肾脏疾病常用检查及临床意义ppt课件.ppt

肾脏疾病常用检查及临床意义 肾脏大体解剖 肾脏位置 肾脏位于腹膜后脊柱两旁 左右各一 呈红褐色临床上将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位 称为肾区肾脏长10 12cm 宽5 6cm 厚3 4cm 每个重120 150g 肾脏大体解剖 肾脏内部结构分为肾实质和肾盂两部分肾实质 肾皮质位于表层 占1 3 肾髓质位于深部 占2 3肾髓质由10 20个肾锥体构成 尖端称肾乳头 肾脏形成的尿液由此流入肾小盏 相邻2 3个肾小盏合成一个肾大盏 再集合成肾盂 移行为输尿管 肾单位肾单位是肾脏的结构和功能的基本单位 由肾小体和肾小管组成 每个肾脏约有120万个肾单位肾小体由肾小球和肾小囊组成肾小球是包在肾小囊中的一团毛细血管网肾小囊又称Bowman囊 是肾小管起始部膨大凹陷而成的双层囊 分为壁层和脏层 两层之间是肾小囊腔 与近曲小管腔相通 肾单位肾小管分为近端小管 细段 远端小管三部分 近端小管是重吸收的主要场所 原尿中几乎全部葡萄糖 氨基酸 蛋白质及大部分水 离子和尿素均在此重吸收远端小管有重吸收Na 水 排出K H NH3 调节酸碱平衡等作用 醛固酮能促进此段重吸收Na 排出K 抗利尿激素能促进此段对水的重吸收 使尿液浓缩 尿量减少 肾间质 肾间质是填充在肾小管和血管之间的结缔组织 在髓质部较多 含有间质细胞 具有多种功能 产生前列腺素参与肾间质内基质的形成具有收缩功能 促进尿液浓缩吞噬功能产生促红细胞生成素 肾脏的生理功能 对水 电解质及酸碱平衡的调节功能生成尿液以排出人体代谢废物及毒物调节体内水 渗透压 电解质及酸碱平衡稳定机体内环境 使新陈代谢正常进行内分泌功能产生和分泌 血管活性肽 包括肾素 血管紧张素 激肽释放酶 利钠肽 内皮素 花生四烯酸类物质 非血管活性激素 包括促红细胞生成素 1 羟化酶 分解和灭活 甲状旁腺素 胰岛素 胃泌素等 尿液检查肾小球功能检查肾小管功能检查影像学检查 尿液检查 尿液的收集与保存 晨尿 尿液检测以清晨首次尿为好 因为相对比较浓缩 含病理成分较多 无饮食因素干扰随机尿 门诊和急诊患者的临时检验24小时尿 测定24小时内溶质的排泄总量 必要时冷藏或加用防腐剂清洁中段尿 用0 1 新洁尔灭消毒后 留取中段尿于消毒容器中 用于尿培养等检验 尿量 正常成人1000 2000ml 24h年轻健康人白天与夜间尿量之比为3 4 1 随年龄增长比值减小 至60岁时为1 1如夜尿量超过全天总尿量的一半 即为夜尿增多超过2500ml 24h称为多尿低于400ml 24h或17ml h称为少尿低于100ml 24h称为无尿 尿液外观 pH值 新鲜尿呈弱酸性 一般为6 5 波动范围4 5 8 0尿pH增高 见于碱中毒 尿滁留 膀胱炎 严重呕吐 服用利尿剂 肾小管酸中毒 多食蔬菜者尿pH降低 见于酸中毒 高热 痛风 糖尿病 白血病 服用氯化铵 维生C素等酸性药物 多食肉类食物者 比重 SG 正常成人在1 015 1 025之间 能反映肾小管浓缩及稀释功能尿比重增高 血容量不足导致的肾前性少尿 脱水 高热 心衰 糖尿病 急性肾小球肾炎 肾病综合症等尿比重降低 大量饮水 尿崩症 慢性肾小球肾炎 慢性肾衰 肾小管间质疾病 休克等 尿液检查 尿糖 GLU 定性实验为阴性 定量为0 56 5 0mmol L尿中出现糖尿的最低血糖值 称作肾糖阈 正常人为8 9 10mmol L尿酮体 KET 定性实验为阴性尿胆红素 BIL 与尿胆原 UBG 尿胆红素阴性 尿胆原阴性或弱阳性尿胆红素增加见于急性黄疸性肝炎 梗阻性黄疸尿胆原增加见于肝细胞性黄疸 溶血性黄疸尿胆原减少见于梗阻性黄疸 尿蛋白 pro 正常尿蛋白定性试验阴性 定量试验0 80mg 24h尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg 24h 称蛋白尿正常人尿白蛋白排泄率 20 g min微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率 UAER 在20 200 g min 30 300mg 24h 范围内大量蛋白尿是指尿蛋白 3 