管 肾间质疾患 特征 肾小球疾患 有较显著的蛋白尿 常 1 5g 24h 和血尿 可为镜下或肉眼血尿 如有大量蛋白尿 3 5g 24h 或肾小球性血尿 尿畸形红细胞 便可肯定是肾小球疾病 肾小管 间质疾患 蛋白尿常为轻度 1g 24h 尿沉渣检查仅有白细胞 有些病例可有特殊的肾功障碍 肾小球疾患 一 原发性肾小球疾患1 急性肾小球肾炎综合征2 急进性肾小球肾炎综合征3 无症状蛋白尿和 或 血尿4 肾病综合征5 慢性肾小球肾炎综合征 二 继发性肾小球疾患 继发于全身疾病 1 红斑狼疮性肾炎2 过敏性紫癜性肾炎3 糖尿病肾脏病4 淀粉样变肾病5 乙肝病毒相关性肾炎6 其他 如 感染性心内膜炎 血管炎 遗传性肾炎等 急性肾小球肾炎1 起病急 病情轻重不一 大多数预后良好 一般在数月至一年内痊愈 2 有蛋白尿 血尿 镜下或肉眼血尿 管型尿 常有水肿 高血压或短暂的氮质血症 B超检查肾脏无缩小 3 部分病例有急性链球菌感染史 在感染后一至三周发病 急进性肾小球肾炎1 起病急骤 病情重 发展迅速 2 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿等表现均较明显 可有高血压 迅速发展的贫血及低蛋白血症 3 肾功能进行性地减退 出现少尿或无尿 如无有效治疗 多于半年内死于尿毒症 无症状性血尿和 或 蛋白尿1 无明显临床症状 主要表现为无症状蛋白尿 多形型红细胞尿 2 以往无急 慢性肾炎或肾病历史 3 肾功能良好 4 排除肾外原因的血尿及功能性血尿 5 尿检异常以少量尿蛋白为主 尿蛋白 1 0g 24h 可称为 无症状性蛋白尿 如以持续镜下血尿为主 偶发肉眼血尿 相位差镜检尿红细胞为多形型 可称为 单纯性血尿 以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病 血尿伴蛋白尿患者的病情及预后一般较单纯性血尿患者稍重 肾病综合征1 大量蛋白尿 超过3 5g 24h 2 低蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 3 明显水肿 4 高脂血症 血浆胆固醇 6mmol L 其中 1 2两项为必备 慢性肾炎1 起病缓慢 病情迁延 时轻时重 肾功能逐步减退 后期可出现贫血 视网膜病变及尿毒症 2 有不同程度的蛋白尿 水肿及高血压等表现 轻重不一 3 病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作 出现类似急性肾炎的表现 也有部分病例可有自动缓解期 IgA肾病的中西医治疗进展 呼伦贝尔市人民医院中医科主任医师丁喆 什么是IgA肾病临床多数以血尿为主要临床表现 或伴有蛋白尿 甚至大量蛋白尿 或呈肾病综合症 少数病人可呈现急进性肾炎综合症 近年研究发现其病理与临床表现呈多样化 其中20 40 患者 病情进行性发展 在经历5 25年后最终导致终末期肾衰竭 ESRF 本病发病率有明显的地域差异 以亚洲及澳洲发病率最高 如日本 新加坡 澳大利亚等国IgA肾病占全部肾小球疾病的50 我国的发病率约为26 34 欧洲约占10 30 非洲及美洲出生的黑人发病率低 这种地区性差异的原因目前还不十分清楚 可能与人种有关系 有文献报道该病有家族倾向 病因病机 一中医病因本病病因主要有外邪侵袭 素体阴虚 气虚或气阴两虚 劳累过度 饮食不节 情志失调以及治疗不当等病机急性发作期 以邪实为主1肺胃风热毒邪壅盛 下迫肾与膀胱 