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神经系统疾病病人的护理,1,概 述,神经系统疾病是指神经系统（脑、脊髓、周围神经）和骨骼肌的疾病 病因：感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起 临床表现特点：出现感觉、运动、反射、意识和认知活动等的障碍,2,程序护理,护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价,3,护理评估,病史评估 身体评估 辅助检查评估 心理社会资料评估,4,现病史评估,起病情况 主要症状及其特点 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 患病过程中的一般情况,5,起病情况,起病急缓：急性发生如脑血管病、急性感染、外伤、中毒等；逐渐发生如尿毒症、肝脑、肺脑等 发病时的情况：如起病时间、周围环境、病人所处的状况如安静或活动中 起病原因或诱因：原因如高血压、心脏病、肾脏病、糖尿病、肝病、癫痫病史等；诱因如情绪激动、用力活动、除颤 返回,6,主要症状及其特点,神经系统的主要症状： 头痛 意识障碍 感觉障碍 运动障碍 语言障碍 返回,7,病情的发展与演变,急性起病患者：病程短、病情重、发展快，如中毒、外伤、脑溢血、脑栓塞 慢性起病患者：病程长、病情相对较轻、发展有一个过程，如肺脑、肝脑、糖尿病、肾衰等 返回,8,伴随症状,头痛伴发热、血压突然升高、其他植物神经功能障碍 意识障碍伴发热：先发热后有意识障碍见于急性感染性疾病，如病脑、流脑等；先有意识障碍后发热见于脑出血、蛛血 意识障碍伴瞳孔改变、脑膜刺激征 返回,9,诊治经过,过去患病情况 过去用药情况：如用药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应、是否遵医嘱用药等 返回,10,患病过程中的一般情况,精神、饮食、大小便、睡眠等 返回,11,头痛,是指额、顶、颞、枕部的疼痛叫头疼 病因：颅内病变、颅内外伤、全身性疾病、神经官能症 分类：偏头痛、颅内高压性头痛、颅外局部因素所致的头痛 、神经精神性头痛 评估：头痛的部位、性质、程度、加重和缓解的因素、伴随症状 返回,12,意识障碍,意识：是指人对外界和自身状态的识别和觉察能力 正常人意识清晰，即思维合理、反应敏锐精确，语言表达能力正常 意识障碍是指由于各种原因使高级神经中枢功能活动受限处于抑制状态叫意识障碍 评估重点：原因、发病的方式和过程、意识障碍的程度 返回,13,感觉障碍,感觉（sensation）：是指作用于各种感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映 感觉障碍是指机体对各种形式刺激的无感知、感知减退或感知异常的综合征,14,感觉障碍的临床表现（1）,抑制性症状： 是感觉传导通路被破坏或功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退的症状。可分为感觉减退和感觉缺失，后者又分为 完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均丧失 分离性感觉障碍：同一部位只有某种感觉丧失,15,感觉障碍的临床表现（2）,刺激性症状： 感觉过敏：指轻微刺激引起强烈的感觉 感觉过度：是指轻微的刺激引起强烈难以忍受的感觉。如带状疱疹。 感觉倒错：是指非疼痛性刺激而诱发出疼痛感觉 感觉异常：是指没有外界的任何刺激而产生某种感觉。如痒感、麻感、蚁走感、发重感、针刺感、电击感、紧束感等 疼痛 ：局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵涉性疼痛,16,感觉障碍的定位诊断,末梢型感觉障碍：为周围神经损害 节段性感觉障碍：为脊髓某些节段神经根损害 传导束型感觉障碍：为感觉传导束损害 交叉型感觉障碍：为单侧脑干损害出现的同侧面部和对侧肢体的感觉障碍 皮质束型感觉障碍：其特点为分布倒置、精细感觉（形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉）障碍 返回,17,运动障碍,运动障碍可表现为瘫痪、僵直、不随意运动、共济失调,18,瘫痪,概念：肢体因肌力下降而不能产生运动叫瘫痪 分类： 根据受累部位可分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 根据瘫痪时有无肌张力增高分为弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。 根据瘫痪的临床表现可分为偏瘫、截瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、单瘫、局限性瘫痪等。