物理诊断临床体格检查ppt课件

临床体格检查,1,体格检查,体格检查是临床决策的重要依据。 体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一种最基本的检查方法。,2,针对病史进行全面系统的体格检查,可以解决大部分临床诊断问题. 并防止漏诊和误诊。,体格检查,3,有文献报道，在平时临床实践中，凭借准确的病史和详细可靠的体格检查，对疾病作出的初步诊断大约有80%最终得到确诊。 牢固掌握体格检查，对节约医疗开支 、减轻家庭及社会的负担具有重要意义。 是临床医师的基本功，是“大医精诚”的基本体现。,4,全身体格检查的重要性,临床诊断的基础 临床医生及医学生必备的基本功 评价和考核基本临床技能的重要组成部分,5,全身体检的基本要求,人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被 具体为: 内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器） 顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）,6,全身体检的基本要求,强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）,7,全身体检的基本要求,注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整） 掌握检查的进度与时间 检查结束是应与患者简单交流,8,规范全身体格检查基本项目,9大类共190项 基本要求全面高效（30-40分钟内完成）准确性规范目前病历书写中的体检项目约项,9,规范体格检查的必要性,保证体检质量：不漏项目、结果准确 最大限度保证体检效率或和速度 方便检查者操作 减少患者的不适和不必要的体位更动 有利于临床技能培养、考核与交流,10,规范体格检查的要求,规范顺序 规范内容 规范手法 作好全身体格检查,11,（一）规范全身体检的顺序,卧位：一般情况和生命体征 头颈部 前、侧胸壁（心肺） 患者取坐位 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） 卧位 腹部 四肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）体位仅变动次 坐位：一般情况和生命体征 上肢 头颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位 前、侧胸部（心肺） 腹部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）,12,体格检查的方法,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,13,体格检查的方法,视诊: 医生用视觉来观察病人全身 或局部表现的诊断方法。,14,体格检查的方法,触诊: 医生通过手的感觉进行判断的一种诊断方法。浅部触诊法深部触诊法,15,体格检查的方法,叩诊: 医生用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。间接叩诊法直接叩诊法,16,体格检查的方法,听诊: 医生用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊法间接听诊法,17,体格检查的方法,嗅诊: 医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的方法。,18,全身体检的器械 （事先准备好并进行清点）,必要的 体温表 血压计 听诊器 压舌板 电筒 叩诊锤、大头针 软尺、直尺 棉签 标记笔,选择性的 近视力表 检眼镜、检鼻镜 检耳镜 手套、胶布 滑润油 纱布垫 腹带 音叉 鹅颈灯,19,全身体格检查的重点与规范点,20,一、一般检查,1.器具齐备。站在病人右侧, 向病人问候，告之查体注意事项。 2.测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。36-37。 3.检查脉搏，至少计数30秒。60-80次。 4.观察病人呼吸频率，计数30秒。16-20次。,21,5.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上23cm; 听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。,测血压-左侧？ 右侧？,22,测血压时以右上臂血压为准正常人右上臂肱动脉来源于主动脉弓的第一大分支(无名动脉，又称头臂干动脉)，左上臂肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支(左锁骨下动脉)。所以，右上臂更“早”一些得到心脏供血，故血压也会稍高一些。因此，一般规定测血压时以右上臂血压为准。正常右上臂血压比左上臂高510 mmhg。首次就诊者需要测双侧上臂血压，以后则固定测量较高一侧的上臂血压。,23,有5的正常人双侧上臂血压测量值相差10 mmhg，约25的正常人相差1020mmhg。同时，要避免两侧血压测量技术不同，如血压计袖带放置位置、肢体外展角度与高度、听诊器胸端的放置位置与压迫力度大小等，否则将扩大双上臂血压的差异。如果两上臂血压测量差20 mmhg，应视为不正常，要做相关检查以明原因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄(发生在左锁骨下动脉发出之前)、瓣上主动脉口狭窄、主动脉夹层动脉瘤(累及锁骨下动脉时)、主动脉弓综合征、锁骨下动脉窃血综合征、多发性大动脉炎所致无脉症、血栓闭塞性脉管炎等血管病变。,24,6.取出体温表,观察刻度后甩下水银。7.观察被检者发育、体型、营养、意识状态、面容表情、体位和皮肤。无力型、超力型、正力型；良好、中等、不良；嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄；急性、慢性、贫血、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、LSE、伤寒、苦笑、满月、面具等面容；仰卧、俯卧、侧卧、坐位、蹲位、辗转体位等；苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、湿度、弹性、皮疹、脱屑、出血点、水肿、皮下结节等。,25,二、头部,8.观察头发、头颅外形。 9.触诊头颅。 10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。,26,12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接 对光反射。13.检查左右眼球运动。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下,共6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。 （眼球运动检查动眼、滑车和外展神经的功能）,27,14.检查眼球震颤。 （眼球震颤可见于耳源性眩晕、小脑疾病和视力严重低下患者） 15.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。眼功能检查：视力、色觉。,28,16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。,29,三、颈部,20.观察颈部皮肤、血管, 先左后右，观察甲状腺。 21.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。,30,颈后三角: 双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊 颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部 。