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老年人健康管理服务培训指导 第一节老年人健康服务管理 目标 合理运用国家卫生资源 采取健康教育对策 提高老年人自我保健意识 改善老年人健康并促进健康的生活方式 是老年人健康管理的主要目标 结合我国社会经济和公民卫生保健的实际情况 卫生部2009年10月发布的 老年人健康管理服务规范 中明确规定我国65岁及以上老年人为国家基本公共卫生服务的对象 一 老年人健康的分级管理1 从健康保健工作目标分级 1 一级管理是积极的预防 基本思想是防患于未然 主要手段是增进健康和采取特殊的预防措施 切断各种健康危险因素和病因对人体侵害的途径 并采取各种措施提高老年人群的健康水平 2 二级管理主要针对疾病或伤害发生之后 采取早发现早治疗措施 基本思想是事故或疾病发生后得到早发现早诊断和及时治疗 3 三级管理主要针对疾病或伤害发生的后期 基本思想是防止或尽量减少因伤害或疾病带来的后遗症 2 从健康保健工作方式分级 1 社区保健主要由各级社区组织为老年人的健康 保健提供最基本的生活保障 2 医疗保健主要以医疗卫生机构为主 其他社会组织为辅 3 家庭保健是以家庭为基本单元 有全科医生直接参与的 长期的 连续性的开展健康保健工作 4 自我保健这是健康保健工作管理的最基本环节 3 从老年人的生活质量状态分级 1 一级管理主要面对那些缺乏或失去生活自理能力的老年人 2 二级管理主要面对那些可以靠自己活动来自理生活 但参与社会活动缺乏 社会健康状态不佳的老年人 3 三级管理面对 三维健康 的老年人 4 老年保健的分级管理应遵循以下原则1 分级选择要从实际工作需要出发 分级管理实际是一种工作方式 这里所说的工作实际 一方面是指社区工作环境 条件 另一方面是指参与健康 保健管理的医务人员的工作水平 2 分级管理可以相互渗透 不同的分级方式之间很可能会出现相互交叉 相互渗透现象 只要有利于工作的开展 就提倡这种有机的相互渗透 3 分级管理应注意整体效应 老年人健康 保健是一项复杂的系统工程 分级管理只是实施工作的方式 其结果必须着眼于总体 要坚持全面性的整体效应 应该从多维度 多层次 多角度去考虑工作的开展 4 分级管理应突出区域特点 说谓的区域特点 就是强调健康 保健管理社区化 可使老年人更方便 更快捷地获得保健服务 使服务提供者更有效地组织保健服务和开展工作 二 健康管理规划制定1 制定老年健康管理规划应遵循的原则1 从当地社区的实际情况出发 与当地经济发展和人民生活水平相适应 2 充分体现我国的卫生工作方针和世界卫生组织提出的 人人享有初级卫生保健 的战略目标 3 要有广泛的社会性和群众性 要广泛的吸收社会各有关部门参与 4 注意不同人群之间的目标差异 突出重点 5 将老年保健与科研项目紧密结合 以促进工作水平的不断提高 2 制定老年健康管理规划的主要步骤1 提出本地区一定时期内的具体保健目标 项目和指标体系 2 确定每一个项目和每一个指标所包含的具体内容 确定实施每一个项目和每一个指标的策略与步骤具体方法 3 提出不同人群间可能存在的保健目标的差异 确定保健目标的重点领域 4 研究保健目标评价的方法和问题的改进 总之 社区老年健康管理规划制定中 必须提出规划目标 内容 进度 以及将应达到的目标折成量化指标 三 老年人健康管理的实施老年人健康管理的实施流程 第一预约 辖区内65岁及以上常住居民 1 进行体格检查 询问慢性疾病常见症状 测量身高 体重 血压等 进行一般体格检查 视力 听力和活动能力的一般检查 2 检测空腹血糖 3 询问生活方式吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 4 询问既往健康状况 所患疾病 治疗情况 目前用药情况第二根据评估结果 进行分类处理 1 既往确诊高血压或糖尿病等疾病 应纳入相应疾病管理 2 存在危险因素 应进行有针对性健康教育 定期复查 3 无异常发现第三对所有居民 