,19,瘫痪的临床类型,局限性瘫痪：为某一神经根或某些肌群损害 单瘫：为单个肢体的瘫痪，如大脑半球损害 偏瘫：一侧的面部和肢体瘫痪，如内囊出血 交叉性瘫痪：指病侧脑神经瘫痪和对侧肢体瘫痪，如中脑、脑桥、延脑一侧病变 截瘫：指双下肢瘫痪，见于脊髓横贯性损害 四肢瘫：见于颈段高位横贯性损害等 返回,20,常用护理诊断,疼痛：头痛 感知改变：与脑、脊髓、周围神经病变有关 有受伤的危险：与感觉障碍有关 躯体移动障碍 有废用性萎缩的危险：与肢体运动障碍，长期卧床有关 自理缺陷：与肢体瘫痪有关,21,护理措施意识障碍,日常生活护理 饮食护理 保持呼吸道通畅 病情监测,22,感知改变,作好感觉障碍 肢体保温防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和重压。 知觉训练：用砂纸、棉絮丝刺激触觉；用冷、温水刺激温度觉、用大头针刺激痛觉。,23,护理措施躯体移动障碍,重视患侧刺激和保护 正确变换体位： 指导选择性运动 康复治疗,24,周围神经疾病,25,概述,周围神经系统的组成： 除嗅神经和视神经外的10对脑神经 31对脊神经 周围自主神经系统 周围神经疾病：是指原发于周围神经系统的功能障碍或结构改变的一类疾病,26,病理改变,华勒变性：轴突断裂后，断端远侧的轴突和髓鞘发生变性、解体 轴突变性：由代谢、中毒引起的、由近端向远端发展的变性 神经元变性：是因神经细胞损害后，其轴突的全长在短期内发生变性、解体 节段性脱髓鞘：由感染、中毒等引起的节段性髓鞘脱失，而轴突相对保存,27,三叉神经痛,28,疾病要点,概念：是一种原因不明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛，又叫原发性三叉神经痛 临床表现特点： 多见于40岁以上，女稍多于男，多为一侧发病 疼痛：来去突然；历时短暂；疼痛剧烈；有如触电 诱因：轻触，洗脸、刷牙，咀嚼、哈欠、说话,29,治疗要点： 原则：迅速有效止痛 药物：首选卡马西平 其他可行射频热凝、封闭、手术治疗,30,护理,护理诊断：疼痛：面颊、上下颌、舌疼痛：与三叉神经发作性放电有关 护理措施： 心理支持：关心、体谅、理解病人，帮助病人减轻心理压力、增强战胜疾病的信心 减少刺激因素：去除诱因、分散注意力 用药护理：卡马西平副作用有：头晕、嗜睡、口干、恶心、行走不稳、皮疹、WBC减少,31,面神经炎,32,概述,概念：是一种病因未明、急性发病的周围性面神经麻痹，又称特发性面神经麻痹，或贝尔麻痹（Bell palsy） 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫 是面神经瘫痪中最常见的一种疾病,33,临床表现特点,急性起病：如晨起时发现或被别人发现 主要症状为一侧面瘫，表现为病侧额纹消失，不能皱额蹙眉；眼睑闭合障碍；鼻唇沟变浅；口角歪向健侧，鼓腮、吹口哨不能,34,治疗要点,原则：改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复 措施 ： 糖皮质激素 大剂量维生素B1、B12 理疗：如红外线、超短波 其他：针灸、手术等,35,护理,护理诊断：自我形象紊乱：与面神经麻痹所致口角歪斜有关 措施： 心理护理 生活护理：口腔护理；眼部护理 功能训练：皱眉、举额、露齿、鼓腮、吹口哨等,36,急性炎症性脱髓鞘性多神经根病,AIDP，Guillain-Barre Syndrome，GBS,37,概述,概念：为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根受累的一组疾病，常累及颅神经 主要病理改变：为周围神经广泛性炎症性节段性脱髓鞘病变,38,病因病机,病因未明，一般认为与病毒感染有关，疫苗接种后也可引起，最常见为空弯感染而引起（30%） 病机：分子模拟机制认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，发生免疫应答,39,临床表现,起病前14周上呼吸道或消化道感染史 运动障碍：首发症状为四肢对称性无力。 严重者可致呼吸肌麻痹而引起呼吸困难，甚至死亡。颅神经以双侧面神经受累常见 感觉障碍：可有肢体远端感觉异常，末梢型感觉减退 植物神经功能障碍：如出汗增多，皮肤潮红,40,辅助检查,CSF：其特点为蛋白含量明显增多，而细胞数正常，呈蛋白-细胞分离现象,41,治疗要点,原则：对症支持，抢救呼吸麻痹 措施： 血浆置换疗法：可去除血浆中致病因子 静脉注射免疫球蛋白： 呼吸麻痹：是病人的死因，应及时给予抢救，方法是行气管切开，安装呼吸机进行呼吸,42,预防并发症：坠积性肺炎、褥疮、肺栓塞、窒息、尿潴留等 康复治疗：可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗和步态训练,43,护理,护理诊断：低效型呼吸形态：与呼吸肌麻痹有关 措施： 给氧：持续给氧 准备抢救用物：吸引器、气管切开包、呼吸机等 病情观察 呼吸机的管理,44,脊髓疾病,Diseases of the Spinal Cord,45,概述,脊髓解剖 脊髓损害的临床表现： 脊髓损害主要表现为运动障碍，感觉障碍、自主神经功能障碍,46,运动障碍,脊髓不同部位受累表现的瘫痪形式不同 侧索中皮质脊髓束损害产生上运动神经元瘫痪 