,31,22.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作； 用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘, 右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。 23.触诊气管位置。,32,24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。 25.测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动。,33,胸部检查,胸部检查的目的是判断胸腔脏器的生理和病理状态； 胸壁、胸廓和乳房检查以视诊和触诊为主；心肺检查以视、触、叩、听的顺序进行； 检查的顺序：前胸部侧胸部背部。,34,胸部的体表标志,一突：第7颈椎棘突（计算椎体） 二角：胸骨角：平第4胸椎（计算肋间隙）肩胛下角：平第7肋和第8胸椎； 三区：肩胛上区（肺尖的下部）肩胛下区肩胛间区,35,胸部的体表标志,四窝：胸骨上窝：气管位于其正中锁骨上窝：肺尖的上部锁骨下窝：肺尖的底部腋窝： 七线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。,36,四、前胸部和肺部,26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 三凹征，肋间隙饱满，扁平胸，桶状胸，胸廓畸形；乳腺炎，乳腺癌；,37,27.触诊腋窝淋巴结,腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结 先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左手查右腋 如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群），滑行触诊，依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被检者原外展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为5组）。,38,28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性； 拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛。,39,29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。双侧减弱：肺气肿；一侧减弱：提示病变所在，如胸膜炎、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、肺不张、大叶性肺炎等。女性则常规触诊乳房。,40,女性乳房的检查,右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者的对面） 先查健侧，后查患侧 由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、乳头 右手按顺时针方向，左手按逆时针方向进行检查 若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察,41,30.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。特点：男性女性，成人儿童，瘦胖，右上胸左上胸； 增强：肺实变，肺内大空洞；减弱或消失：肺气肿，肺不张，气胸，胸腔积液，胸膜粘连或肥厚。,42,31.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气。 在腋下低5-7肋间，易触及到 ；多见于胸膜炎。,43,32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。清音：正常 浊音：肺肝或肺心相对浊音界，胸腔积液 实音：心或肝的绝对浊音界，肺实变 过清音：肺气肿 鼓音：胃泡鼓音区，气胸。,44,33.肺下界叩诊。按锁骨中线、腋中线、肩胛下角线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。 肺下界正常移动范围：6-8cm；肺下界移动度减弱：4cm,见于肺气肿，肺纤维化，肺不张，肺水肿，局部胸膜粘连或胸腔大量积液等。,45,34.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作或咳嗽后立即听诊。,46,正常呼吸音,支气管呼吸音产生机制：是由口鼻吸入或流出的气流在声 门、气管及主支气管形成湍流所产生的声音。声音特点：似将舌抬高后，呼气时所发出的“哈”音，此音音调强而高，呼气相较吸气相长。听诊部位：在喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及1、2胸椎附近。,47,正常呼吸音,肺泡呼吸音产生机制：吸气时，气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，是肺泡由松弛变为紧张状态；呼气时，肺泡由紧张变为松弛状态，肺泡的这种弹性变化及气流的震动而形成的。声音特点：似上齿咬下唇，吸气时发出的“呋-”音，呈柔和的吹风样。听诊部位：除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音外分布区域外均为肺泡呼吸音。,48,正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音产生机制：是支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合性呼吸音。声音特点：吸气音近似肺泡呼吸音，呼气音近似支气管呼吸音。听诊部位：胸骨角附近及肩胛间区的第3、4胸椎水平。,49,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音 减弱或消失：呼吸中枢功能障碍，呼吸无力，胸廓活动受限，呼吸肌疾病，支气管阻塞，肺气肿，肺不张，胸腔积液，气胸，胸膜肥厚或粘连，腹腔积液或巨大肿瘤等。 增强：运动后，发热，新陈代谢亢进时，一侧肺或胸腔病变时健侧代偿。 呼气延长：支气管哮喘，肺气肿等。,50,异常呼吸音,异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。 肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张,51,异常呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音：是在正常肺泡呼吸音部位听到的混合性呼吸音。 小部分肺实变与正常肺组织互相掺杂存在 深部肺实变被正常肺组织遮盖 胸腔积液的液面上方有肺膨胀不全时,52,有关呼吸音的几个问题,各种呼吸音在正常人胸部有特定的分布区域，否则是病态呼吸音，哪个部位出现不该出现的呼吸音，则病变就在此处； 呼吸音减弱常表示病态，肺泡呼吸音增强多是代偿性； 实变的肺组织可比拟为固体，声音传导好，故能听到管状呼吸音且伴有语音震颤增强； 可根据病变呼吸音来判断病变范围和性质。,53,啰音,是呼吸音以外的附加音，均为病理性改变。 干啰音 湿啰音,54,干啰音,发生机制：气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生。 特点： 音调高而连续，持续时间长； 呼气时声音较响； 其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后可增多、较少或消失。