以致血络受伤2心火炽盛 移热于小肠与膀胱 遂致尿血 3肠胃湿热和膀胱湿热均可迫血下行 导致尿血慢性迁延期 以正虚为主1脾肾气阴两虚 因脾不统血 血随气陷 加之肾虚封藏失职 血从小便而出2肝肾阴虚 虚热内蕴 血失所藏而致尿血3脾肾气虚 阳虚 摄血无权而出现虚寒性尿血证 本病在本虚之中其病机转化多呈现阴虚 气阴两虚 阴阳两虚的过程 而且常因外感 劳累 饮食不当 情志失调等诱因诱发而呈急性发作 使病情进一步加重 二 西医1 病因IgA肾病多在呼吸道或消化道感染后发病 故认为其病因多与呼吸 消化系统感染有关 但至今致病抗原尚未找出 大致认为与粘膜免疫有关 2 病理光镜检查 几乎各种病理改变可见 轻的肾小球完全正常或轻微损伤 重的有系膜增生性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 新月体性病变及硬化性病变等 常见而典型的损害是弥漫性系膜增生性病变 I级光镜下多数肾小球正常 少数部位有轻度系膜增生伴或不伴细胞增生 称轻微改变 无肾小管和间质损害 级少于50 的肾小球有系膜增生 罕见硬化 粘连和小新月体 称不严重的变化 无小管和间质损害 级局灶节段至弥漫性肾小球系膜增宽伴细胞增生 偶有粘连和小新月体 称局灶节段性肾小球肾炎 偶有局灶间质水肿和轻度浸润 级全部肾小球呈明显的弥漫性系膜增生和硬化伴不规则分布的 不同程度的细胞增生 经常可见到荒废的肾小球 少于50 的肾小球有粘连和新月体 称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 有明显的小管萎缩和间质炎症 级与 级相似但更严重 节段和 或 球性硬化 玻璃样变 球囊粘连50 以上的肾小球有新月体 称弥漫性硬化性肾小球肾炎 小管和间质的损害较 级更严重 临床表现 与上呼吸道感染 急性胃肠炎 泌尿系感染同步的发作性肉眼血尿无症状性尿检异常 不同程度的镜下血尿和蛋白尿肾病综合征 可有典型的肾病综合征症状和体征其他 IgA肾病患者除上述典型临床表现外 尚可表现为急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 新月体肾炎 急性肾功能衰竭以及其他表现如突发腰痛 腹痛剧烈伴血尿 因此 本病可呈多种多样的临床表现 实验室及辅助检查 尿常规及尿红细胞形态检查IgA肾病患者尿常规多不正常 有红细胞 红细胞管型 晚期可伴持续蛋白尿 尿红细胞形态以畸形为主免疫学检查部分IgA肾病患者血清IgA水平增高 但必须在发病时及时化验 因为它可能仅在粘膜感染后一过性升高 肾功能早期肾功能正常 随病程进展出现尿蛋白及高血压时 肾功能可有不同程度损害 诊断 诊断要点青年男性多见 隐性起病 持续发现的镜下血尿伴 不伴轻度蛋白尿 伴随各种感染 几乎同步出现的发作性血尿 肾穿刺活检免疫荧光显示单纯IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区的沉积 鉴别诊断链球菌感染后急性肾小球肾炎两者不同之处在于IgA肾病患者于上呼吸道感染后间隔时间很短 1 3天 即出现血尿 部分患者血清IgA水平增高 而急性肾炎多在链球菌感染后二周左右出现急性肾炎综合征的临床症状 血清C3下降 IgA水平正常可助鉴别 预后方面 大部分急性肾炎患者可于病后数月恢复正常 而IgA肾病患者常常有血尿反复发作 非IgA系膜增生性肾炎非IgA系膜增生性肾炎在我国发病率高 约1 3的患者表现为单纯血尿 