肾病综合征（案例版）.ppt

肾病综合征 滨州医学院儿科学教研室朱淑霞 NephroticSyndrome NS obesity Cushing s edema 目的要求 掌握肾病综合征的病理生理掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准掌握肾病综合征的治疗熟悉肾病综合征的常见并发症 NephroticSyndrome NS 由多种原因引起的 肾小球基膜通透性增加 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 临床特点 大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoalbuminemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema 必备条件 3 5岁多见男 女3 7 1 分类 原发性primaryNS PNS 继发性secondaryNS先天性congenitalNS 90 原发性肾病综合征 NephroticSyndrome NS 病因及发病机制PathogenesisandMechanisim病理生理病理临床表现 并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后 原发性肾病综合征 病因及发病机制 PathogenesisandMechanism 原发性肾病综合征 non MCD肾小球内可见免疫球蛋白和 或补体的沉积 局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用 发病机制 PathogenesisandMechanism 原发性肾病综合征 MCD细胞免疫失调 发病机制 PathogenesisandMechanism 原发性肾病综合征 NS外周血淋巴细胞培养上清液 发病机制 PathogenesisandMechanism 大量蛋白尿 NS病理改变 T淋巴细胞异常参与肾病综合征的发病 原发性肾病综合征 遗传基础激素敏感 HLA DR7频复发 HLA DR9家族性表现黑人重 对激素反应差细胞分子水平局灶性阶段性肾小球硬化 可能为 足细胞分子病 病因及发病机制 PathogenesisandMechanism 原发性肾病综合征 nephroticsyndrome NS 病因及发病机制病理生理Pathophysiology病理临床表现 并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后 原发性肾病综合征 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变 内皮细胞基底膜上皮细胞 分子屏障 电荷屏障 病理生理 PathogenesisandMechanism 原发性肾病综合征 一 大量蛋白尿MassiveProteinuria电荷屏障受损 带阴电荷的白蛋白大量滤出 选择性蛋白尿 分子屏障受损 基底膜免疫损伤 通透性 血浆大 中分子量的蛋白滤出 非选择性蛋白尿 原发性肾病综合征 病理生理 Pathophysiology 原发性肾病综合征 二 低蛋白血症Hypoalbuminemia血浆蛋白从尿中大量丢失从肾小球滤出后被肾小管吸收分解 肝脏合成蛋白的代偿能力受损胃肠道也有少量的丢失 病理生理 Pathophysiology 原发性肾病综合征 三 高脂血症Hyperlipemia低蛋白血症刺激肝脏蛋白合成 脂蛋白 分子量大 不易滤出 廓清障碍 血清胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 与尤其 蛋白 肾小球硬化 间质纤维化 病理生理 Pathophysiology 原发性肾病综合征 四 水肿Edema 病理生理 Pathophysiology 血浆胶体渗透压 低白蛋白血症 ALB 25g L 水肿 ALB 15g L 胸水 腹水 血容量 ADH和RAS分泌 心钠素 钠水潴留 交感神经兴奋性 近端小管钠回吸收 其他原因 近曲小管钠回吸收 五 其他体液免疫功能降低IgG 及补体系统B D因子 T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换高凝状态抗凝血酶因子 因子及纤维蛋白原 原发性肾病综合征 病理生理 Pathophysiology 五 其他钙钙结合蛋白 血清钙 25 OH D3结合蛋白 游离钙 结合蛋白甲状腺素结合蛋白 T3 T4 转铁蛋白 IDA 原发性肾病综合征 病理生理 Pathophysiology NS病理生理 大量蛋白尿 低白蛋白血症 致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 血容量 蛋白质分解代谢 水分转入间质 水肿 钠水潴留 ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠 原发性肾病综合征 病理 Pathology微小病变型76 4 局灶性节段性肾小球硬化系膜增生性肾炎膜性肾病膜增殖性肾炎 NephroticSyndrome NS 病因及发病机制病理生理病理临床表现Clinicalmanifestation 并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后 