,55,干啰音,鼾音：低调而响亮的干啰音，似人在熟睡时的鼾声，多发生在气管或主支气管。 哨笛音：高调的干啰音，似哨笛音、鸟鸣音、箭鸣音，多发生在支气管或细支气管。部位:两侧肺部。多见于慢性支气管炎，哮喘，支气管肺炎，心源性哮喘，支气管内膜结核或肿瘤等。,56,湿啰音,发生机制：气管或支气管内有教稀薄的液体，呼吸时气流通过液体，形成水泡破裂所产生。 特点： 常出现于吸气时，吸气末更明显； 同一吸气过程中，一连串出现多个声音； 大中小水泡音可同时存在； 部位较固定，存在时间长； 易变性小,57,湿啰音,大水泡音； 中水泡音； 小水泡音；部位与病变:局限性与恒定性分布：该部局限性病变；双肺满布：急性肺水肿，严重支气管炎。,58,有关啰音的几个问题,啰音是肺部炎症的表现； 啰音的部位就是病变的部位，啰音的性质与病变的性质有关； 啰音随病变改变而改变； 注意啰音的易变性；(干啰音易变性大；湿啰音易变性小) 湿啰音满布双肺见于肺水肿； 肺尖部闻及局限性、恒定性湿啰音，见于早起肺结核。,59,35.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。 增强：肺实变，肺内大空洞；减弱：肺气肿，肺不张等。,60,36.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。多见于胸膜炎。,61,五、心脏,37.观察心前区是否隆起(视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。 38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期。,62,心脏搏动,正常心尖搏动：位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，据前正中线7.0-9.0cm,搏动范围直径约2.0-2.5cm。异常心尖搏动胸骨左缘第3-4肋间搏动：右心室肥大；剑下搏动：突肺气肿右心室肥大，腹主动脉瘤等。心底部异常搏动：肺动脉高压或肺动脉扩张。,63,39.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。,64,40.叩诊心浊音界。先叩左界, 从心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线, 自上而下，叩至浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。,65,正常心脏相对浊音界,66,41.心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。,67,心脏杂音,是指心音和额外心音之外，出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。 是心血管疾病诊断的重要依据。,68,收缩期杂音,二尖瓣区：器质性：风湿性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征；功能性：运动、发热、贫血与甲亢；相对性：高心、冠心或扩张型心肌病。,69,收缩期杂音,主动脉瓣区：器质性：各种病因的主动脉瓣狭窄；相对性：高血压、主动脉粥样硬化。,70,收缩期杂音,肺动脉瓣区：器质性：肺动脉瓣狭窄；相对性：二尖瓣狭窄、先心房间隔缺损。,71,收缩期杂音,三尖瓣区：器质性：极少见；相对性：二尖瓣狭窄伴右心衰、肺心病。,72,舒张期杂音,二尖瓣区：器质性：风湿性二尖瓣狭窄；相对性：重度主动脉瓣关闭不全。,73,舒张期杂音,主动脉瓣区：可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。,74,舒张期杂音,肺动脉瓣区：可见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。,75,舒张期杂音,三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见。,76,42.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。多见于各种感染性心包炎，也见于风湿性病变，急性心梗，尿毒症等。,77,六、背部,43.视诊皮肤。被检者坐起,两手抱膝，暴露背部。 44.触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，然后嘱被检者作深呼吸动作。,78,45.触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi” 长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi” 长音。用两手放在肩胛间区上、下、内、外及肩胛下区对称部位检查语颤，注意双手交叉比较。,79,46.背部叩诊背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位。,80,47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。 沿左肩胛线自上而下, 叩出平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至浊音区, 翻转板指, 在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气, 迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指, 再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。,81,48.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点。 49.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4 点，两侧对比。,82,50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。 肋脊点：第12肋与脊柱的夹角；肋腰点：腰大肌外缘与十二肋交叉点 ；肾区叩击痛：检查者用左手掌平放在患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。如果患者出现疼痛，即为肾区叩击痛阳性。多见于肾盂肾炎及肾周围炎时、肾结核、肾盂积水、肾结石或肿瘤等。,83,51.观察脊柱的活动度。 嘱患者做前屈、后伸、侧弯和旋转等运动。脊柱活动受限：颈部肌纤维组织炎，颈肌 韧带劳损，腰肌韧带劳损，颈椎病，腰部肌纤维组织炎，脊柱骨折、脱位及椎间盘脱出，脊柱结核或肿瘤等。,84,52.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。脊柱4个生理弯曲：颈、腰椎段凸向前，胸、骶椎段凸向后。脊椎有病变，受损部位可出现压痛或叩击 痛，多见于骨折、椎间盘突出或脊柱结核。,85,七、腹部,腹部检查的基本特点： 腹腔器官较多，部位不太固定，重叠的器官多，所以定位诊断困难； 腹腔器官在柔软的腹壁下面，触诊检查是腹部检查的重要环节； 腹腔器官发病后可有腹部症状，胸部器官发病也可出现腹部症状。,86,53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。 54.右下腹听诊肠鸣音(1分钟）。正常肠鸣音：4-5次/分；肠鸣音活跃：10次/分，多见于急性胃肠炎或胃肠道出血；肠鸣音减弱或消失：1次/3-5分，多见于肠麻痹，急性腹膜炎，低钾等。 55.听诊有无血管杂音。,87,56.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。57.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。,88,58.