脊髓灰质前角或/及前根病变产生下运动神经元瘫痪,47,感觉障碍,后角及后根损害：产生节段性感觉障碍 后角损害：表现为节段性分离性感觉障碍 后根损害：深、浅感觉均有障碍 后索损害：病变平面以下同侧深感觉和部分触觉减退或消失 脊髓丘脑束损害：表现为传导束型感觉障碍，即损害平面以下对侧痛温觉减退或消失，深感觉保留,48,脊髓半侧损害,引起一组临床症状叫脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome） 特征：病变同侧损害节段以下上运动神经元性瘫痪，同侧深感觉障碍，对侧损害节段以下痛温觉减退或消失而触觉保持良好,49,脊髓横贯性损害,表现为受损节段以下双侧感觉，运动全部障碍，大小便障碍及自主神经功能障碍 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，早期呈脊髓休克（spinal shock），表现为肌张力降低、腱反射消失，病理征阴性等，一般持续16周。以后逐渐进入高反射期,50,急性脊髓炎,Acute Myelitis,51,概述,概念：是指急性非特异性、局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎 病因病机 ：未明，可能为病毒感染和疫苗接种后引起的自身免疫反应所致 病理：脊髓全长均可受累，但以T35节段最为多见，如病变迅速上升波及延髓，称为上升性脊髓炎；如脊髓内有两个以上散在病灶，称为播散性脊髓炎,52,临床表现,一般表现：起病急，任何年龄均可发病，但以青壮年多见，病前12周有病毒感染或疫苗接种史，可因受凉、疲劳、外伤等诱发 主要症状和体征：多以双下肢无力为首发症状，病变相应部位出现背痛、胸部束带感，23天达高峰，出现脊髓横贯性损害的表现，严重者有脊髓休克现象，持续24周后，进入恢复期，表现为上运动神经元损害的表现。,53,辅助检查,CSF检查：蛋白含量明显增高。 脊髓造影和MRI显示病变部位脊髓增粗,54,治疗,治疗原则：抗炎；防治并发症；加强功能锻炼，促进康复 治疗措施 急性期：以糖皮质激素治疗为主，辅以B族维生素。积极防治感染（肺部和泌尿道感染）、褥疮等并发症 恢复期：主要进行康复治疗，加强肢体功能锻炼、理疗、针灸、按摩等，以防止足下垂、肢体痉挛和关节挛缩,55,常用护理诊断,躯体移动障碍：截瘫：与脊髓病变有关 排尿异常：与自主神经功能障碍有关,56,护理措施,严密观察病情：特别注意呼吸运动、频率、节律和肺部湿罗音。上升性脊髓炎可于短期内死于呼吸循环衰竭。一旦发现应及时给予处理 饮食护理：给予高营养、高维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水果和多饮水以促进肠蠕动 排尿功能障碍的护理：对排尿障碍者应无菌保留导尿、定期放尿 皮肤护理：保持皮肤卫生，每23小时翻身一次，注意保暖、防止烫伤 药物护理：,57,脑血管疾病,Cerebral vascular diseases，CVD,58,教学内容,概述 TIA 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血,59,概 述,60,教学目标,了解脑的血液供应、脑血液循环的生理和病理 掌握脑血管疾病的病因和危险因素 熟悉脑血管病的三级预防,61,概念和发病情况,脑血管疾病：脑血管疾病是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称 发病情况：CVD是神经系统的常见病和多发病， 是目前人类疾病的三大死亡原因之一。 我国1982年六城市流行病学调查，发现其年发病率为182/10万人，年死亡率为89/10万人；19861990年大规模人群调查显示：CVD发病率109.7217/10万,死亡率为116141.8/10万。,62,脑血管疾病的分类,根据起病情况：将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型。 根据神经功能缺失症状的持续时间分为： TIA（小于24小时）和脑卒中（超过24小时） 根据病理性质可分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）,63,脑血管疾病的病因,血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等,64,危险因素,流行病学调查发现，许多因素与脑卒中的发生和发展有密切关系，这些危险因素有两类 一类是无法干预的因素有：年龄、遗传 另一类是可以干预的因素有：高血压、心脏病、糖尿病、TIA，这些是脑血管疾病最重要的危险因素，其他有：吸烟酗酒、高脂血症、肥胖、饮食因素等,65,脑血管疾病的预防,原则是：早期检查；防治危险因素；药物预防（如选用阿司匹林） 预防措施：三级预防包括 一级预防：病因预防，提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 二级预防：三早预防，早发现、早诊断、早治疗 三级预防：临床预防，发生后积极治疗 返回,66,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack,67,教学目标,了解TIA的病因和病机、TIA的诊治要点 熟悉TIA的概念、临床表现 掌握TIA的护理,68,概念,是因颈动脉系统或椎-基底动脉系统短暂性血液供应不足，引起大脑一过性局限性神经功能缺失的一种临床综合征,69,病因及病机,病因：TIA是由多种病因引起，主要是AS。 