1 告知健康体检结果 2 进行健康教育 危险因素干预 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害 3 告知下次年检时间 1 对第一次前来社区卫生服务机构的本社区65岁以上的老年人 均应在知情同意的情况下建议老年人加入社区健康管理 为所有参加管理的老年人建档 每年定期查体 并按照社区老年人健康管理流程对老年人的健康状况进行包括认知 情感 生活质量等方面的全面评估 了解目前健康状况及存在的风险 估测未来疾病风险程度 2 充分利用社区老年人建立健康档案及就诊机会 尽可能地收集社区老年人的详细全面的健康信息 全面的个人信息是做好健康管理的基础 3 根据分级结果 制定健康改善目标计划 健康管理处方和实施干预计划处方 帮助个人改善其不健康生活方式 降低其危险因素 从而有效地控制疾病并改善自己的健康 针对个人的健康教育处方 要把疾病及身体的健康风险评估告知本人 提出生活方式改善及个人行为矫正控制的步骤 方法等事项 取得患者的理解 信任和配合 尽可能地调动其本人及家属的健康参与行动 要注意调动个人的健康意愿和责任意识 采取积极主动的健康行为 计划可分为阶段性 循序渐进 针对群体的健康干预以健康教育和健康促进为主 根据不同的分级目标 大力宣传各种社区慢性病尤其是心脑血管疾病防治知识 营养健康知识 用药知识 心理健康知识等 组织摄取老年人开展保健和健康促进活动 对于已患有慢性病的老年人 侧重点在如何防止各种并发症 意外情况 合理用药以及提高生活质量等 4 对健康管理进行阶段性效果评价和全质量管理 通过定期的跟踪随访 与管理对象的经常性联系 诸如咨询 回访等 实现对健康管理对象的过程评价和管理 及时地反馈管理计划的实施情况 检查管理质量和总结管理经验 5 依据老年保健目标 对老年健康管理效果进行评估 为作出决策 优化保健工作提供根据 同时评估本身 具有对工作的鉴定作用 导向作用 诊断作用 激励作用和监督作用 有利于加强对社区老年保健工作的宏观指导和管理 有利于促进社区老年保健工作质量的不断提高 6 老年人健康信息系统和检测评估体系的建立 目前我国的老年保健资料系统性差 可利用程度低 大多数地区起码缺乏的参考保健资料 建立老年人健康信息系统和检测评估体系应成为老年健康管理的首要任务 四 建立健康档案和实施评估1 询问一般资料 填写个人一般情况表了解生活方式 吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食等 既往确诊疾病及目前用药情况 填写生活方式及疾病用药情况表 2 为老年人进行健康查体 填写健康管理年检表 1 询问目前症状 重点询问老年人常见疾病的典型症状 2 检查老年人一般状况测体温 脉搏 呼吸 血压 量身高 体重 腰围 计算体质指数 BMI 粗筛认知功能告诉被检查老年人 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过一分钟后再次重复 如被检查老年人无法立即重复或一分钟后无法完整回忆三件物品名称为初筛阳性 需进一步简易智力状态检查 MMSE 如时间紧张 可患者改日行此检查 粗筛情感状态问被检查老年人 您经常感到伤心或者抑郁么 或 你的心情怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需要进一步行抑郁量表检查 行老年人抑郁评分 如时间紧张 可约患者改日行此项检查 3 检查重要器脏功能用标准视力表测视力 戴眼镜者测矫正视力 粗测听力 下面我们简单检查一下您的听力情况 在被检查老年人耳旁轻声耳语 你叫什么名字 注意不要让老年人到你说话的口型 记录老年人是否能听见 简单运动功能检查 请您根据我的指令完成以下动作 两手触后脑部 捡起这支笔 从椅子上站起来 行走几步 转身 坐下 记录老年人完成动作情况 4 基本体格检查注意在检查中早期发现常见疾病 如高血压 糖尿病 COPD 贫血 肝病 骨关节炎 骨质疏松 某些肿瘤等 