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特殊人群的临床用药,1,妊娠和哺乳期妇女,2,新生儿、婴幼儿，儿童,新生儿、婴幼儿、儿童,3,老 年 人,4,第一节 妊娠和哺乳期妇女用药,5,生命的景象,6,卵子的外层被一层透明的薄膜保护着，这使它看起来像一个悬浮在天体中的漂亮的星球。,7,卵子经过大约15厘米长的、狭窄的输卵管向子宫游动，它周围的营养细胞像一串串美丽的光环围绕着它。很快，它将与精子相遇并开始受精的过程。,8,500万个精子同时游向它们的终点隐蔽在输卵管中的卵子。虽然这个部队如此庞大，但最终能攻破卵子的却只有一个。,9,精子终于与卵子相遇，卵子外膜成为它们第一道需要攻破的关卡。此时，精子们把头钻到卵子的外壁上，尾巴不断拍打着，卵子则随着精子尾部的运动缓慢地逆时针转动。,10,在受精之后几小时之内，受精卵开始分裂。1周以后，这个小圆球将自己附着在子宫壁上。,11,受精后8天。胚牙完成“着陆“,微微嵌入子宫内膜。此时它分裂发育为几百个细胞。,12,受精后6星期，人形已隐约可见。这时，胚胎的心跳每分钟140150下是母亲心跳的两倍。,13,8个星期的胎儿,14,这是长到11个星期的胎儿。进入妊娠的第四个月后，胎儿从5厘米长到10厘米。,15,此时胎儿已长到四个半月，他移动手臂，把手指放在唇边，这可以促进它对吮吸的反应。,16,17,死胎，流产，早产，先天畸形 影响新生儿,胎盘,妊娠期用药的特殊性,18,Thalidomide 沙立度胺,反应停,Sea dog,19,一、妊娠期药动学特点,（一）药物在妊娠母体药动学（二）药物在胎儿体内过程,20,（一）药物在妊娠母体药动学,妊娠期母体的生理功能变化 心血管系统(+) 血流量(+) 血液:血浆容量、红细胞增加，血浆白蛋白降低 呼吸系统（+） 肾功能（+） 胃肠道（-）,21,1.药物吸收：降低为主 2.药物的分布： 血药浓度低于非妊娠期 游离药物增多 3. 药物代谢 代谢能力有所增强 4.药物排泄 妊娠早期：肾排泄加快 妊娠晚期和妊高症：肾排泄减慢,22,（二）药物在胎儿体内过程,1. 药物吸收 大部分药物可经胎盘转运进入胎儿体内 羊水肠道循环 2. 药物分布 血脑屏障不健全，药物易进入中枢神经系统 3.药物代谢 主要在肝，肝酶缺乏 胎盘也可承当某些药物代谢：如糖皮质激素,23,4.药物排泄 肾器官功能尚未完善，排泄缓慢,24,二、妊娠期临床用药,25,什么情况下会用药？,孕期常见症状：消化道症状；下肢肌肉痉挛；便秘、痔疮；腰背痛；贫血；下肢浮肿；失眠；抑郁 分娩期：麻醉药、子宫兴奋药、镇静药、镇痛药 妊娠病理：流产、早产、妊娠剧吐、妊娠高血压综合征 妊娠合并症：心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、癫痫、尿路感染、肝炎、肺结核、阴道炎,26,什么时期用药对胎儿影响最大？,妊娠3W至12W:器官形成期,27,哪些药物对胎儿有害？,28,部分已知的致畸药物和化学物质,乙醇 四环素 抗肿瘤药：环磷酰胺等烷化剂；甲氨蝶呤等抗代谢药 香豆素类（华法林） 乙烯雌酚 青霉胺 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠 碳酸锂 沙利度胺,29,妊娠期用药的安全性评价,美国FDA 1979 根据胎儿的潜在危险和治疗获益，将药物分为A、B、C、D、X五类,30,动物实验 临床实践,A类：无危害 无危害,B类 无危害 缺乏充分临床对照研究有危害 未证实有危害,C类 有危害 缺乏充分临床对照研究缺乏动物资料 缺乏充分临床对照研究,D类 有危害 有危害利弊,X类 有危害 有危害禁用,31,在妊娠期，A类、B类可安全使用 C类在权衡利弊后慎重使用D类若在治疗中疗效肯定，有无替代药物，效应明显超过其危害再考虑使用。早期避免使用。 X类禁用。,32,A类：维生素 B类：青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、地高辛、扑尔敏、对乙酰氨基酚、胰岛素等 C类：阿斯咪唑（息斯敏）。 D类：苯妥英钠，链霉素，安定，口服降糖药 X类：乙醇、乙烯雌酚大多抗肿瘤药、华法 林、锂盐,33,妊娠期用药的基本原则,有疗效的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药 小剂量有效的避免用大剂量 单药有效的避免联合用药 早孕期间避免使用药物。 若情况急需，应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。,34,妊娠期常用药物,1. 