发病机制：比较公认的是微栓子学说 该学说认为，颈动脉的颅外端及颈内动脉起始部因AS而易产生附壁血栓，脱落后散落在血流中形成微栓子，随血流进入视网膜和脑的小动脉引起微栓塞，从而引起局限性神经功能障碍。当微栓子被分解或移向更远端，则血供恢复，症状消失 其他学说：血流动力学障碍学说；脑血管痉挛学说,70,临床表现,一般表现：其特点为 好发于中老年（4665岁），男多于女 起病突然：表现为迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍 历时短暂：历时数分钟至数小时，并于24小时内完全恢复而不留后遗症 反复发作：多者达一日数次，少者数周、数月甚至数年发作一次，但每次发作的症状相对较恒定,71,主要症状和体征,颈动脉系统：常见症状有对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常或感觉减退；特征性的症状有病变侧单眼一过性失明、优势半侧受累所致的失语。 椎-基底动脉系统：常见症状有眩晕、平衡障碍；典型表现是交叉性感觉障碍或交叉性运动障碍：病变侧脑神经麻痹，对侧运动和感觉障碍；其他可出现：复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作等,72,治疗,病因治疗：确诊TIA后，应尽可能找出病因并进行治疗，如高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等 药物治疗 ： 抗血小板聚集药：可减少微栓子的发生，减少TIA复发。可选用阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶。 抗凝治疗：适用于：频繁发作的TIA或逐渐加重的TIA而无禁忌症者（出血倾向、严重高血压、肝肾功能障碍、溃疡病等） ；常用肝素。 其他：钙通道阻滞剂；中医中药,73,常用护理诊断,知识缺乏：缺乏本病的防治知识 潜在并发症：脑卒中 有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调有关,74,主要护理措施,病情观察：密切注意生命体征的变化，尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成 饮食护理：给予低脂低盐饮食，生活要有规律、有节制，忌烟酒和辛辣食物。适当参加体育锻炼 心理护理：既要解除病人的恐惧心理，又要强调此病的危害性，引起患者的重视，要求及时治疗、坚持治疗、定期复查,75,药物护理：主要注意抗凝治疗引起的副作用，如发现全身出血点、瘀斑及消化道出血等，应及时报告医生，并给予积极治疗 家庭支持：向家属说明本病是发生脑卒中的一种先兆，是脑梗塞、脑溢血的重要危险因素，要遵医嘱坚持治疗，不可随意停药或换药。尽量避免患者单独行动，以免发生意外 返回,76,脑梗塞,cerebral infarction ，CI,77,教学目标,了解其病因病机、诊治要点 熟悉其概念、临床表现 掌握其护理,78,概述,概念：又称缺血性脑卒中，是指由于局部脑血液供应障碍，引起局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。 脑梗塞约占全部脑卒中的80%，是最常见的一类脑血管疾病 临床类型：有脑血栓形成和脑栓塞,79,脑血栓形成,Cerebral thrombosis,80,概述,概念：是指颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔狭窄，进而发生血栓形成，最终完全闭塞，引起某一血管供血范围内的脑组织缺血性坏死，出现相应的神经系统的症状和体征。 是脑血管疾病中最常见的一种,81,病因病机,最常见的是AS，其次为各种病因导致的动脉炎。 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞,82,临床表现,一般特点 以中老年多见 （5060岁） 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现神经系统局灶性症状 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,83,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定， 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征,84,临床类型,可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者症状和体征持续超过24小时，但在13周内完全恢复，不留后遗症 。 