围产期心肌病ppt课件

围产期心肌病 peripartum cardiomyopathy,1,2,1、定义,peripartum cardiomyopathy-PPCM 一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病！2000年，美国罕见疾病研究院定义： 超声心动图示左室射血分数（LVEF）45%和（或）左室缩短分数30%， 发生在妊娠最后1个月和产后5个月内 妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起心力衰竭的疾病。,3,近期一项对照研究显示， 23例患者于妊娠后17-36 周出现左室收缩功能减低及心力衰竭，其临床特征、转归及预后均与传统定义的围产期心肌病患者差异无统计学意义，表明本病不仅出现于妊娠最后1 个月，还可发生于妊娠中晚期。2010年，ESC重新定义： 妊娠晚期或产后数月内 LVEF45%（类似DCM）伴或不伴左室扩张 除外其他引起心力衰竭的疾病,4,2、流行病学,围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、单中心的病例研究，其发生率为( 18-333) /10万次妊娠。 发生率与人种相关，海地、非洲及非裔美国人中该病的发生率较高。,5,3、发病机制（尚不明确，有几种假说）,炎症 PPCM患者心肌活检见心肌炎样组织学改变（9%-78%） PPCM患者血清-干扰素、CRP、IL-6) 和TNF-显著升高 病毒感染 PPCM患者心肌活检标本中可检出亲心性病毒基因组，但病毒的检出率患者组和健康产后妇女组间并无显著差异（意义尚不明确） 自身免疫 Ansari 等提出，胎儿细胞微嵌合可能触发母体的异常自身免疫反应。 PPCM患者检出多种不同心肌抗原的自身抗体。1-受体自身抗体与M2-受体自身抗体在PPCM患者明显升高（朝阳、重构）,6,氧化应激及泌乳素 敲除STAT-3 基因（与泌乳素分泌有关）的大鼠可发生PPCM，给予多巴胺D2受体激动剂溴隐亭，阻止PPCM发生。 人体试验也发现， PPCM患者心肌中STAT-3 的浓度显著降低。PPCM急性期，患者血清中氧化应激的标志物氧化的低密度脂蛋白显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16 u的泌乳素片段也显著升高。 基因学 一部分PPCM可能为基因异常所致，但也不排除部分患者本身即为家族性扩张性心肌病，只是首次于妊娠期发现并诊断。 有家族DCM史者，不能诊断PPCM（与定义不符）,7,4、PPCM相关的危险因素,呼吸短促或大腿肿胀在孕妇中相对多见： 肥胖（HFA2015会议：1.7倍） 抑郁症（HFA2015会议：（1倍） 年龄超过30岁 非裔 高血压者,8,5、临床表现,妊娠晚期或产后数月 出现呼吸困难、乏力和外周水肿 偶可见恶性心律失常或心源性猝死。 出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞 该病症状常与正常妊娠状态相似，且发生率较低，首诊不是心血管医生，临床上常易漏诊。 妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病，争取早期诊断，减少并发症的发生，改善患者预后。,9,6、诊断,对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内 ECHO证实左室收缩功能减低 检查除外其他可引起心力衰竭的疾病,ECHO: DCM的特点：腔大、壁薄、口小、收缩功能下降,10,-ECG异常：常见而缺乏特异性 -孕前或孕早期保留心电图作对比很重要 -心电图对排除PE与ACS有帮助 室内传导阻滞（CLBBB） 心律失常 低电压 ST-T改变 病理性Q波,ECG,11,Chest X-ray,肺水肿、肺郁血、胸腔积液 心脏增大,12,Cardiac MRI,13,Biomarkers for diagnosis,Biomarkers would help to identify（exactly matched） NT-proBNP is the only commercially available marker . it is not specific for PPCM， MiR-146a is a disease specific potential candidate, but overall there is an urgent need for better diagnostic and prognostic biomarkers for PPCM.,14,本病需： 与单纯性妊娠贫血所致心率增快、心脏杂音鉴别； 与单纯妊娠高血压、妊娠水肿鉴别。 