5 进行如下辅助检查若本社区卫生服务机构无相应检查条件 建议患者到上级医院检查并记录最近一次检查结果 血常规 尿常规 大便潜血 肝功能 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 白蛋白 总胆红素 直接胆红素 肾功能 血清肌酐 尿素氮 尿酸 空腹血糖 血脂总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度汁蛋白 乙肝表面抗原 心电图 眼底检查 胸片 有高血压 糖尿病 COPD等慢性病疾病者根据相应疾病管理规范填写特殊人群检查内容 6 其他老年妇女除完成上述健康查体内容外 还需完成乳腺及相关妇科检查内容 填写妇女健康检查表 3 判断是否需急诊转诊对于出现下列情况之一者 须及时转上级医院或急诊处理 1 心率 160次 分或 40次 分 2 收缩压 3kPa 180mmHg 和 或舒张压 14 7kPa 110mmHg 3 空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L 4 症状及心电图怀疑急性冠脉综合症 5 其他无法处理的急症 五 健康评估结果分类将参加管理的老年人按有无慢性疾病及有无危险因素分为五种情况 1 既往已经确诊的慢性疾病患者指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的老年人如高血压 糖尿病 COPD 冠心病 骨关节炎等 包括目前疾病控制良好和控制不佳者 2 通过对老年人的健康评估 有异常发现 1 可疑慢性疾病患者有常见慢性疾病的临床症状 如头痛 头晕 心悸 胸闷 咳嗽 呼吸困难 多饮 多尿 体重下降 关节疼痛等和 或查体及辅助检查提示可能患慢性疾病 2 可疑肿瘤患者肿瘤筛查有异常发现者 3 可疑慢性传染性疾病患者怀疑慢性乙型肝炎 肺结核等 4 可疑抑郁状态询问参加管理的老年人 您经常感到伤心或者抑郁么 或 你的心情怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 者 提示可能存在抑郁状态 3 存在慢性疾病危险因素 主要指可干预的因素 吸烟 饮酒 肥胖 不良的饮食习惯 如嗜盐和高热量食物 奶制品摄入少量等 不良生活习惯 如运动少 生活不规律等 4 评估无异常发现指无基础疾病及危险因素 健康查体无异常发现 生活习惯良好的老年人 说明 前四种情况可有交叉 即老年人可能同时有四种情况中的几种 如同一老年人吸烟 既往明确诊断高血压 此次评估发现有可疑冠心病 六 评估结果干预社区卫生服务机构不承担慢性疾病诊断的任务 主要任务是进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传 对于所有加入管理的老年人 要告诉他们定期体检 出现不适随时就诊 按照分类结果不同情况的老年人进行不同的处理 对于已经明确诊断慢性疾病者 要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理 对于可能存在疾病但既往无明确诊断者要协调其向上级医院转诊并随访 对于存在危险因素者进行有针对性的健康教育和危险因素干预 具体如下 1 确诊的慢性疾病患者根据相应的慢性疾病管理规范进行管理 2 健康评估后可疑患者 1 可疑慢性疾病患者 对于有常见典型慢性疾病临床症状者 如症状为新出现且查体无异常发现 可嘱患者密切观察1周后复诊 如症状持续存在 告诉患者由于社区卫生服务机构条件有限 建议并协助患者向上级医院转诊 并在两周内与患者的上级医院主管医生联系 了解上级医院就诊及诊断情况 若患者已被确诊患慢性疾病 纳入相应社区慢性疾病管理范畴 若患者未被确认 嘱患者每3个月随访一次 填写随访表 密切观察症状变化 对于常规检查及辅助检查怀疑患慢性疾病者 向上级医院转诊 具体见常规检查异常发现的处理 并在两周内与患者的上级医院主管医生联系 了解就诊及诊断情况 