细菌性传染病的抗菌治疗PPT课件

全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用,培训项目,细菌性传染病的抗菌治疗,张永信 华山医院传染病科 抗生素研究所,Infectious Diseases,传染病 感染性疾病病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫,传染病防治重要性,肝炎、结核等病人数居世界前位某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等） 死灰复燃新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全,法定传染病,病原诊断是有效治疗的关键,病史与发热及感染定位、定性相关的为重点 体检 实验室、辅助检查 流行病学资料：极其重要 病原检查（病原学、免疫学、病原基因）,传染病的基本特征,有病原体 流行性、地方性、季节性有传染性 免疫性,1.发热,共同最突出表现短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、急性血吸虫病长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性肝炎、慢性尿感、 4W 布鲁菌病、CMV,热型,弛张热 39 日间波动 3-4， 败血症、脓毒血症、肝热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热 稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒 间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热 波状热 逐渐上升、 布鲁菌病逐渐下降至低热常温 不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热 消耗热 39-40 日间波动4-5， 严重毒血症、险恶,2.皮疹 粘膜疹,风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂 猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈 天花 第3天 离心性、面、颈、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑 斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑血疹 暗红、出血性，面部、下肢无疹 伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）,杨梅舌,口周苍白,3.毒血症,致病原的代谢产物 内毒素 入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克,革兰阳性菌感染的临床表现,外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,角弓反张,4.致病原,4.1.正确收集临床标本规定用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与微生物实验室联系,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,4.2.依据临床特点判断 绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致 脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,明确致病原,尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色 脓性分泌物流出,摘自www.hivcn.com,喉白喉,寻找规律,中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml 粪检Wbc大量 侵袭性肠炎 粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素细菌 粪检G+杆菌 艰难梭菌 脓液涂片 多形G-杆 类杆菌 脓液涂片 G+球 葡、链 脓液涂片 G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌,5,传染病的病原治疗,治疗目标明确大多治疗疗效确切抗病毒药、抗菌药、抗真菌药、抗寄生虫药,传染病的抗菌治疗,特异性病原治疗抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗寄生虫药一般对症治疗水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正,传染病抗菌治疗事项,选药针对病原 剂量、疗程参照规范 注意不良反应、治疗反应等 注重传报与相关人群防治,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,传染病病原的抗菌治疗,莱姆病的病原治疗,立克次体病的原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,结核感染的治疗,基本原则:早期、规则、全程，适量、联合的“十字方针” 1.一线药物 :异烟肼（H）、利福平(甲哌利福霉素， R)、 链霉素(S)、 吡嗪酰胺( Z)、 乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中HIV/AIDS者避免使用利福平 2.二线药物 :对氨基水杨酸(P)、 丙硫异烟胺(PTH)、 阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福喷汀( DL473)和利福布汀、克拉霉素等。国内没有生产的异烟腙、乙硫异烟胺、 环丝氨酸、 特立齐酮、紫霉素、恩维霉素等 3.氟喹诺酮类: 氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：耐药结核，尤其是耐多药结核；不能耐受传统抗结核药物者 4.复合制剂 FRP、INH、PZA固定剂量复合制剂（卫非特）和RFP、INH固定剂量复合制剂（卫非宁）,结核病化学治疗用药方法,顿服法:疗效提高，而不良反应未增加 强化和巩固两个阶段用药法 :尽快杀死繁殖期菌群, ，使菌量急剧减少 ,防止或减少耐药菌产生 ;杀灭残留的少数代谢低下或半静止状态的结核菌 间歇疗法：使残存的结核菌恢复对药物的敏感性,标准短程化疗,2S（E）HRZ/4H3R3：即强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程间歇用药方案。强化期2个月，每周3次间歇使用H、R、Z和S（或E）2个月；巩固期4个月，每周3次间歇使用H和R 2S（E）HRZ/4HR; 全程每日用药方案。强化期2个月，每日使用H、R、Z和S（或E）；巩固期4个月，每日使用H和R,传染病的预防,控制传染原传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、 破伤风人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力非特异性保护 抗菌药物,传染病的预防,控制传染原传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、 破伤风人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力非特异性保护 抗菌药物,慢性传染性肺结核、耐多药结核病,据药敏结果和患者的用药史制定个体化治疗方案 常以二线药物为主:对氨基水相酸（P）、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氟喹诺酮类、克拉霉素、氯法齐明等。氟喹诺酮类起重要角色，方案中至少要有2种敏感或患者未曾使用过的抗结核药物，强化期至少3个月，巩固期至少18个月,麻风的治疗,多菌型（包括瘤型、界线类偏瘤型和多数中间界线类型涂片查菌阳性）利福平600mg每月1次监服，氯苯吩嗪300mg每月1次监服后300mg每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次 自服。疗程至少2年或至临床症状消失，细菌检查阴性 少菌型（包括结核样型、界线类偏结核样型、少数中间界线类型和未定类型涂片查菌阴性）利福平600mg 每月1次监服，氨苯砜100mg 每日1次自服。疗程至少6个月或至临床症状消失 麻风反应的治疗 泼尼松 ,沙利度胺（反应停）,淋病的治疗,淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,一次肌注 淋菌性咽炎头孢曲松或头孢噻肟，一次肌注 淋菌性眼炎头孢曲松或大观霉素,静脉或肌注连续7天 妊娠期淋病 头孢曲松或大观霉素，一次肌注 儿童淋病头孢曲松或大观霉素，一次肌注 淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天 淋菌性盆腔炎头孢曲松、大观霉素或头孢噻肟,肌注，连续10天 播散性淋病头孢曲松或大观霉素，肌注10天以上 淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上 同时有衣原体或支原体感染时，加用多西环素或阿奇霉素 10天以上 治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合如下标准为治愈：症状和体征全部消失；在治疗结束后47天作淋球菌复查阴性,流脑的治疗,病原治疗首选青霉素或氨苄西林，疗程至少7天青霉素过敏者可选用氯霉素或头孢曲松 对症治疗：高热时物理降温和药物降温；颅内压高时予20%甘露醇，快速静滴脱水，惊厥时苯巴比妥钠、地西泮止痉等 暴发型流脑的治疗 扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正休克 肝素、适当输新鲜血液等治疗DIC 毒血症症状明显者使用肾上腺皮质激素及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸中枢兴奋剂，吸氧，行气管插管，呼吸机治疗,传染病的预防,控制传染原传报与相应的消毒处理、预防措施 切断传染途径 保护易感人群人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、 破伤风人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力非特异性保护 抗菌药物,谢谢,