从临床上与IgA肾病很难鉴别 须靠肾活检免疫病理检查来鉴别 薄墓底膜肾病薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿 约1 2病例有家族史 临床表现为良性过程 须靠肾活检免疫病理检查与IgA肾病鉴别 与继发性IgA沉积为主的肾小球疾病鉴别过敏性紫癜肾炎本病可表现为镜下血尿或肉眼血尿 肾活检与原发性IgA肾病病理 免疫组织学特征可完全相同 但紫癜肾炎患者常有典型的皮肤紫癜 腹痛 关节疼痛表现 与其他疾病慢性酒精性肝病 强直性脊柱炎 银屑病 狼疮性肾炎等可继发引起IgA肾病 作肾脏免疫病理也可显示系膜区有IgA沉积 但各有其临床特点 不难与IgA肾病鉴别 西医治疗目前尚无特异性治疗方法 其治疗原则主要是对症治疗 在IgA肾病的治疗中强调临床表现结合肾脏病理改变进行分型论治是目前治疗IgA肾病的常用措施 反复发作肉眼血尿型此型患者年龄相对较轻 发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因 在治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶 如患者有反复扁桃体炎症 在扶正提高机体免疫力的同时 应择期行扁桃体摘除术 无症状尿检异常型这型患者发病隐匿 临床表现为镜下血尿 轻 中度蛋白尿 2 5g 24h 也可不伴蛋白尿 患者通常不伴高血压 在治疗中采用双倍剂量雷公藤多甙片 40mg 3 d 同时加用血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 和 或 血管紧张素 受体拮抗剂 ATRA 肾功能不全伴 不伴高血压型表现为肾功能不全 有或无高血压 尿检可以有血尿及蛋白尿 也可以有孤立性肉眼血尿 治疗上重点是控制高血压 延缓肾功能恶化 常用钙拮抗剂 ACEI及ATRA 力求把血压控制在120 75mmHg左右 同时加用大黄素制剂 这型患者治疗的重点放在保护肾功能上 肾病综合征型 大量蛋白尿型这类患者 尤其是初治病例及肾活检显示单纯轻度系膜增生者 用足量强的松诱导治疗 大多能收到良好的疗效 对减撤药物过程中病情复发者 可给予细胞毒药物联合治疗 一些对激素治疗反应不佳或无效的患者 采用上述双倍剂量雷公藤多甙片 ACEI AIRA和大黄素治疗 部分患者同样能达到良好的疗效 中医治疗中医辨证论治急性发作期外感风热热伤血络主症 恶寒轻发热重 咽干咽痛 咳嗽 痰粘不易咯出 腰酸腰痛 尿赤或肉眼血尿 舌质红苔薄黄 脉浮数 双扁桃体肿大 血常规白细胞 中性粒细胞增高 治法 疏风清热 凉血止血 方药 银翘散合小蓟饮子加减 双花 鱼腥草 藕节 白茅根各3Og 连翘 小蓟 生地 菊花各15g 竹叶 淡豆鼓 荆芥 牛蒡子各1Og 桔梗5g 下焦 胃肠 湿热主症 脘腹胀闷 纳呆 发热 口苦 腰酸腰痛 尿赤或血尿 伴尿频不爽或尿急尿痛 舌质红 苔黄厚或腻 脉濡数或滑数 尿常规或沉渣镜检可见白细胞 红细胞和 或蛋白 治法 健脾化湿清热凉血方药 霍香正气散和小蓟饮子加减 霍香 佩兰 半夏各lOg 白寇仁 后下 5g 茯苓 生蒲黄 苍术 白术 生地 扁蓄各15g 薏苡仁 车前子各3Og 小蓟2Og 川黄连3g 慢性迁延期阴虚内热主症 尿血鲜红 或显微镜下血尿 五心烦热 口干咽燥 腰酸腿软 舌红少苔 脉细数 治法 滋阴清热凉血止血方药 知柏地黄汤合二至丸加味知母 黄柏 丹皮 山萸肉 茯苓 泽泻各lOg 