抗感染药物 （1）抗菌药物 （2）抗病毒药 （3）抗真菌药抗结核病药 抗寄生虫药,35,抗菌药物,为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药物剂量，采用静脉给药。 妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素类最为安全有效、头孢菌素类、磷霉素、红霉素、克林霉素。B类 妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类（庆大霉素C，其余D）、四环素类（D）、氟喹诺酮类（C）、磺胺类（C/D）、甲氧苄啶（C？）。,36,抗病毒药物,阿昔洛韦和齐多夫定属C类,37,抗真菌药,局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。 酮康唑（C类）-动物致畸 灰黄霉素（D类）-连体双胎,38,2.作用于心血管系统的药物,39,（1）抗高血压药,多数常用药属于C类 卡托普利 D类 氢氯噻嗪 D类,40,（2）抗心律失常药和强心苷,地高辛（C） 奎尼丁（C），普鲁卡因胺（C），利多卡因（B），维拉帕米（C） 胺碘酮（D）,41,（3）抗凝血药和溶栓药,香豆素类 （X） 肝素（C）,42,3 作用于神经系统药物,43,（1）阿片类镇痛药,吗啡 （C）（B/D） 哌替啶（B/D）类,44,（2）解热镇痛药,阿斯匹林 （C/D） 对乙酰氨基酚（B） 布洛芬（B/D）,45,（4）抗癫痫药,几乎所有抗癫痫药都可致先天性畸形 卡马西平属C类 苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮和丙戊酸，D类 安定（D） 乙琥胺（？）,46,（5）苯二氮卓类,安定（D）,47,（6）传出神经系统药物,阿托品（C），莨菪碱（C）， 东莨菪碱（C） 新斯的明（C） 肾上腺素（C） 去甲肾上腺素（D） 异丙肾上腺素（C）,48,4. 抗组胺药,茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类,49,5. 降糖药,胰岛素，属B类 口服降糖药D类禁用,50,6. 止吐药,氯丙嗪、异丙嗪 C类 美克洛嗪、塞克利嗪 B类,51,7. 性激素类药,乙烯雌酚 X类雌二醇（D）口服避孕药（D）X类？ 孕激素类（D）,52,药物通过乳汁影响新生儿、婴儿 某些药物影响乳汁分泌,三、哺乳期用药,53,一是药物分布到乳汁中的数量； 二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关,54,几乎所有的药物均能进入乳汁，但含量很少超过摄入药量的1%2%。甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类，乳汁中药物浓度约为乳母血药浓度的50% 青霉素类和头孢菌素类乳汁浓度低，某些口服不吸收。,药物易在新生儿体内蓄积中毒,55,哺乳期用药由于给药方法不同，母血中药物峰值出现的时期不一样。 口服药1-2小时出现峰值，肌肉注射1小时内出现峰值，静脉注射立即出现峰值。 乳汁中药物的浓度达峰后，随时间而减少，但消除速度慢于血浆中药物。,56,哺乳期使用抗菌药物的原则,选用对婴儿影响性小的药物；应用短效药物，减少体内蓄积。 乳母可在哺乳期后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（间隔4小时）。 睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺喂。,57,镇痛药与解热镇痛药:阿片类镇痛药, 影响呼吸;阿斯匹林、对乙酰氨基酚,可用;保泰松,慎用. 镇静催眠药:早产儿避免使用抗癫痫药:扑米酮和乙琥胺慎用 抗精神病药锂制剂禁用三环类抗抑郁药慎用,58,抗高血压药:无明显影响抗凝药：肝素、香豆素类均可安全使用甲状腺激素与抗甲状腺药：甲状腺激素无明显影响；丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑 禁用避孕药：应低剂量使用,59,抗菌药物,青霉素类和头孢菌素类较安全。但要注意乳儿致敏现象 大环内酯类：红霉素、罗红霉素可用，其他避免使用 氨基糖苷类除卡那霉素外，可用。 禁用：克林霉素、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、异烟肼、甲硝唑 磺胺类：避免用于早产儿、未足月婴儿及G-6-PD缺乏者,60,第二节 小儿用药,小儿时期包括 新生儿期：出生28天,61,婴儿期：至1岁,62,幼儿期：13岁 学龄前期：36岁 学龄期：6岁12岁 少年期（青春期）：1220岁,63,1.