按照上级医生的诊断和治疗意见进行管理 2 可疑肿瘤患者肿瘤筛查有异常者 见响应肿瘤筛查流程 转上级医院确诊 排除肿瘤诊断者参照本范围进行健康管理 明确肿瘤诊断者纳入相应的社区慢性疾病管理范畴 3 可疑慢性传染性疾病转上级医院确诊 确诊慢性传染性疾病患者参照本规范进行健康管理 4 可疑抑郁状态者老年人抑郁评分 15分 参照本范围进行健康管理 并加强心理健康教育 每3个月电话随访 填写随访表 必要时重复抑郁评分 3 存在慢性疾病危险因素的老年人针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预 每3个月随访 可以电话随访 填写随访表 4 对所有参加管理的老年人1 告诉老年人参加健康管理饿好处 能定期全面查体 了解健康知识 预防慢性疾病的发生 早期发生慢性疾病等 2 建议老年人每年年检一次 预约下次年检时间 如有异常随时就诊 3 根据患者的生活方式进行健康教育 提出改进意见和改进目标 在下次年检时评估 4 对于有下列高危因素之一的老年人 推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球疫苗的接种 慢性阻塞性肺疾病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿病 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者 脾切除后患者 居住在敬老院者 5 鼓励老年人保持良好的心理状态 促进心理健康 6 填写健康评分表 对有慢性疾病者了解疾病控制情况和下次年检目标 七 健康管理实施要点1 要分工明确在工作中充分体现出分级管理的特色 为此 实施分级管理要有明确的分工细则 突出各自的工作重点 2 要以搞好日常工作为基础在社区老年健康 保健工作当中 有若干基础工作 如调研 资料 条件等 作好这些是开展工作的前提 另外 社区卫生工作中 除了老年健康 保健工作之外 以日常工作的靠站为基础 3 要注意交流要从整体工作出发 经常就工作进程及遇到的问题所采取的解决方法等相关经验开展交流 以取长补短 提高工作效率 4 要强化同意的领导老年人的各级健康管理服务有其自身的特点 各有分工 但目标一致 在工作开展之处 就建立起强有力的工作领导与协调体系 否则 分级管理只分不统 将会降低工作效率 5 要从具体问题入手根据老年人不同的健康状况 有针对性 有目的地进行健康管理服务让医生能够更准确地评价对象的危险程度 发展趋势及其相关危险因素 再次基础上帮助对象通过行为矫正 对危险因素进行干预控制并进行追踪 例如对糖尿病高危个体 如果其危险因素有超重 血糖偏高和吸烟 则医生的知道意见会包裹减轻体重 合理膳食指导 体力活动 停止吸烟等 6 要由个体扩展到群体广泛深入地长期开展健康教育活动及干预措施 既可以照顾患病个体的特殊性 有可以针对群体性的已存和已知的危险因素进行干预 是现在健康管理的重要方面 它的核心是个人及人群的各种危险因素进行全面监测 分析 评估 预测并进行计划 预防和控制的全过程 7 要调动个人 家庭和社会的积极性通过医护人员与服务对象的密切合作 有效地利用有限的卫生资源来满足和实现老年人健康需求已达到最大的健康效果 最终达到预防和减少疾病发生及控制或延缓疾病进展的目的 8 要处理好周期性健康检查和健康管理的关系对老年人健康进行定期检查 消除或降低危险因素 能使一些老年人做到无病早防 有病早治 有目的地控制老年常见病 多发病的发病率 伤残率和致死率 改善老年人生活质量 第二节老年人健康管理服务适宜技术 一 老年人认知功能检查粗筛方法 告诉被检查老年人 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过一分钟后再次重复 如被检查老年人无法立即重复或一分钟后无法完整回忆三件物品名称为阳性 需进一步简易智力状态检查 MMSE 简易智力状况检查 如家属 干扰检查 此外 老年别人容易灰心放弃 应注意适当鼓励 