生地 白茅根各3Og 小蓟 女贞子 蒲黄炭 地骨皮各15g 旱莲草6g 气阴两虚主症 血尿时轻时重 平时以少量镜下血尿为主 稍有劳累即见肉眼血尿 气短乏力 手足心热 口干咽燥 纳差食少 舌红苔薄白 脉沉细或细数 治法 益气养阴摄血止血方药 大补元煎加减 太子参 山药 枸杞子各15g 生地 地骨皮 当归 丹皮 地榆各12g 脾肾气虚主症 血尿色淡红 常以镜下血尿和 或蛋白尿为主 腰酸腿软 耳鸣头晕 食欲不振 面色萎黄 腹胀便溏 神疲体倦 少气懒言 舌淡胖有齿痕 苔白 脉沉缓 治法 健脾补肾益气摄血方药 补中益气汤加减 黄芪 芡实各3Og 党参 淮山药 枸杞子 菟丝子 桑寄生 茜草 金樱子各15g 当归 白术各1Og 甘草5g 瘀血内阻主症 长期慢性镜下血尿 腰痛固定不移或刺痛 面色晦暗 唇色青紫或暗 肢麻痛经 闭经 经行不畅 经色紫暗 经血有块或尿中带血块 舌淡红或暗红或青紫 舌有瘀点 瘀斑 脉沉涩 治法 活血化瘀行血止血方药 加味当归芍药散加减 当归 川芎 赤芍各15g 丹参 益母草各3Og 泽兰 牛膝 白术 茯苓 防己各lOg 三七 甘草各5g 血尿的治疗经验血尿是IgA肾病的最主要临床症状 控制血尿是治疗IgA肾病的重要目标之一 益气养阴是治疗IgA肾病气阴两虚证的治本之法 而止血则是治疗IgA肾病血尿的治标之法 只有标本兼顾 益气养阴与止血通用 才能有效地控制血尿 减少病情的反复 临证只要谨守病机 在辨证用药的基础上 注意选好止尿血的药物 定能达到良好的治疗效果 注意止血药的归经药物的归经是指药物的作用定位 明确提出归经学说的当为金元著名医学家张元素 他在 珍珠囊 医学启源 用药备旨 书中注明了每一味药的归经 认为药归其经则力专用宏 疗效显著 聂莉芳教授认为病位在肺可选用荆芥炭 黄芩炭 仙鹤草 藕节 白茅根 病位在脾可用荷叶 仙鹤草 病位在肝可用旱莲草 女贞子 茜草根 小蓟等 病位在肾可选生地 白茅根等 2 注意止血药的性味气阴两虚偏于气虚的患者 多用性味甘平或甘凉之品 如荷叶 仙鹤草 蒲黄 小蓟等 气阴两虚偏于阴虚则可选用甘寒或苦寒之品 如梔子 白茅根 槐花等 3 止血与活血的关系聂教授认为IgA肾病气阴两虚证的血尿多由气虚不能摄血或阴虚内热迫血妄行所致 因血瘀而致者并不多见 因此不宜过多使用活血化瘀药 然而 在止血时适当加用活血化瘀药物是有必要的 使 止血不留瘀 常用的散血活血之品有当归 丹参 白芍等 但用量一般不宜过大 也可以选用止血活血之品如三七 蒲黄等 当患者有明显血瘀征象时 也不宜过分担心因活血导致尿血加重 相反尿血可因活血而减轻或消失 中医学强调人身气血不仅需要充盛 更 贵在通调 在止血的前提下 少佐和血散血之品 往往可以提高疗效 二 蛋白尿的治疗经验聂教授认为脾肾虚损是蛋白尿的关键所在 脾虚不能升清 肾虚不能封藏固精 则阴液外泄 因此健脾益肾法为治疗蛋白尿最主要的 也是最有效的治法之一 健脾益肾法根据偏于脾虚和偏于肾虚的不同 须在临床运用时灵活掌握 偏于脾虚者宜先用香砂六君子汤或参苓白术散以健脾益气 调理脾胃 脾胃健运则生化有源 偏于肾虚则用益气 养阴 滋肾固涩诸法 肾虚不固 精气外泄 尿蛋白量较多者 可在上述方药的基础上加固涩药 如芡实 莲须 金樱子 若表现为肾病综合症伴有高凝状态者 还可以配合活血化瘀药 常用当归芍药散 血府逐瘀汤 或在辨证用药的基础上加丹参 益母草 桃仁 红花 当归 川芎 赤芍等 有上呼吸道感染者则改用银翘散或加双花 野菊花等 重点以控制诱发因素 逆转病情 谢谢大家