原发性肾病综合征 临床表现 Clinicalmanifestation 1 水肿2 尿3 血压4 肾功 水肿 下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液 原发性肾病综合征 起病隐匿 常无明显诱因 原发性肾病综合征 临床表现 Clinicalmanifestation1 水肿眼睑 凹陷 胸腹腔2 尿量 色 血尿15 3 血压多正常4 肾功30 因血容量 原发性肾病综合征 原因 免疫功能低下 IgG 及B D因子 蛋白质营养不良和水肿致局部循环不良 免疫抑制剂使用 并发症 Complication 一 感染Infections常见呼吸道感染 皮肤 泌尿道和原发腹膜炎 30 由病毒或细菌感染70 复发 与病毒感染有关 并发症 Complication 二 电解质紊乱和低血容量electrolytedisturbancesandLowVolume长期忌盐大量使用利尿剂呕吐 腹泻 感染等 原发性肾病综合征 低钠血症 白蛋白 胶体渗透压 水肿 低血容量休克 低钾血症低钙血症 原发性肾病综合征 肾静脉血栓 常见 腰痛 血尿 少尿甚至肾功衰竭 原因 血管内皮细胞阴电荷减少血小板数量增加或功能亢进肝脏合成各种凝血酶 尿中丢失抗凝血活酶 高脂血症 血液粘稠 血流缓慢 血小板聚集 感染致内皮损伤 激活内源性凝血系统 大量激素应用 促进高凝 大量利尿剂使用 血液浓缩 并发症 Complication三 血栓形成Thrombosis高凝状态各种动静脉亚临床型 并发症 Complication三 血栓形成Thrombosis 临床表现 1 顽固性水肿2 肢体疼痛并逐渐加重3 两侧肢体水肿差别4 皮肤突发紫斑5 突发的神经系统症状6 突发的呼吸困难 原发性肾病综合征 并发症 Complication四 急性肾衰竭Acuterenalfailure5 MCD五 肾小管功能障碍Nephrictubuledysfunction 原发性肾病综合征 感染Infections电解质紊乱和低血容量ElectrolytedisturbancesandLowVolume血栓形成Thrombosis急性肾衰Acuterenalfailure肾小管功能障碍Nephrictubuledysfunction 并发症 Complication NephroticSyndrome NS 病因及发病机制病理生理病理临床表现 并发症实验室检查Laboratoryexamination诊断和鉴别诊断治疗预后 原发性肾病综合征 1 尿液 尿蛋白 定量超过40mg h m2 或 50mg kg d 尿蛋白 尿肌酐 mg mg 3 515 可有短暂镜下血尿 大多可见透明管型 颗粒管型 实验室检查 Laboratoryexamination 2 血液 血浆蛋白和白蛋白不同程度 白蛋白 100mm h 蛋白电泳 A 2 IgG减低胆固醇明显增高 5 7mmol L LDL VLDL 原发性肾病综合征 实验室检查 Laboratoryexamination 原发性肾病综合征 3 补体测定 肾炎性肾病补体下降4 肾功能 肾炎性肾病不同程度肾功能 持续性氮质血症5 感染依据的检查 链球菌 乙肝病毒6 系统性疾病的血清学检查 抗核抗体 抗 dsDNA抗体 Smith抗体 实验室检查 Laboratoryexamination 7 高凝状态和血栓形成的检查 血小板增多 血小板聚集率增加 血浆纤维蛋白原增加 FDP增高彩色多普勒DSA8 肾活检 对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者对临床或实验室检查支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎 原发性肾病综合征 实验室检查 Laboratoryexamination NephroticSyndrome NS PathogenesisandMechanismPathophysiologyPathologyClinicalmanifestation ComplicationLaboratoryexaminationDiagnosisandDifferentialdiagnosisTherapyPrognosis 原发性肾病综合征 诊断与鉴别诊断 一 诊断Diagnosis具备4大症状 大量蛋白尿 50mg kg d 低白蛋白血症 A5 7mmol L不同程度的水肿 必备条件 尿红细胞增多 2周3次离心尿检 RBC 10个 HPF 肾小球源性高血压 学龄儿 130 90mmHg学龄前 120 80mmHg 除外激素 持续氮质血症 尿素氮 10 7mmol L 除外血容量不足 持续低补体血症 补体 肾炎性Nephritictypenephroticsyndrome 原发性肾病综合征 非典型的ASPGN紫癜性肾炎继发性肾病狼疮性肾炎HBV相关性肾炎药物性肾炎 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断Differentialdiagnosis NephroticSyndrome NS 病因及发病机制病理生理病理临床表现 并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗Therapy预后 治疗 Therapy 一 一般治疗二 激素治疗三 免疫抑制剂治疗四 