表5 1简易智力状况检查量表 MMSE 表5 1简易智力状况检查量表 MMSE 注 总分为0 30分 正常与不正常的标准与受教育程度有关 划分痴呆的标准为文盲 17分 小学程度 受教育年限 6年 20分中学 包括中专 22分 大学 包括大专 23分 二 老年人情感状态检查问被检查老年人 您经常感到伤心或者抑郁么 或 你的心情怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需要进一步行抑郁量表检查 老年人的躯体主诉较多 如食欲下降 睡眠障碍等 在老年阶段属于正常范围 使用一般抑郁表时可能会因此误诊为抑郁症 故对老年人应使用老年抑郁量表 表5 2老年抑郁表 GDS 表5 2老年抑郁表 GDS 30个条目中的10条用反序计分 回答 否 表示抑郁存在 20条用正序计分 回答 是 表示抑郁存在 每项表示抑郁的回答得1分 一般地讲 在最高分30分中 得0 10分可视为正常范围 即无抑郁症 11 20分显示轻度抑郁 21 30分为中重度抑郁 粗筛阳性 老年人抑郁评分 15分的居民 提示可能为老年抑郁患者 转上级医院内科或神经 心理科诊治 粗筛阳性 老年人抑郁评分 15分的居民 继续观察 预约观察 预约居民三个月后重复情感状态检查 三 指导老年人合理用药老年人由于各种原因 容易发生药物的不良反映 这些原因大致可归纳为 老年人用药较多 资料表明 85 的70岁以上的老年人几乎每天都在靠药物维持健康 其中30 的人同时使用着4 5种以上的药物 多种药物并用 其不良反应必然增加 老年患者的生理和病理变化使得老年人机体对许多药物的耐受性较差 加强了药物的效应或导致不良反应的发生 老年人机体自稳调节功能不同程度减弱 对药物的分布 代谢和排泄能力降低 可使血药浓度过高或药物作用时间延长 针对以上特点 老年人健康管理服务要点有 1 开展科学的健康教育 正确认识医疗在老年保健中的作用和地位老年人虽常常表现出一身数病 但大多数 病 其实是一种随机体老化而产生的 自然现象 如骨质疏松 腰腿痛 食欲减退 失眠等 对此 若能注意自我保健调节 通过合理用药 并辅以饮食调节 开展运动 合理控制生活节奏 以及心理治疗和理疗等积极的非药物治疗 这些疾病是可以获得控制的 切莫将药物当成自己的拐杖 是病就用药 甚至多种药物一起上 2 告知有关合理用药知识 知道老年患者正确使用药物例如 老年患者用药剂量一般情况下都应适当减少 60 80的老年患者的用药剂量应按成年人 18 60 剂量的3 4 4 5 80岁以上的老年患者用药计量应按成年人剂量的1 2 部分特殊药品对于老年患者极为敏感 例如强心苷类 只能用成年人的1 4 1 2 然而抗生素的剂量一般不必调整 这是因为致病微生物不受人体衰老的影响 抗生素达不到有效的血药浓度就无法杀灭致病菌 3 加强药品不良反应检测 确保用药安全在药物治疗过程中 不仅要高度重视由于老年人的生理特点和病理改变可能对药物的吸收 分布 代谢 排泄以及疗效的影响 也要特别注意不同生活环境 文化背景 经济状况 认知能力等对老年人用药从性的影响 根据不同的对象进行分类指导和管理 四 老年人健康教育健康教育是回报率最高的健康投资 随着医学模式的转变 健康教育作为一种促进健康 预防疾病 提高生活质量的有效方式 正在从医院走向社区 走进每个家庭 随着每一个家庭 随着老龄化社会的到来 老年人的健康问题越来越受到人们的重视 通货提高老年人自我保健意识 促进健康的生活方式 是老年人健康教育的主要任务 也是社会 医务人员 家庭共同努力的目标 所以 争取社会和家庭的支持 广泛开展对老年人及其子女的卫生宣传教育 做到早开始与坚持 规范干预措施 是构建和谐社会重要内容 健康教育的知 信 行模式认为 知识是基础 信念是动力 行为改变是目标 为达到行为改变 必须有知识和学习作为基础 要有正确的信念个积极的态度作为动力 针对老年人认知水平低 寻求保健知识态度积极 以及具有一定的视听能力和理解等特点 可以通过有效的健康教育途径提高老年人保健知识的知晓率 