应排除已有心脏病，由妊娠分娩而诱发加重,15,鉴别诊断：PPCM是一排他性诊断！,16,7、治疗,围产期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭的治疗大致相同， 本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期，药物的选择应注意避免影响胎儿或婴儿的发育。,17,18,1. 妊娠期,早期发现、提前入院待产 预防心衰、处理急性左心衰处理诱因： 贫血、感染、水负荷过重 标准抗心衰处理（强心、利尿、血管扩张剂） 抗凝剂、免疫球蛋白 危重： 多数于6 个月内恢复，左心室辅助装置可作为恢复前的过渡治疗。 对于最佳药物及机械循环支持治疗无效者可考虑行心脏移植。,19,能否继续妊娠?,妊娠期患者，分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态。对于血流动力学不稳定的患者应及时终止妊娠。对于临床情况稳定者，建议自然经阴道分娩，不稳定者则应选择剖宫产每月要重新评估一次 继续：心脏病变较轻、心功能I-II级、无心衰史及其它并发症 中止：心脏病变较重、心功能 III级、有心衰史或并发症（肺动脉高压、严重心率失常）,20,2. 分娩期,产程处理 第一产程：镇静 监测 使用抗生素 第二产程：缩短第二产程、避免屏气 第三产程：防止腹压骤降、预防产后出血 分娩方式 阴道分娩：心功能I-II级、胎儿因素正常、产道条件较佳 剖宫产： 心功能III级、胎儿较大、产道条件不佳 麻醉方式?（坐位下的硬膜外麻醉、全身麻醉-对胎儿影响） 术前用药（可达龙）对麻醉药物的相互影响（挥发性麻醉剂时要慎重）,21,分娩方式选择： 对心脏病孕妇而言，硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流动力学改变较阴道分娩小。故严密监护下剖宫产，宫颈条件好者可试产，应尽量缩短第二产程。 分娩时机选择： 产前发病多发生在妊娠后期，如无其他指征，不必终止妊娠，但对严重心衰患者，如心功能级，心功能不全难以改善应及时终止妊娠，若胎龄已达34周伴严重心衰，积极改善心功能的同时，应尽快终止妊娠； 若胎龄少于34周，心衰被控制，进行促胎肺成熟 治疗。心衰反复，病情严重者，立即终止妊娠。,22,3. 产褥期,防治感染1W：应用广谱抗生素预防感染 心功能III级不哺乳 由于16 ku 的泌乳素片段可能参与了本病的发生与发展，对于产后期患者，应建议避免哺乳 产后不能哺乳,应予回奶 不宜再孕者1W内绝育 不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险,23,4.康复期,标准的抗心力衰竭药物治疗应至少维持12 个月，对6-12 个月内心功能仍未恢复患者，应考虑终身药物治疗。对于LVEF未恢复正常的患者，应避免再次妊娠 本病患者再次妊娠后有复发风险。一项61 例患者的临床研究显示，再次妊娠后， 29%的患者出现LVEF 下降。再次妊娠前LVEF 已恢复正常( LVEF55%) 的患者出现疾病复发的风险显著低于LVEF 未恢复正常者( 17%对46%) 。 防止再次妊娠 预防再发病 应采用工具避孕或绝育术 若避孕失败,应尽早人工流产。,24,药物是否可安全 利尿剂可减少胎盘血流量，妊娠期应慎用。 ACEI /ARB对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠期。 长期使用-受体阻滞剂可引起胎儿心动过缓、低出生体重，但短期使用相对安全。 地高辛用于孕期相对安全，但应加强监测，避免过量。 对于产后期非哺乳患者，所有心力衰竭药物均可使用，哺乳者则禁用ACEI /ARB。,25,药物选择的特殊性,抗凝药： 肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，可安全用于妊娠期。 华法林对胎儿有致畸作用，禁用于妊娠期。 肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期。 免疫球蛋白: 可显著改善患者的LVEF，但需进一步研究证实该结果。 己酮可可碱: TNF-抑制剂己酮可可碱，有研究支持此药对围产期心肌病患者的治疗获益，但尚缺乏大规模试验证据，妊娠及哺乳期的安全性也还不明确。 溴隐亭: 2010 年，有研究溴隐亭改善围产期心肌病预后，但需大规模临床研究证实。 激素（你的看法） 本病与免疫有关,可用免疫抑制剂,如泼尼松,或地塞米松- 激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟。,26,溴麦角隐亭在围产期心肌病的作用,Hilfiker-Kleiner在先前研究中发现，溴麦角隐亭可通过抑制催乳素的释放，对高危病人具有保护和增加左室功能的作用，是围产期心肌病简便经济的治疗方法(Cell 2007)。 已经证实这对孕妇是有益的，但要防止哺乳。 这一方法可能对于发展中国家的患者尤为适用。,27,急性心衰,原则同其他原因引起的：应吸氧使动脉氧饱和度95，必要时呼气末正压呼吸支持，57.5 cmH2O；正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄等的应用，宜静脉应用利尿剂。产后如仍有顽固心衰可辅助应用主动脉内球囊反搏（IABP），当正性肌力药和IABP无法撤除时可予左心室辅助装置,28,70左心室功能得以恢复（300例） 治疗和休息半年以上，心脏仍大提示预后不良 非洲（海地）和美籍黑人孕妇病死率较高 预后较差：临床症状出现于产后两周内、年龄30岁、多胎妊娠，尤其是EF40者。 分娩时出现死胎的几率比正常人高达四到五倍,五、预后,29,病例介绍,30,入院时间2015-12-23 16:44 患女31 岁，温州平阳，已婚，生育史1-0-1-1 2012年：因“社会因素”行子宫下段剖宫产术。 末次月经2015-03-31，预产期:2016-01-07。,31,平素月经规则，孕10周左右建册，孕期不规则产检，孕4+月发现“轻度贫血”，未予治疗。 2015年11月中下旬出现双下肢轻度浮肿，经休息后好转，未诊治。 2015年12月23日16:44因“停经8+月，要求待产”入住平阳县人民医院产科，无腹痛，无阴道流血流液，无胸闷气促。 查体：体温37，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压104/67mmHg，神志清，精神可，皮肤粘膜略苍白，未及浅表淋巴结肿大，肺脏听诊未及干罗音，心脏听诊未闻及杂音，腹部膨隆如孕月大小，可及胎块，腹部无压痛，可听及胎心约135次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，下腹部可见陈旧性手术疤痕。 产科检查：宫高35cm，腹围96cm，胎方位LOA，已入盆，胎心135次/分，胎儿估计体重3560g，宫缩偶有，肛查：宫颈未消退，宫口未扩张，先露-2，胎膜未破。辅助检查：B超（2015-12-22 平阳县第二人民医院）：宫内单活胎，晚妊。 入院诊断：G3P1孕37+6周LOA待产、瘢痕子宫。,32,入院后辅助检查：,2015-12-23 （平医）： 白细胞7.4*109/L，血红蛋白70g/l，红细胞 3.27*1012/L，平均红细胞体积73.1fl，平均血红蛋白浓度289g/l，红细胞压积0.239，血小板 292*109/L。 凝血酶原时间12.2秒，纤维蛋白原5.52g/l，D-二聚体 1.53ug/ml。 血糖基本正常。甲状腺功能基本正常。 2015-12-24（平医）： 白细胞6.4*109/L，血红蛋白63g/l，红细胞 2.89*1012/L，红细胞压积0.208，血小板 256*109/L。 尿常规尿蛋白1+，尿白细胞3+， 大生化：基本正常。铁蛋白4.6ng/ml，叶酸4.50ng/ml，维生素B12 191pg/ml。 乙肝三系乙肝表面抗原 0.391，乙肝e抗体 0.047，乙肝表面抗体 1000.0，乙肝e抗原 0.121，乙肝核心抗体0.008，丙肝、梅毒抗体及HIV均阴性。 心电图：1.窦性心律 2.胸导联R波递增不良。,33,住院诊疗经过,2015-12-24 10:50 患者诉下腹坠痛，偶有宫缩，查血红蛋白70g/l，予输浓缩红细胞2u纠正贫血，因有不规则宫缩，应患者及其家属要求，因“瘢痕子宫”拟行子宫下段剖宫产术，术前准备。 14:00 开始手术。患者在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，羊水清，1200ml，剖一男婴，评分10分，体重3800g，胎盘胎膜自落。术中予欣母沛针1支宫体注射促宫缩，粘停宁预防粘连，手术过程顺利。 15:10 结束手术。术中出血500ml。术后予头孢呋辛针1.5g静滴 bid预防感染治疗，催产素针促宫缩。,34,2015-12-25 10:09 患者诉胸闷不适，无咳嗽咳痰，面色苍白，无明显头晕，稍乏力。 查体：体温37.0，心率56次/分，呼吸17次/分，血压100/60mmHg，氧饱和度97% ，双下肢浮肿（+）。 术后血常规（2015-12-24 16:17）：白细胞9.1*109/L，血红蛋白68g/l，红细胞 3.04*1012/L，血小板 218*109/L。