5g 24h 尿沉渣镜检 RBC 0 3个 HPF肾小球源性血尿 变型红细胞 80 见于各种肾小球疾病非肾小球源性血尿 多形性红细胞 50 见于泌尿系结石 结核 肿瘤 感染 畸形等WBC 0 5个 HPF透明管型 0 1个 HPF 相差显微镜检查红细胞形态 均一性 不均一性 Addis计数 RBC 10 106 12hWBC 5 106 12h管型 5 103 12h 尿细菌学检查 正常情况下 尿液自形成至储存于膀胱这一阶段是无菌的用无菌手段采集的新鲜尿液 如查到细菌 主要见于尿路感染 尿培养细菌数 105 ml 为有意义的细菌尿 可以为由检出菌引起的尿路感染104 105 ml为可疑阳性 需复查 104 ml则可能是污染 常用尿液化学检查不同单位对照表 管型 尿钠 钠的排出途径主要是经肾由尿排出 钠可以自由通过肾小球 并由肾小管回吸收 尿液排出的钠少于肾小球滤过量的1 参考值 正常人尿钠130 260mmol 24h尿钠排出减少见于 各种原因引起低钠血症如呕吐 腹泻 严重烧伤 糖尿病酮症酸中毒等一次性尿钠检测意义 急性肾小管坏死时 肾小管对钠吸收减少 常呈急性少尿 尿钠 40mmol L肾前性少尿时 肾小管重吸收钠能力正常 为急性少尿 呈低尿钠 尿钠 30mmol L 尿钾 钾的排出主要通过肾脏 在正常情况下 自肾小球滤过的钾98 被重吸收 而尿中排出的K 主要由远端肾小管细胞分泌 即K Na K H 交换的结果参考值 正常人尿钾51 102mmol 24h尿钾排出增多见于 呕吐 腹泻 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 糖尿病酮症酸中毒 肾小管间质疾病 肾小管酸中毒 药物如锂和乙酰唑胺等尿钾排出减少见于 各种原因引起的钾摄入少 吸收不良或胃肠道丢失过多 肾小球功能检查 血肌酐 SCr 测定 血中的肌酐由内源性和外源性两类组成SCr主要由肾小球滤过排出体外 肾小管基本不重吸收且排泌量也较少 故测定SCr浓度可作为GFR受损的指标参考值 男性53 106 mol L女性44 97 mol L 血肌酐 SCr 测定 SCr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 但GFR下降1 3以上时 SCr才升高 因此SCr测定不能作为早期肾功能损害指标老年人 肌肉消瘦者 内生肌酐减少 SCr偏低 因此一旦SCr上升就要警惕肾功能减退 应进一步做Ccr检测SCr减低无临床意义 常见于肌萎缩 肌酐清除率 Ccr Cockroft公式 140 年龄 体重 Kg Ccr ml min 男 72 Scr mg dl 女 85参考值 80 120ml min注 此公式对70岁以上老年人 儿童 肥胖者不适用 血尿素氮 BUN 测定 BUN是蛋白质代谢的终末产物 体内尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量 组织蛋白质分解代谢及肝功能状况参考值 成人3 2 7 1mmol L婴儿 儿童1 8 6 5mmol L 血尿素氮 BUN 测定 器质性肾衰竭时BUN升高 但GFR下降50 以下时 BUN才能升高 因此BUN测定不能作为早期肾功能损害指标肾前性因素可导致BUN增高 高蛋白饮食 脱水 低血容量 心衰 发热 严重感染 消化道出血 创伤或手术后 药物 速尿 四环素 等BUN减低可见于 低蛋白饮食导致BUN生成减少 肝脏损害时不能合成尿素 呕吐 腹泻 多尿时BUN排出增加 大量输液 饮水导致体液稀释 BUN SCr mg dl 的意义 器质性肾衰竭 BUN和SCr同时升高 因此BUN SCr10 1 尿酸 尿酸是嘌呤的终末代谢产物 血尿酸2 3从肾脏排出 1 3从肠道排出参考值 90 420 mol L血尿酸增高可见于肾衰 痛风患者 高嘌呤饮食 噻嗪类利尿剂 速尿 利尿酸 左旋多巴等可抑制肾小管分泌尿酸或增加其重吸收 从而使血尿酸增高血尿酸减低可见于近端肾小管受损或Fanconi综合症 肾小管功能检查 远端肾小管功能检查 昼夜尿比重试验 远端肾小管和集合管受损时 H2O Na Cl 的重吸收发生改变 