改变以前错误的态度 纠正不良的行为 实现健康教育的最佳效果 1 定期随访与老年人建立良好的信任关系 鼓励老年人经常与你交流 告诉你目前的不适 目前服用药物及保健品 目前对健康状况的困惑等 以便第一时间了解其健康变化 有针对行地开展健康教育 2 健康饮食指导向老年人介绍中国营养学会推荐的膳食知道原则 食物多样 谷类为主 粗细搭配 多吃蔬菜 水果和薯类 每天吃奶类 大豆或其制品 常吃适量鱼 擒 蛋 和瘦肉 少吃肥肉和荤菜 食不过量 天天运动 保持健康体重 减少烹调油用量 吃清淡少盐的膳食 三餐分配要合理 零食要适当 每天充足饮水 理选择饮料 饮酒应限量 吃新鲜卫生的食物 老年人随着年龄的增长 人体各种器官的生理功能会有不同程度的减退 尤其是消化代谢功能 直接影响人体的健康状况 如牙齿脱落 消化液分泌减少 肠胃蠕动缓慢等使机体对营养成分的吸收利用下降 故老年人必须从膳食中获得足够的各种营养素 尤其是微量营养素 老年人肠胃功能减退 应该选择易消化的食物 以利于吸收 但食物不宜过精 应强调粗细搭配 一方面主食中应有粗粮细粮的搭配 另一方面事物加工不宜过细 谷类加工过精会使大量膳食纤维丢失 并将谷粒胚乳中含有的维生素和矿物质丢失 膳食纤维能增加肠蠕动 起到预防老年性便秘的作用 膳食纤维还能改善肠道菌群 是食物容易被消化吸收 近年来的研究还说明膳食纤维尤其是可溶性纤维对血糖 血脂代谢都起着改善作用 这些功能对老年人特别有益 随着年龄的增长 非传染性慢性病如心脑血管疾病 糖尿病 癌症等发病率明显增加 膳食纤维还有利于这些疾病的防治 3 限酒1 进行健康饮酒的教育 了解过量饮酒的危害 过量饮酒 会使食欲下降 食物摄入减少 以致发生多种营养素缺乏 长期过量饮酒还会造成酒精性肝硬化 过量饮酒会增加患高血压 中风等的危险 并可导致事故及暴力的增加 对个人健康和社会安定都是有害的 建议不饮酒或少量饮酒 每天不超过啤酒一杯 200ML 或红酒一小杯 50ML 尽量不喝烈性酒 对于有慢性肝病的患者严格禁酒 2 对于有过量饮酒习惯者 按照以下流程帮助患者戒酒 图5 2戒酒流程图 告诉有过量饮酒习惯者 饮酒习惯是有害健康的 医生强烈建议你戒酒 询问有过量饮酒习惯者 您愿意现在就开始戒酒吗 回答 否 回答 是 1 再次表示医生对其健康的关心 再次建议戒酒 2 询问不同意戒酒的原因3 表示 如果任何时间有戒酒想法 医生原意随时提供帮助 1 制定戒酒时间表 确定达标时间 2 制定具体戒酒措施 不去各类饮酒场所 严格控制每日酒量 家中不存放酒精饮品让不饮酒的亲戚朋友监督 替代饮用非酒精饮料等 随访是否达到预期目标 回答 否 回答 是 1 与患者商量重新修订目标2 寻找失败原因3 鼓励患者重新开始 1 制定新的目标直至达到少量饮酒的健康目的2 鼓励患者长期坚持 4 戒烟 1 进行吸烟有害健康的教育 强调吸烟的危害如短期危害 咳嗽 气短 加重哮喘等 长期危害 与多种疾病相关 如心脏病 脑血管病 肺癌和多种肿瘤 慢性阻塞性肺疾病等 对他人的危害 增加配偶患肺癌和心脏病的风险 孩子患哮喘 呼吸道感染等疾病的几率增加等 2 宣传戒烟的益处如有益健康 精神状态改善 家庭环境变得更好 为孩子树立榜样 省钱等 3 与吸烟者一起完成以下烟瘾程度问卷若评分 5分 建议采用 尼古丁替代疗法 尼古丁口香糖或贴片 表5 3烟瘾程度问卷 4 对于有吸烟习惯者 按照以下流程帮助患者戒烟5 如果吸烟者不愿意戒烟 询问分析不愿意戒烟的原因 如 不能耐受戒断症状 有戒烟失败的经历等 每次随访时建议戒酒并询问是否愿意 如果不是第一次戒烟 帮助分析既往戒烟失败原因 修改戒烟计划 图5 3戒烟流程图 告诉有吸烟习惯者 吸烟是有害健康的 医生强烈建议您戒烟 询问吸烟者 您愿意现在就开始戒烟吗 回答 否 回答 是 以前吸 已戒 1 再次表示医生对其健康的关心 询问不同意戒烟的原因2 说服患者戒烟表示 如果任何时间有戒烟想法 医生愿意随时提供帮助 1 帮助制定戒烟计划 确定达标时间2 制定具体措施3 