完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：是指发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。,85,治疗-溶栓治疗,超早期溶栓治疗：溶栓治疗必须在发病6小时内给予，愈早愈好 可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通,86,其他治疗（1）,控制血压：血压过高者可使用降压药，但应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞 控制脑水肿、降低颅内压：常用20%甘露醇，也可使用地塞米松 改善微循环：低右具有降低血液粘滞度和抗血小板聚集的作用。,87,其他治疗（2）,抗凝治疗：使用时应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。 血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用 高压氧舱治疗：其作用是：提高氧供，增加病变脑组织的血液灌注，增加有氧代谢。从而促进神经组织的再生和神经功能的恢复 其他治疗：给予脑代谢活化剂，中医中药治疗,88,常用护理诊断,躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关 吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 有废用性萎缩的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关,89,护理措施-躯体移动障碍,心理护理:知识宣教；尊重病人；改善情绪；增强自理。 生活护理：日常生活、个人卫生。 康复护理 安全护理 用药护理：,90,护理措施-吞咽困难,评估吞咽困难的程度 饮食指导 防止窒息 鼻饲护理,91,脑栓塞,Cerebral embolism,92,概念,是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,93,病因,根据栓子的来源不同，可分为 心源性：最常见，占脑栓塞的60%75%，见于风湿性心瓣膜病伴房颤，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落是栓子的主要来源 非心源性：包括有AS斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂肪栓、气栓、癌细胞栓等。 来源不明：约30%的脑栓塞不能确定原因,94,临床表现,任何年龄均可发病，但以轻壮年多见 常无前驱症状，是发病最急的脑卒中，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。 主要症状体征：常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。大多数病人意识清楚或仅有轻度的意识障碍。严重者可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因脑疝而死亡,95,治疗要点及护理,原发病的治疗：如风心病、心内膜炎、心肌梗塞、心律失常等 脑部病变的治疗：同脑血栓形成 护理：见脑栓塞 返回,96,脑出血,cerebral hemorrhage,97,概念,是指非外伤性脑实质内的出血,98,病因及病机,病因：大约半数脑出血病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。 病机： 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，破裂出血 高血压可引起脑小动脉痉挛，使其远端脑组织缺血坏死而发生点状出血和脑水肿 与脑动脉的解剖结构有关：脑动脉管壁薄；大脑中动脉的分支与其垂直,99,临床表现 （1）,一般临床特点 ： 常见于5070岁，男性略多，常于冬春季节发病 多有高血压病史，通常在活动和情绪激动时发生 常无先兆，少数病人可有头痛、头晕，肢体麻木等前驱症状。 主要临床症状：因出血部位和出血量不同而各异，常表现有头痛、呕吐、瘫痪、失语、大小便失禁，重者可数分钟内转入意识模糊或昏迷。,100,壳核出血,最常见， 常累及内囊，典型表现为：病变对侧的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征） 优势半球受损可出现失语 出血量小：小于30ml，临床症状轻，预后良好 出血量大：大于30ml，可出现意识障碍、颅内压增高的表现，严重者引起脑疝，压迫丘脑和脑干而死亡,101,丘脑出血,意识障碍严重 可出现病变对侧偏身感觉障碍，同向偏盲，失语等 压迫中脑顶盖：出现双眼固定向下注视，瞳孔缩小，对光反射消失 出血可进入第三脑室，堵塞中脑导水管而出现脑积水,102,脑桥出血,小量出血呈交叉性瘫痪 大量出血累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧瞳孔针尖样、但对光反射存在，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热，中枢性呼衰、四肢瘫痪和去大脑强直等。 