急诊D-二聚体 14.53ug/ml。BNP 150pg/ml。急诊血常规+急诊CRP（2015-12-24 21:15）：白细胞14.0*109/L，血红蛋白77g/l，血小板 233*109/L。凝血酶原时间 14.1秒，部分凝血活酶时间39.6秒，D-二聚体20.00ug/ml。急诊血常规+急诊CRP（2015-12-24 21:15）：白细胞13.8*109/L，血红蛋白75g/l。（2015-12-24 22:02）：凝血酶原时间 14.0秒，部分凝血活酶时间40.4秒，D-二聚体20.00ug/ml。肌钙蛋白-I正常范围。CK同工酶 60IU/L。 予吸氧，撤氧气10分钟后氧饱和度低至88%，予吸氧后好转。 10:16心内科诊断：剖宫产术后、贫血、胸闷待查：肺栓塞？建议处理：1.建议积极排除原发病，暂无心功能不全表现。2.复查心电图。心肌酶谱、肌钙蛋白、心超、动脉血气。3.请呼吸内科排除肺栓塞可能。,35,12:02 CT提示两肺散在感染；两侧胸腔少许积液，心影偏大（左室为主），心包少量积液 呼吸内科会诊：1.肺部感染可能。2.肺栓塞待排，必要时予CTPA监测，查双下肢静脉B超。 16:17 右侧下肢深静脉B超：右小腿肌层间静脉血栓形成。心超：1.左房左室增大伴二尖瓣中等量返流 2.三尖瓣少量返流 3.肺动脉内径偏宽 4.少量心包积液。左侧下肢深静脉B超：左小腿肌层间静脉血栓形成左股总静脉前壁前方低回声团（穿刺后改变？请结合临床）。 18:13 心内科会诊：诊断：下肢肌层间静脉血栓形成、围产期心肌病可能，低氧血症可能、贫血、肺部感染，肺栓塞目前无心超。心电图依据。建议1.依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。2.-3天后随访下肢静脉超声，随访心超、BNP、心电图。遵医嘱执行。,36,37,2015-12-26 10:10 患者偶有咳嗽，无明显胸闷不适。查体：体温36.7，心率60次/分，呼吸16次/分，血压114/66mmHg，氧饱和度94%。辅助检查：血气分析：PH7.378，实际氧分压 67.9，标准二氧化碳分压35.0mmHg，D-二聚体 17.64ug/ml，BNP414pg/ml。继续依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。继续头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，予复查血常规及D-二聚体。 2015-12-27 09:46 诉咳嗽，不剧，痰少，不易咳出，无明显胸闷不适，面色稍苍白，无明显头晕。查体：体温36.6，心率64次/分，呼吸18次/分，血压102/61mmHg，氧饱和度98%。辅助检查：D-二聚体5.90ug/ml，血常规提示血红蛋白79g/l。继续头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。予氨溴索针静滴雾化止咳化痰，系贫血，铁蛋白低，已予蔗糖铁针纠正贫血，今疗程足予停用。,38,2015-12-28 09:57 今患者咳嗽较前好转，无明显胸闷不适，氧饱和度98%。复查血D-二聚体下降明显，提示患者目前症状明显好转，予停吸氧，改必要时，今拔除导尿管，治疗上继续予头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，依诺肝素针0.4ml皮下注射q12h，双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd对症治疗。 2015-12-31 09:19 患者无诉明显不适，治疗同前，予复查胸部CT等。 2016-01-01 08:33 无明显不适，复查D-二聚体2.18ug/ml，血红蛋白97g/l，复查胸部CT提示：左下肺少许炎性灶，较2015-12-25CT吸收明显；右下肺钙化灶。今停头孢呋辛针1.5g静滴 bid抗感染治疗，停双克片1片qd、螺内酯1片bid、缬沙坦80mg qd。继续予肝素针抗凝治疗。 2016-01-02 08:14 患者目前病情稳定，因双下肢静脉血栓形成，今加用华法林片1.5片口服联合肝素针抗凝治疗。定期检测出凝血情况。 2016-01-05 08:44 患者现病情好转，无胸闷不适，一般情况可，监测INT2.0，今予出院，继续华法林片1片qd治疗，嘱3天后复查出凝血功能，一月后复查心超。,39,对此病例看法,围产期心肌病证据不足 1）ECHO不符：LVDd-58，LVEF60% 2) 2012年诊断标准核心是排他性诊断-不能排除贫血性心肌病我的诊断： 贫血性心肌病，肺部感染,40,2012-1,患女30岁，已婚。 