让不吸烟的亲戚朋友监督 随访是否达到预期目标 1 肯定成果2 监督保持3 随访评价 戒烟失败 戒烟成功 1 与患者商量重新修订目标2 寻找失败原因3 鼓励患者重新开始 鼓励患者长期坚持 巩固戒烟成果 5 控制体重随着人民生活水平的提高和生活方式的改变 老年人超重和肥胖人数日趋增多 所占比率逐年上升 肥胖不仅给日常生活带来不便 并且还会诱发或并发许多常见慢性疾病 如高血压 冠心病 脑血管病 糖尿病 高脂血症 脂肪肝 痛风等 本规范要求对所有参加管理的居民评估体重情况 并指导居民合理控制体重 具体见图 1 第一步评价居民是否肥胖1 询问既往体重变化情况2 计算体质指数 BMI 3 测量腰围4 判断是否肥胖或超重 根据中国肥胖问题工作组 WGOC 推荐标准 BMI 24超重 BMI 28肥胖 附WHO标准 BMI 25超重 BMI 30肥胖 WGOC中心性肥胖标准 男性腰围 85CM 女性腰围 80CM 附WHO中心性肥胖标准 男性腰围 102CM 女性腰围 88CM 图5 4肥胖处理流程图 第一步 评价是否为肥胖或超重 肥胖或超重 正常范围内 第二步 非药物治疗教育 改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划 下次随访时重新评价 每3个月重新评估体重是否达标 否 是 第三步 营养师或专科医生协助制定减肥计划 辅助药物治疗 保持良好生活方式 每3个月定期评价 5 制定目标 BMI 24 男性腰围 85CM女性腰围 80CM 2 第二步对于肥胖或超重进行非药物治疗1 教育 肥胖与多种疾病如糖尿病 高血压 冠心病 骨关节炎 痛风等相关 为了您的健康 需要控制体重 2 改变生活方式和饮食结构热卡控制 可在原有热卡摄入基础上减少每日热卡总量 肥胖者多数能耐受减少500 600kcal d的饮食 对BMI 30者 可酌情给予1000kcal d的低热卡饮食 参见中国营养学会推荐每日能量供给量 选择高质量食物 少食或不食高脂肪 高糖 高嘌呤食物如油炸食品 肥肉 巧克力 红肉等 鼓励进食新鲜水果 蔬菜和全麦食品 杂粮 应戒酒 并限制食盐 每日盐摄入量约为6g为益 每日运动 提倡根据个体情况每日进行轻至中等强度体力活动30 60分钟 如骑自行车 擦地板 散步 跳舞等 也可进行高强度活动 时间宜在10分钟内 如慢跑 游泳 打篮球等 3 协助指定减肥计划 确定一段时间内达到的合理的减肥目标 安全的减重速度为每周体重下降不超过0 5kg 不提倡饥饿减肥 指定控制热卡措施 让患者了解常吃的食物所含热卡数 进食前先计算热卡 少食多餐 餐前可少量进食 每餐留10 20 食物不吃 餐后不吃甜点 进餐中提倡细嚼慢咽 用白开水或茶水替代含糖饮料 尽量不与朋友去餐馆聚餐 建议和家人或朋友一起参加运动 4 每三个月打电话随访患者 了解减肥效果 3 第三步对于3个月后体重仍上升或减肥效果不明显者 有条件建议请营养师和 或专科医生协助诊治1 营养师调整减肥食谱 监督患者实行 2 可在专科医生 内分泌医生 的指导下辅助药物减肥 目前主要药物有两类 一类为肠胃道脂肪吸收抑制剂 如赛尼可 另一类为能量摄入抑制剂 如西布曲明 6 心理卫生1 使老年人知晓长期精神压力和心情抑郁是引起高血压 糖尿病 冠心病 肿瘤等疾病的重要原因之一 2 教会中老年人保持健康的一些方法 例如通过各种途径体现家庭和社会的关心 教育老年人学会保持乐观情绪 寻找生活乐趣 活到老 学到老 鼓励老年人参加社交活动 加强人际交往 学会通过各种途径把坏情绪释放出来 保持好的心情 3 退休 无文化 丧偶 独居 患慢性疾病等都是引发心理健康障碍的危险因素 要注意识别 对于有抑郁倾向的老年人应尽量了解其心理问题后的家庭和个人问题 与家属和社会配合有针对性地进行心理调节 7 体育锻炼 1 体育锻炼对老年人身体机能的作用 对神经系统的作用 经常参加体育锻炼 能改善中枢神经系统的机能 预防大脑衰老 表现为大脑皮层神经活动过程的兴奋性 均衡性和灵活性提高 反应潜伏期缩短 从而使动作敏捷 