病情危重，常于2448小时死亡。,103,其他,小脑出血 小量出血主要表现有头痛、眩晕、共济失调等表现 ；两眼向病变对侧凝视；意识清楚或有轻度意识障碍 大量出血可形成枕骨大孔疝而死亡 脑室出血 小量出血酷似蛛网膜下腔出血 大量出血与脑桥大量出血的表现相似,104,并发症,脑疝：当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏变慢、呼吸节律改变、瞳孔不等大，意识障碍加重等脑疝先兆症状时，应及时抢救 消化道出血 感染：呼吸道、泌尿道感染 褥疮 肢体挛缩畸形,105,治疗要点,急性期： 原则为：防止再出血，控制脑水肿，维持生命体征，防治并发症 措施：内科治疗和外科治疗，内科有： 高血压的处理：当血压在26.7kPa以上或急性期后时，可适当降压. 控制脑水肿，降低颅内压 止血药和凝血药：一般不用。当伴有消化道出血时可考虑使用,106,常用护理诊断,意识障碍：与脑出血、脑水肿有关 潜在并发症：脑疝、消化道出血 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、感觉障碍和运动障碍有关 生活自理缺陷：与意识障碍、偏瘫或医源性限制有关 有废用性萎缩的危险：与意识障碍、运动障碍和长期卧床有关,107,护理措施-意识障碍,休息与安全：急性期绝对卧床休息，抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持环境安静，严格限制探视 生活护理：高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍然障碍者，鼻饲；防止褥疮、作好皮肤、口腔、大小便护理 保持呼吸道通畅 严密观察病情,108,护理措施-潜在并发症：脑疝,密切注意脑疝先兆症状（剧烈头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等），一旦发生，立即报告医生，及时抢救 配合抢救：给氧、建立静脉通道、保持呼吸道通畅、快速准确给药等 返回,109,蛛网膜下腔出血,（subarachnoid hemorrhage，SAH）,110,概述,概念：是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔 分类： 原发性：是指由于脑表面或脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔者 继发性：是指由于脑实质出血，血液穿破脑组织而流入蛛网膜下腔者,111,病因,主要为先天性颅内动脉瘤和动静脉畸形 其他：高血压动脉粥样硬化、血液病、脑基底异常血管网病（moyamoya病）等,112,临床表现,任何年龄均可发病，先天性动脉瘤破裂者好发于青少年，动脉硬化者见于50岁以上 典型表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。常见的伴随症状：有短暂的意识障碍，项背部或下肢痛、畏光等。轻者可无明显的症状和体征，重者可突然昏迷并在短期内死亡 诱因及先驱症状：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便等,113,辅助检查,颅内CT：是确诊SAH的首选诊断方法 CSF：是诊断SAH的重要依据 脑血管造影或数字减影法全脑血管造影：只最有意义的检查方法，对病因诊断和对确定手术方案有重要价值。,114,治疗要点,原则：去除病因；防止血管痉挛；防止再出血，预防复发 措施： 一般治疗：绝对卧床休息46周，避免一切引起血压及颅内压增高的因素。对疼痛和烦躁不安者可适当给予止痛镇静剂，通便给予缓泻剂， 短期内大剂量使用止血药 控制脑水肿、降低颅内压：同前 解除继发性脑血管痉挛：钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的症状，常用尼莫地平，西比灵等，也可用异丙肾加利多卡因,115,主要护理诊断,头痛：与蛛网膜下腔出血有关 潜在并发症：蛛网膜下腔再出血 生活自理缺陷：与长期卧床有关,116,谢谢！,117,发作性疾病,癫痫（Epilepsy）,118,概念,是一组由大脑神经元异常放电所引起的，以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点 性发作痫（seizure）：是指癫痫的每次发作或者每种发作,119,分类-病因分类,原发性癫痫：是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者。主要是由遗传因素所致，药物治疗效果较好 继发性癫痫：脑内已有明确的致病因素。