抗凝及纤溶疗法五 免疫调节剂六 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 七 中医药 原发性肾病综合征 原发性肾病综合征 一 一般治疗1 休息严重水肿及高血压者适当限制活动 不宜长期卧床 栓塞 治疗 Therapy 原发性肾病综合征 一 一般治疗2 饮食水肿高血压 低盐 1 2g d 适当限水 症状消失恢复正常饮食 勿长期忌盐 低脂肪 高维生素 优质蛋白饮食 不提倡高蛋白饮食蛋白质每日2g kg 应用激素 维生素D400U d 加服钙剂 治疗 Therapy 原发性肾病综合征 3 防治感染注意卫生 皮肤清洁病程中 应避免预防接种 预防接种推迟至肾病完全缓解1年后 接触传染病 麻疹 水痘 后 激素减量或停用 立即注射丙种球蛋白 一 一般治疗 治疗 Therapy 原发性肾病综合征 4 利尿激素敏感者 用药7 10天即可出现利尿 水肿严重者 双氢克尿噻 氨苯喋啶 速尿低分子右旋糖酐10ml kg 快速静点 速尿 多巴胺 白蛋白 血浆 一 一般治疗 治疗 Therapy 治疗前 治疗后 5 对家属的教育 原发性肾病综合征 原发性肾病综合征 短程疗法 治疗 二 激素治疗Corticosteroids 1 初治病例确诊后 应尽早选用泼尼松治疗 2mg kg d 60mg d 1 5mg kg隔日晨顿服 4周 4周 全程共8周 骤然停药 中长程疗法 易复发 中长程疗法 首选泼尼松 初量足 减量慢 维持长 原发性肾病综合征 中长程疗法 治疗 二 激素治疗Corticosteroids 2mg kg d 60mg d 尿蛋白转阴 一般不超过6 8周 2mg kg隔日清晨顿服 每2 4周减量1次 2 5 5mg 次 直至停药 6月 9月 巩固2周 4周 原发性肾病综合征 激素敏感 尿蛋白转阴steroid responsive激素耐药 尿蛋白仍阳性steroid resistant 治疗 二 激素治疗Corticosteroids 激素疗效判断Steroidresponse 8周 1周内连续尿蛋白3次的结果为准 原发性肾病综合征 激素疗效判断Steroidresponse 激素依赖steroid dependent 对激素敏感 用药即缓解 但减量或停药1月内复发 恢复用量或再次用药又可缓解 重复2 3次 治疗 二 激素治疗Corticosteroids 复发与频复发 复发 包括反复 尿蛋白由阴转阳 2周频复发和频反复 半年内复发 2次 1年内 3次 治疗 二 激素治疗 原发性肾病综合征 难治性肾病 激素耐药激素依赖频繁复发或反复 原发性肾病综合征 调整剂量疗程 复发 恢复 初始 上一有效剂量改隔日疗法 为每日疗法减量速度放慢 延长疗程 拖尾巴疗法更换制剂 强的松疗效差 甲基泼尼松龙 冲击激素部分反应 减药困难 副作用明显病理改变 治疗 2 复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗 原发性肾病综合征 代谢紊乱消化性溃疡精神欣快感 兴奋 失眠 精神病 癫痫样发作白内障无菌性股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全 戒断综合症 治疗 3 激素治疗的副作用 原发性肾病综合征 脂肪 柯兴貌 蛋白质 肌肉萎缩无力 伤口愈合不良 蛋白质营养不良糖 高血糖 糖尿钠 水钠潴留 高血压钾 尿中失钾钙 高钙尿 骨质疏松 原发性肾病综合征 代谢紊乱消化性溃疡精神欣快感 兴奋 失眠 精神病 癫痫样发作白内障无菌性股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全 戒断综合症 治疗 3 激素治疗的副作用 治疗 1 环磷酰胺 口服 8 12周 冲击 累积总量 200mg kgCTX副作用 胃肠反应 粒细胞减少 脱发 肝损 出血性膀胱炎 性腺损害 2 其他 环孢素A 霉酚酸酯 他克莫司 FK506 利妥昔布 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤 雷公藤多甙 原发性肾病综合征 小剂量 短疗程 间断用药 避免青春期前和青春期用药 三 免疫抑制剂 频繁复发 激素依赖 耐药或严重副作用 治疗 四 抗凝及纤溶疗法 肝素钠2 4周尿激酶1 2周口服抗凝 双嘧达莫 潘生丁 6月 原发性肾病综合征 治疗 五 免疫调节剂 激素的辅助治疗适用于 常伴感染 频复发 激素依赖左旋咪唑2 5mg kg 隔日口服 1 1 5年 治疗 六 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 改善肾小球局部血流动力学 减少蛋白尿 延缓肾小球硬化适用于 伴高血压卡托普利 依那普利 福辛普利captoril enalapril fosinopril副作用 高钾 白细胞 发热 皮疹 间质性肾炎 治疗 七 中医药治疗 辩证施治 水肿 阴水 虚劳常作为辅助治疗 原发性肾病综合征 原发性肾病综合征 预后 与病理和皮质激素治疗的反应关系密切MCD肾病较预后好 局灶阶段性肾小球硬化预后最差 激素敏感型较耐药型 或频复发型预后好 MCD90 95 对首次激素治疗有效 其中85 可有复发 第一年内多 3 4年未复发者 95 不复发 存在问题 疗程长副作用多易复发患者依从性差 课后题 NS四大特征的病理生理肾炎性NS的诊断依据NS的常见并发症NS激素疗效的判断