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查，即用手掌压迫右上腹秒，观察颈静脉。 59.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。 描述内容：大小、质地、压痛、搏动。,89,60.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第710肋处， 右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位, 右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。,90,61.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。 62.肾脏触诊。诊左肾时，左手越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左上腹部，用双手触诊；双手拇指依次深压季肋点(第10肋骨前端)、上输尿管点(脐水平线上腹直肌外缘)和中输尿管点(髂前上棘水平腹直肌外缘)。 63.检查肝区叩击痛。,91,64.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。腹水在3000-4000ml时方可检出。 65.检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音。,92,66. 检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。 67.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化。腹水在1000ml以上时方可检出。,93,68.膀胱叩诊。 69.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。 70.检查上、中、下腹壁反射。,94,八、四肢及部分神经反射,内容包括四肢及其关节的形态、肢体位 置、活动度或运动情况等。形态异常运动功能障碍,95,形态异常,指关节变形：类风湿关节炎，关节呈梭状畸形； 腕关节变形：腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂肪瘤； 杵状指：肺气肿，支扩，肺脓肿，肺癌等； 匙状指：缺铁性贫血； 膝关节变形：风湿性关节炎，老年性骨关节痛，痛风等； 膝关节内外翻：X腿或O腿，佝偻病或大骨节病； 足内外翻：先天畸形或小儿麻痹后遗症； 肢端肥大：肢端肥大症或巨人症； 肌肉萎缩：脑血管意外后遗症或进行性肌萎缩； 水肿：肝肾疾病，低蛋白血症，静脉血栓等。,96,运动功能障碍,神经肌肉组织的损害：偏瘫，截瘫； 腕关节变形：腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂肪瘤； 关节的损害：见于相应关节部位的炎症，骨折，脱臼，肌腱及软组织的损伤及纤维化。,97,71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。 72.检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约90度，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示、中、环指并拢，在其上2-3cm处的肱二、三头肌的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结,98,73.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉。交替脉：脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关往往提示左心功能不全。奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，严重哮喘等。水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘。,99,74.检查左右上肢运动功能和肌力。 肌力分级：0级：完全瘫痪；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起；3级：肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能做抗阻力动作，但未能达到正常；5级：正常肌力。,100,75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。,101,肱二头肌反射：肘部屈曲呈直角，医生左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤扣左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，做屈肘动作。 肱三头肌反射：患者上臂外展，肘部半屈曲，医生左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。,102,桡骨膜反射：患者前臂置于肘部半屈，前臂半旋前位，医生左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤扣桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。Hoffmann征：医生左手持患者腕部，右手中指和食指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动其中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性。,103,76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。 77.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿,先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。,104,78.检查左右下肢运动功能和肌力。 79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征检查。,105,膝反射：医生左手托起其膝关节使之屈曲120，右手持叩诊锤叩击其膝盖髌骨下方股四头肌腱，股四头肌收缩引起小腿伸展。 跟腱反射：也称踝反射，患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医生左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，腓肠肌收缩，足向柘屈。,106,Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其他四趾呈扇形展开。是最典型的病理反射，提示锥体束损害。 Oppenheim征:医生以拇指和食指沿患者胫骨前缘用力从上向下滑压。 Gordon征：医生用手以一定力量挤压腓肠肌。,107,Kernig征：患者仰卧，一侧髋、膝关节处屈曲成直角，医生将患者小腿抬高伸膝。正常膝关节可伸达135以上，如伸膝受阻且伴有疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，医生一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，使头部被动前屈，阳性表现为双侧膝关节和髋关节屈曲。,脑膜刺激征,108,80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。,109,体格检查是重要的基本功，要规范，多练习!,110,