无高血压、糖尿病，否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史。 2011-7-6：LAD-25mm,LVIDd-47mm,IVSd-7mm,LVPWd-7mm,EF-61%。30天前（妊娠后期）于受凉后咳嗽咳黄色粘稠，13天前于我院自然分娩一男婴。后曾于我院呼吸科门诊予输“安灭菌针、多索茶碱针”，咳嗽咳痰稍好转。3天前出现胸闷气促，夜间不能平卧，伴心悸 P-124，BP-105/84，心界叩诊左下扩大，HR-124次/分，呈奔马律，各瓣膜听诊区未及杂音，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音。,41,pro-BNP3689pg/ml,LDL-C-4.4 心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，Q-T间期延长。 ECHO：左室增大，左室收缩功能减低，二尖瓣中度反流，心包少量积液。IVSd 10mm，LVIDd 66mm，LVPWd 10mm，LVIDs 60mm，AO 28mm，LA 37mm，EF 20%，SV 42ml。 胸部CT：两肺炎症，间质性肺水肿可能，心脏增大，两侧胸腔、心包积液，腹腔积液；,42,43,44,我院自动出院，去上海某医院行（双心室同步化起搏） CRT治疗 术后1月死亡。 诊断：PPCM,45,2008-7-9,魏某。女29岁，242495 分娩前活动如常人，产后3个月出现腹胀，B超示有腹水，入院消化内科，近一个月来气短浮肿明显。 ECHO：LVD76，EF20%,其父有扩心病史（LVD78） 出院后4月，SCD在青田诊断PPCM，不排除DCM在妊娠期首发,46,THANKS,47,围产期心肌病的诊断与治疗新进展 作者：黎明江1 单位：武汉大学人民医院1,围产期心肌病(Peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指孕期后3个月至产后6个月出现的无明确心衰原因、有典型左心室收缩功能不全的致命性心脏病。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。365医学网 转载请注明1. 危险因素及病因365医学网 转载请注明营养不良（缺乏VitB1、硒等）或过剩，多次、多胎及双胎妊娠（7倍于正常孕妇），先兆子痫，妊娠年龄30岁，妊娠高血压综合征（发病率22），围产期心肌病家族史，再次妊娠复发均为其危险因素。365医学网 转载请注明病因不明，主要包括（1）心肌炎：PPCM心内膜心肌活检标本有密集的淋巴细胞浸润，并可见心肌细胞水肿、坏死及纤维化，用糖皮质激素及免疫抑制药治疗后，临床症状有所好转；细菌与病毒的感染，有资料表明孕妇中约-80有巨细胞病毒感染证据。（2）妊娠期免疫应答异常：研究表明，妊娠期间胎儿的造血细胞与母体嵌合，并滞留于母体循环呈免疫抑制状态。分娩后免疫系统恢复，居留于心肌组织的嵌合细胞被免疫攻击，已证实PPCM与高滴度的抗心肌组织蛋白（腺嘌呤核苷酸易位子、支链a-酮酸脱氢酶）自身抗体有关伴T4/T8比例增高，Hilfiker-Kleiner等发现过度的氧化应激导致产生过量催乳素会加速PPCM进展。（3）应激致炎症因子激活：Sliwa 等对100名围产期心肌病患者研究中发现，一些血浆中的炎症因子与PPCM病程进展关系密切。,48,认识围产期心肌病 作者：谭虹1 单位：广东省人民医院1,美国调查资料显示，1990-2002年间PPCM发生率为1例/ 2289人，近期报告的死亡率为05。非洲妇女发生PPCM更常见，其中海地发生率最高（1例/300人），但导致PPCM发病有种族差异的原因至今未明。经产、高龄妊娠（30岁以上女性发病率更高）、多胎妊娠、先兆子痫、妊娠高血压及非洲裔等均是PPCM的危险因素，但不存在上述危险因素的妇女也会发生PPCM。365医学网 转载请注明 1 发病机制 学说众多、有待明确365医学网 转载请注明PPCM发病机制有以下几种学说，但确切机制有待探索。365医学网 转载请注明 1.1 心肌炎：有研究显示，PPCM患者心肌炎发生率为8.878，而发生心肌炎并不影响PPCM预后。365医学网 转载请注明 1.2 病毒感染：病毒感染后的局部免疫反应会介导心肌组织损伤，导致心室功能障碍。在PPCM患者的心内膜心肌活检标本中已发现细小病毒组B19、人类疱疹病毒组6、EB(Epstein Barr)病毒及巨细胞病毒DNA。病毒清除后，患者平均左室射血分数（LVEF）显著改善（58.1对50.2），而病毒持续存在会进一步降低LVEF（54.3对51.4）。365医学网,49,