髓质部的渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩与稀释功能方法 受试日正常进食 但每餐含水量控制在500 600ml 并且除三餐外不再饮任何液体 不输液 不应用利尿剂 晨8 00完全排空膀胱后至晚20 00止 每2h收集尿1次 共6次昼尿 晚20 00至次晨8 00的尿收集在一个容器内为夜尿 分别准确测定尿量 尿比重应以尿比重计或比重折射仪测定比重 因干化学试条法测尿比重粗糙且影响因素多 故不能用于此项试验要注意排尿间隔时间必须准确 尿须排净 远端肾小管功能检查 昼夜尿比重试验 参考范围 正常成人尿量1000 2000ml 24h 其中夜尿量1 018 昼尿中最高与最低比重之差应 0 009 远端肾小管功能检查 昼夜尿比重试验 少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿多尿 低比重尿 夜尿增多 比重固定在1 010 表明肾小管浓缩功能差 见于 慢性肾炎 慢性肾衰 慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 痛风肾损害 急性肾衰多尿期或其他继发性肾小管间质疾病尿量明显增多 超出4000ml 24h 而比重均 1 006 为尿崩症典型表现 远端肾小管功能检查 尿渗量测定 尿渗量系指尿内全部溶质的微粒总数量而言 采用冰点渗透压计进行检验方法 尿量基本正常的患者 令晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 同时静脉取血后分离血浆 检测血浆渗透量供比较 若在少尿或无尿情况下 只需取临时一次尿样检测就有意义参考值 正常人禁饮后尿渗透量为600 1000mOsm kgH2O 平均800mOsm kgH2O 血浆275 305mOsm kgH2O 平均300mOsm kgH2O 尿 血浆渗量比值为3 4 5 1 远端肾小管功能检查 尿渗量测定 判断肾浓缩功能 尿渗量及尿 血浆渗量比值均正常 表明浓缩稀释功能正常 禁水8小时后尿渗量 600mOsm kgH2O 尿 血浆渗量比值 1 表明肾浓缩功能障碍 见于慢性肾盂肾炎 多囊肾 尿酸性肾病等慢性肾间质性病变时 也见于慢性肾炎后期 以及急 慢性肾衰竭累及肾小管和肾间质一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性 肾性少尿 肾前性少尿时 肾小管浓缩功能完好 故尿渗量较高 常大于450mOsm kgH2O 肾小管坏死致肾性少尿时 尿渗量降低 常 350mOsm kgH2O 近端肾小管功能检查 尿 1微球蛋白 1 MG 浓度正常 15mg d尿 2微球蛋白 2 MG 浓度正常 0 2mg L或370 g d尿 1 MG 2 MG浓度升高可以较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损 肾小管性酸中毒的诊断试验 尿酸化功能测定 肾在机体酸碱平衡中的调节作用是 全部回收经肾小球滤出的HCO3 和肾小管上皮细胞分泌的H 与肾小管滤液中的NH3或HPO42 结合 形成NH4 或可滴定酸 H2PO4 随尿排出 通过测定尿中碳酸氢根离子 HCO3 可滴定酸 TA 及尿铵 NH4 了解近端肾小管重吸收HCO3 及远端小管泌氨 产氨的功能情况参考值 尿HCO3 10mmol LNH4 20mmol L 尿酸化功能测定 尿酸化功能异常可见于慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 高血压 糖尿病 慢性肾衰竭等小管间质损害筛选肾小管性酸中毒 HCO3 增高 提示 型肾小管性酸中毒TA NH4 下降 提示 型肾小管性酸中毒TA NH4 增高 提示 型肾小管性酸中毒全身因素如体内酸碱平衡改变 容量变化等及局部因素如小管流量 小管滤液成分改变 pH变化等可影响肾脏的酸化功能 氯化铵负荷试验 酸负荷试验 是协助诊断远端肾小管酸中毒的试验口服一定量的酸性药物氯化铵 NH4Cl 使机体产生酸血症 增加远端肾小管排泌H 的负荷 如远端肾小管功能正常 则可把过多的H 经尿液排出 使血液pH仍维持正常 