小儿生理及药动学特点,胃肠道未发育成熟 皮肤、黏膜吸收快而多 水分多，脂肪少 血浆蛋白浓度低，结合力较差，内源性竞争物质多 神经系统发育不健全，尤BBB通透性高 肝功能未完善 新生儿肾功能发育不全，对水、电解质的调节能力差 内分泌系统发育不完善,64,小儿水电解质代谢功能较差 小儿内分泌、营养利用与生长发育 小儿遗传缺陷：G-6-PD缺乏症等,65,二、小儿用药注意事项,66,1、抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类可安全选用的药品，缺点是有过敏反应。 大环内酯类：无味红霉素因肝损害较明显，在小儿不用为妥。可用克拉霉素，阿齐霉素。 氨基糖苷类，林可霉素类，氟喹诺酮类，磺胺类、氯霉素、四环素慎用或禁用。,67,2、抗癫痫药物,需做血药浓度监测,68,3、糖皮质激素,长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多 ，儿童最严重的副作用是发育迟缓,69,4、铁剂,补铁 铁中毒（1g严重中毒； g致死 ）,70,5、镇痛药与解热镇痛药,镇痛药：注意防治中枢过度抑制解热镇痛药：慎用阿斯匹林，适用对乙酰氨基酚、布洛芬,71,6、营养补充,根据生理特点：自然-平衡。 蛋白质 盐类 钙 维生素,72,三、小儿用药剂量计算法,1. 以成人剂量为基准，按小儿年龄、体重或体表面积折算 mg/kg; mg/m2 2. 根据血药浓度监测，按药动学参数计算,73,第三节 老年人用药,老年人： 年龄超过65岁以上的人,74,老年人伴发多种疾病，尤慢性病，用药机会和合并用药的种类明显增多，造成药物治疗的多样性 老年人生理生化功能减退，不良反应明显增高 老年人对各种刺激反应性迟钝，易掩盖一些症状,一、老年人用药特殊性,75,药物 不良反应 巴比妥类* 神志模糊 氯丙嗪 体位性低血压、低温 苯海索 视听幻觉 倍他尼定* 严重性体位低血压 异喹呱* 直立性低血压 胍乙啶 * 直立性低血压 甲基多巴 倦怠、抑郁 甘琥珀钠* 液体潴留、心力衰竭 强心苷 行为异常，腹痛，疲乏 氯磺丙脲* 血糖过低,易使老年人产生严重不良反应的药物,* 老年人尽可能不用的药物,76,药物 不良反应 氯噻酮* 利尿过长、失禁 依他尼酸 耳聋 异烟肼 肝毒性损害 呋喃妥因* 周围神经病变 四环素 肾功能损害时血尿素增高 吲哚美辛 再生障碍性贫血 甲芬那酸 腹泻 保泰松* 再生障碍性贫血 雌激素 液体潴留、心力衰竭 喷他佐辛* 神志模糊、疗效不定,易使老年人产生严重不良反应的药物,* 老年人尽可能不用的药物,77,胃肠道活动减弱，吸收能力减低 水分减少，脂肪增加 血浆蛋白结合率降低 肝代谢能力降低 肾脏、排泄能力降低,二、老年人药动学方面的改变,78,三、老年人应慎用的治疗药物,79,(一)治疗心血管系统疾病的药物,1.调节血脂药：适用HMG-CoA还原酶抑制剂 2. 降压药：适用利尿药、 受体阻断药和钙通道阻滞药；易引起直立低血压 3. 地高辛-易中毒 4. 利尿药-水、电解质紊乱 5. ACEI类应减量 6.受体阻断药、钙通道阻滞药-抑制心脏,80,利多卡因-精神错乱和心脏抑制 阿斯匹林、肝素和口服抗凝血药-出血,81,(二)治疗阻塞性气道疾病的药物,拟交感神经药和茶碱类-心脏不良反应,82,(三)治疗内分泌和代谢性疾病的药物,甲状腺素-加重心肌缺血和心律失常抗甲状腺药物-口服降血糖药和胰岛素-低血糖反应,83,(四)治疗风湿性疼痛的药物,非甾体类抗炎药-胃肠道刺激或出血 糖皮质激素-易发生骨折,84,(五)治疗消化系统疾病的药物,适用缓泻剂补充铁制剂宜同时服稀盐酸或增加剂量,85,(六)治疗尿失禁的药物,抗胆碱药：奥昔布宁 抗抑郁药：丙咪嗪,86,(七)治疗肿瘤的药物,雌激素拮抗剂（他莫昔芬） 乙烯雌酚-静脉血栓博来霉素-易发生肺毒性反应（肺炎样变或肺纤维化）,87,(八)治疗疼痛与麻醉药,镇痛药（吗啡、哌替啶）应从小剂量开始解热镇痛药：适用对乙酰氨基酚,88,(九)其他,89,中枢神经系统药物,镇静催眠药-中枢抑制作用加强苯妥英钠-神经、血液不良反应抗精神失常药-震颤麻痹,90,抗菌药物,1.宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药 2.慎用或禁用药物 氯霉素、红霉素、四环素-半衰期延长 氨基苷类-肾毒性、耳毒性,91,
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