病因比较复杂，主要是有各种原因的脑损伤所致，药物疗效较差,120,分类-根据临床特点,部分性发作：局部开始 单纯性：无意识障碍，可分运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状 复杂性：有意识障碍 继发泛化：由部分起始扩展为GTCS 全面性发作：双侧对称性发作，有意识障碍 不能分类的癫痫发作,121,病因病机,遗传：家系调查结果显示，特发性癫痫近亲中的患病率为2%6%，明显高于一般人群的0.5%1%。现今已有三种常染色体显性遗传的原发性癫痫的基因被克隆，这些基因均编码离子通道蛋白 脑损伤：各种原因所致的脑损伤。 病机：无论何种原因所致的癫痫，其电生理改变是一致的，即表现为脑神经元异常的过度性同步放电,122,影响发作的因素,遗传因素：遗传因素仅影响癫痫的预致性。其发作受环境因素的影响 环境因素： 年龄：如婴儿痉挛症多在1岁以内起病，失神癫痫多在67岁时起病 内分泌：如经期性癫痫、妊娠性癫痫 睡眠：GTCS常在晨醒时发生 缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动,123,临床表现-一般特点,表现形式多种多样 共同点：具有短暂性、刻板性、间歇性和反复发作 根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，痫性发作可表现为不同程度的运动、感觉、行为、意识、自主神经障碍,124,部分性发作,为痫性发作最常见类型，异常放电源于一侧大脑半球 可分为三型： 单纯部分发作：无意识障碍 复杂部分发作：有意识障碍，发作后不能回忆 继发为全面性发作,125,单纯性部分发作,部分运动性发作：局部肢体抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指、足趾 体觉性发作或特殊感觉性发作：前者常为肢体麻木和针刺感，多见口角、舌、手指和足趾；后者表现为：视幻如闪电、幻听如嗡嗡声、幻嗅如焦臭味、眩晕性如眩晕感、漂浮感、下沉感 自主神经发作：如多汗、苍白、潮红、呕吐 精神性发作：各种遗忘症如似曾相识、似不相识；情感异常如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快；错觉如视物变大或变小、本人肢体变化等,126,复杂部分性发作和继发泛化,复杂部分性发作： 发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，有时发作开始即为意识障碍 自动症：如瞪视不动后作出无意识动作（吮吸、舔唇、搓手、脱衣、游走、奔跑、乘车） 继发泛化：由部分发作扩散为GTCS,127,全面发作,其特征为： 发作时伴有意识障碍 痫性放电源于双侧大脑半球 类型： 失神发作 肌阵挛发作 阵挛性发作 强直-阵挛发作,128,失神发作,又叫小发作，多见于儿童 特征为短暂意识丧失而无抽搐或跌倒 表现为：病人突然停止原来的活动，呼之不应，瞪视不动，状如“愣神”，手中持物坠落，事后对发作全无记忆，立即清醒后继续原来的活动,129,强直-阵挛发作（GTCS）,大发作，以意识丧失和全身性抽搐为特征 发作可分三期： 强直期：患者突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩；喉肌痉挛而发出尖叫；口先强张，然后突闭 阵挛期：不同肌群强直和松弛相交替，由肢端延及全身 惊厥后期：呼吸首先恢复，接着心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐苏醒,130,癫痫持续状态,是指癫痫大发作持续30分钟以上，或大发作在短期内频繁发作，发作间期意识持续昏迷者 是神经科常见急症之一，致残率和死亡率相当高 任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指大发作所致的癫痫持续状态,131,脑电图检查（EEG）,是诊断癫痫最常用的一种辅助检查 发作期一般可见特异性EEG改变 EEG改变有：尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波,132,治疗,发作时治疗：原则是预防外伤及其他并发症 发作间歇期的治疗： 药物治疗：原则（1）从单一药物、小剂量开始；（2）一种药物达到最大有效血药浓度仍不能控制发作者，再加用第二种药；（3）偶尔发病、EEG异常而无癫痫症状、5岁以下、每次发作都伴有发热，不用抗癫痫药（4）停药原则 药物选择：GTCS首选丙戊酸钠，小发作首选乙琥胺，持续状态首选地西泮,133,常用护理诊断,有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关 有受伤的危险：与突然意识丧失和精神失常、判断障碍有关 无能为力：与癫痫突然、反复发作以致于不能正常工作和生活有关 潜在并发症：脑水肿、酸中毒、电解质紊乱,134,护理措施,保持呼吸道通常：取头低侧卧位或平卧头侧位，宽衣解带，头部后仰，必要时作器官切开，吸痰。给氧 防止跌倒、骨折、关节脱臼；防止咬伤； 用药指导： 避免促发因素： 心理支持：,135,
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