尿液则明显酸化但远端肾小管酸中毒患者则不能对此额外的酸性负荷加以处理 因而血液pH下降 而尿液pH却不相应下降 出现血液与尿液分离现象 氯化铵负荷试验 酸负荷试验 单剂量法 一次法 受试者饮食不限 但禁服酸 碱药物 服NH4Cl之前先嘱受试者排尽膀胱尿留下 然后成人按每公斤体重0 1gNH4Cl一次服完 于服药后第3 4 5 6 7 8小时各留尿于中性干燥洁净容器内 分别测服药前及服药后的各次尿pH3天NH4Cl负荷法 受试者试验前停用碱性药物2天 口服NH4Cl 按每公斤体重0 1g服用 约为6g d 分3次服 连用3天 在服药前一天留尿及服药后第三天每小时留尿1次共5次 分别测尿液的pH 氯化铵负荷试验 酸负荷试验 正常人服药2小时后 尿液pH应低于5 3 此时停止试验 如果每次尿液pH均大于5 5 包括服药前 可诊断远端肾小管酸中毒 型 一般其尿液pH在6 7之间酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管酸中毒 即无全身性酸中毒表现的患者 否则如本身已有酸中毒则既不需要也绝不应当再作这种酸负荷试验氯化铵可增加肝负担 故肝功不良者应改服氯化钙 碳酸氢离子重吸收排泄试验 碱负荷试验 服用碳酸氢盐后 正常人原尿中HCO3 虽增多 但由于肾小管有重吸收HCO3 功能 绝大部分在近端 约90 和远端 约10 肾小管重吸收 尿中仅微量排出 近端肾小管酸中毒 型 者因近端肾小管重吸收HCO3 障碍 致HCO3 重吸收阈值降低 可有较多HCO3 从尿排出 此即碱负荷试验 可以表示肾小管主要是近端小管对HCO3 的重吸收能力由于HCO3 自尿排出 血中NaHCO3不足而致酸中毒 而尿却因排出较多的NaHCO3而偏碱性 也使血pH与尿pH呈分离现象 碳酸氢离子重吸收排泄试验 碱负荷试验 受试者按1 2mmol d 剂量开始口服NaHCO3 并按此剂量逐日递增 连服3日 用药期间监测血浆中HCO3 浓度 当达到26mmol L时 即测定血和尿中HCO3 肌酐 按下式计算出HCO3 部分排泄率 尿HCO3 血CrHCO3 部分排泄率 尿Cr 血HCO3 单位 mmol L 碳酸氢离子重吸收排泄试验 碱负荷试验 参考范围 正常人尿HCO3 排泄率 1 即原尿中的HCO3 几乎100 被重吸收近端肾小管酸中毒 型 时此值增大 若 15 有诊断意义远端肾小管酸中毒 型 者 碱负荷试验可正常或仅轻度增多 3 5 型肾小管酸中毒者多为5 15 肾功能检测的注意事项 正常肾脏有强大的贮备能力 故当肾损害尚未达到明显程度时 各种实验仍可正常 因此 肾功能检查正常 不能排除器质性肾损害肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响 如心力衰竭 休克 水肿 输尿管梗阻 药物等 在评价结果时必须与其他临床资料相配合 进行全面的综合分析 才能做出正确的判断肾功能是多方面的 完整的肾功能包括 肾小球滤过功能 肾小管功能 远端 近端小管 酸化功能等 影像学检查 B超检查 测定肾脏体积大小 检测肾脏形态 判断损害程度检测结石及积水 超声检查对泌尿系统结石的检查意义较大 可以判断泌尿系统积水的部位及程度检查肿物 可以比较清晰地分辨囊性及实性肿物 对肾囊肿 多囊肾 肾输尿管及膀胱肿瘤的诊断具有重要价值肾脏附近血管的检查 可以发现肾静脉栓塞 肾动脉狭窄 胡桃夹现象 等穿刺定位 对肾病理检查 巨大肾囊肿或脓肿的穿刺有一定意义 静脉肾盂造影 IVP 静脉注入碘造影剂后摄片 可粗略了解肾和输尿管的功能和集合系统的形态凡疑有肾 输尿管 膀胱病变 或不能解释的泌尿系统症状时 均可作IVP检查 静脉肾盂造影 IVP 核素成像检查 肾脏血流和尿流图 红色的是血流 黄色的是尿流 血管造影 主要检查肾血管病变及肾占位病变 对肾动脉狭窄 动脉瘤 血管畸形及肾脏恶性肿瘤的诊断具有重要价值 必要时还可以进行介入治疗 如扩张狭窄的肾动脉 安装血管支架 栓塞肿瘤的血管等 血管造影 肾脏CT MRI检查 主要用于肾脏囊肿及实质性肿物的诊断 也用于观察肾脏的大小 形态变化 对肾周围组织及肾血管的病变诊断也有重要的价值 但对弥漫性肾脏病变如慢性肾小球肾炎等则没有诊断价值 Thanks