精力充沛 体育运动还能消除疲劳和精神紧张 改善睡眠 推迟全身的衰老 对心血管系统的作用 体育锻炼可以书心肌收缩力增强 冠状动脉扩张 血流改善 心肌利用氧的能力提高 从而提高了心脏的功能 另外研究证明 体育锻炼可使血液中高密度脂蛋白含量增高 它可以清除沉积在血管壁上的脂肪 防止动脉粥样硬化 总之 体育锻炼可以使心血管系统机能随年龄增加而下降的速度减慢 对呼吸系统的作用 体育锻炼能保持肺组织的弹性 提高呼吸肌的收缩力 家大胸廓的活动幅度 改善通气及换气功能 增加吸氧能力 有利于整个机体的新陈代谢 预防老年慢性支气管炎和肺部其他疾患 对消化系统的作用 参加体育锻炼 可以加强胃肠道的蠕动 改善和提高脏肝的功能 增加消化液的分泌 促进营养吸收 对运动系统的作用 经常参加锻炼 岁骨骼和肌肉都有良好的作用 如减少脊柱外形的异常 像驼背等 使骨质疏松的速度减慢 还可以提高肌肉的力量 2 老年人体育锻炼的健康指导 要为老年人推荐个性化的运动处方 因为运动处方才能使我们有目的 有计划 科学的锻炼身体 老年人不宜学则速度性和力量性项目 而宜选择提高心肺功能的有氧代谢为主的全身运动项目 如散步 慢跑以及太极拳 气功 保健操 游泳等项目 在不能开具运动处方的情况下 体育锻炼前严格进行体格检查 运动负荷实验 开始时运动量要小 逐渐加大 直至有效强度 有效时间 加强运动监护 防止过度疲劳或以外损伤 如慢跑时不能太快 一者是快容易造成裸关节扭伤 再者有高血压的人容易出现事故 还可能由于缺氧诱发心绞痛 跑的过程中可以跑 走交替 呼吸要自然 动作要缓慢而有节奏 避免做憋气或过分用力的动作 尤其是动脉硬化的老人 更应该避免引起血压骤然升高的动作 如手倒立 骤然低头 弯腰等动作 经常了解自己的脉搏 血压及身体健康情况 作好自我监督 运动之后若达到心胸舒畅 精神愉悦 轻度疲劳 食欲及睡眠较好 脉搏稳定 血压正常 说明运动量适宜 身体状况良好 可继续运动 如果运动后出现头痛 胸闷 心跳不适 食欲不振 睡眠不佳及明显的疲劳 厌练现象 说明运动量过大 应及时调整或暂时停止一段时间 本着 有氧运动 和 趋利弊害 的原则 选择适宜的环境 首先是择天而行 冰雪寒冷天应尽量避免室外运动 尤其是对气候敏感的患病者 要尽量减少和避免顶风运动 也不宜在大雾笼罩之下进行锻炼 更不宜在高温 闷热 烈日等气候条件下进行体育锻炼 这种气候不仅容易使人中暑 而且会诱发多种疾病 其次是择时而行 人体活动受 生物钟 及温度 湿度 气压等气候因素的影响较大 应根据这几方面的具体情况合理安排运动的时间 除严冬和酷暑 一般在早晨八九点时既是比较好的阳光 空气质量又比较好 这时锻炼可以增强肌肉 提高肺活量 下午是强化体力的时机 肌肉的承受能力较其他时间高出50 特别是黄昏时分 人体运动能力达到最高峰 而且在这个时段的心跳频率却较低较平稳 容易承受运动负荷 晚上运动有助于睡眠 但必须在睡前3 4小时进行 强度不能过大 同时 老年人应注 意不要在清晨 闻鸡起舞 因为此时是心肌梗死和心脏缺血 心律失常的发作高峰期 在进餐后不要立即运动 一般应静坐或半卧30 45分钟 酒后休息时间需要更长 情绪不好时 比如生气 悲伤时 也不要到运动场上去发泄 再次是择地而行 运动场地应以开阔 平坦 不滑 绿色植被较多的地方较好 有六种地方尽可能避开 一 清晨时段的树林里 因为此时此地的空气中含有大量的二氧化碳 是一天中最不清洁的 二 喧嚣繁闹的地方 这里人群集中 大气环境质量和声环境质量都不好 三 工业区 交通要道及交叉路口 餐馆和小吃摊附近等 这些地方空气污染十分严重 运动中容易吸入大量有害物质 对健康不但无益而且有损 四 高楼大厦周围 由于楼房林立 楼群之间往往容易形成忽强忽弱的风 容易使人受凉感 同时 楼群之间也非安全之地 楼上坠物随时可威胁人体安全 五 高压线 变电站 广播电视发射塔附近等电磁波干扰严重的区域 都不同程度地存在着电磁波辐射 在此种地方锻炼容易使健康受到损害 六 达不到国家 地面水环境质量标准 类水质量标准的水域