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无痛取卵麻醉治疗规范,1,前 言门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（ Day surgery/Same day surgery ）。,2,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。,3,门诊手术的优点,从国家的角度讲:(1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。,4,门诊手术的优点,从病人的角度讲：(1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人 住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会,5,门诊手术麻醉的条件,（1）有资格的麻醉科医师 （2）仪器设备齐全 （3）手术医师手术操作熟练 （4）有家属陪同 （5）交通电讯方便,6,（一）人员要求,持有麻醉执业医师证书3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物 用量、缩短手术时间,7,（二）设备要求,麻醉机 供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩） 监护仪（心电图，血氧饱和度，血压） 人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等） 喉镜 吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管 心脏除颤器 具有术后康复室或术后观察室,8,（三）必备药品,紧急插管药品 心肺复苏药品 其他治疗药品 如：阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。,9,（四）管理要求,具有麻醉意外抢救的应急预案 严格执行麻醉相关核心制度,10,（五）适应证,自愿要求接受取卵手术且无禁忌证 自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证 符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的“术前病情评估标准”III级,11,（六）禁忌证,各种疾病的急性阶段 生殖器炎症，未经治疗 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉 有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史） 术前未禁食、禁水 术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5以上 （受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）,12,（七）术前准备,术前访视- 放松、悠闲和关怀（1）术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划（2） 术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书,13,（七）术前准备,按照指南选择性进行一些必要的检查 （1）对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重 （2）血常规、凝血功能、肝肾功能、 心电图和传染病检查,14,禁食与住院患者接受麻醉时的要求相同 术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时 术前受术者排空膀胱,（七）术前准备,15,（八）麻醉步骤,麻醉前建立外周静脉通路 由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛 术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸 要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单,16,（九）麻醉诱导及维持,应用静脉全身麻醉 静脉麻醉药和镇痛药物联合使用 不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶,17,门诊手术的理想麻醉药是什么？,18,门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。因此理想的麻醉药应该是：1、起效迅速2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平3、对心血管和呼吸功能无有害影响4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在,19,我们的用药,目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚200mg,20,术后管理,疼痛 术后恶心呕吐 出院标准,21,恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度,22,是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因,23,引起术后恶心和呕吐的因素,24,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险 20 1个危险因素 未预防性用药,中度风险 40 2个危险因素 1种止吐药,高风险 60 3个危险因素 2种止吐药,极高风险 80 4个危险因素 3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,25,术后恶心和呕吐的预防和治疗,26,患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么?,27,门诊手术安全出院指南,28,（十） 安全离院标准,生命体征平稳1小时以上 定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走 基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血 由负责的成年人陪伴 离院后出现紧急情况时可双方联系 经麻醉医师及手术医师认可,29,全身麻醉并发症及处理,30,全身麻醉并发症,呼吸抑制，呼吸暂停 喉痉挛、支气管痉挛 胸壁肌肉僵硬 反流、误吸 过敏/类过敏反应/过敏性休克 恶心呕吐 术后迟发性呼吸抑制 心律失常、心脏骤停,31,呼吸系统并发症,全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、 喉痉挛、 呼吸抑制、 肺误吸等。 如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命 严密观察和监护、 及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程的关键,32,气道梗阻,梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、 潮气量降低 、气道阻力高 、缺氧紫绀、 心率增快和血压降低 如处理不及时可危及患者的生命,33,气道梗阻的处理,及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅 向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道 ，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧 全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛 ，会因仰卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔， 侧卧位可开放气道 ，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻,34,喉痉挛,喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻 原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。 气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等 表现：呼吸困难 ，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀,35,喉痉挛的处理,轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可缓解。 中度喉痉挛， 立即停止一切刺激， 请求他人协助处理 加深麻醉， 暴露并清除咽喉部分泌物 ，保持呼吸道通畅， 必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧 ，多数均可缓解 对上述处理无效或严重喉痉挛者， 可静注琥珀胆碱020 mg后行气管内插管,36,呼吸抑制,呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停 ，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症 常由于术前并存呼吸系统疾病 麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药,37,呼吸抑制的处理,立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道如无效，可插入喉罩，施行人工辅助呼吸 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管,38,恶心呕吐和误吸,麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生恶心呕吐， 加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响， 使胃肠蠕动减弱， 胃内积存大量液体， 术后病人烦躁 ，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐 ，以术后2h内呕吐最明显， 处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命 肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎,39,预 防,成人应禁食68h，禁水4h 术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,iv 术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg 减轻或消除内脏牵拉反应 应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等,40,肺误吸的处理,加强全麻术后苏醒期的监护 ，尤其是术后2h内呕吐的监护 ，可有效防止误吸、窒息的发生 一旦发生误吸， 应头低侧卧位， 保持呼吸道通畅 ，清理吸引咽喉及气管内分泌物 ，解除梗阻， 再行人工呼吸， 使用呼吸兴奋剂 ，必要时行气管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。 严重呕吐者可给予镇吐药,41,心跳骤停,按心肺脑复苏抢救流程进行处理,42,结 语,加强监护是有效防止全麻并发症的关键不应过分依赖监护仪而放弃直接细致的临床观察,43,谢 谢！,谢谢,44,
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