如何合理应用抗菌药物PPT课件

如何合理应用抗菌药物,1,抗菌药物的概念,抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性的药物 包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。 由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。 抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。,2,抗菌药物的分类,3,抗菌药物的分类,4,抗菌药物的分类,5,抗菌药物的分类,6,合理用药的概念,合理用药：是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。,7,合理用药的概念,其基本要素包括：安全性，作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等； 有效性，“药到病除”是药物的治疗目的； 经济性，尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。,8,合理用药的概念,世界卫生组织（WHO）1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为“患者接受的药物适合他们的临床需要，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉”。,9,合理用药的概念,20世纪90年代以来，国际药学界学者达成共识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,10,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍。 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2157,11,抗菌药物临床应用的现状,2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,12,不合理用药表现形式,不恰当选用药品：选用药品不当，不依据患者病情以及患者的个体状况选用药物； 超适应症用药：药物没有的适应症却选用药物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，却被用来治疗尖锐湿疣；,13,不合理用药表现形式,联合用药或多药并用：单一抗菌药物可以控制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用；疗效不确切的辅助药物同时应用； 用法、用量、给药途径不当：不依据患者个体状况超剂量、超长时间静脉使用药物； 不合理的给药操作：如不按照药物的时辰药理学特点给药,14,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 超级细菌的产生,15,超级细菌,超级细菌是什么 ？超级细菌是数种超级耐药性细菌，这类细菌携带一个特殊的抗药性基因叫新德里金属蛋白酶1（NDM1），几乎可以抵御所有抗生素，故称为超级细菌 此次发现的带NDM1基因的超级细菌正是在印度的新德里首先被分离到，故该细菌的抗药基因命名为新德里金属蛋白酶1 目前这种超级细菌已在印度、巴基斯坦、英国、日本等近10个国家发现,16,超级细菌,这种病菌的可怕之处是它对普通杀菌药物-抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。 出现超级细菌是细菌和人类长期不断斗争的结果 。 我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。 一些专家甚至认为，一旦真正意义上的“超级细菌”爆发，中国将有可能成为“超级细菌”的重灾区。,17,超级细菌,由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办法是防御。 合理用药是根本 ，对付“超级细菌”的治本之策还是减少对抗生素的滥用。 抗生素的分级管理，通过限制不同级别医师处方权，实现分级管理，限制使用。,18,不合理用药产生的原因,产生不合理用药的原因，归结为：无知、缺德 医务人员对临床医学知识的缺乏导致其对患者病情无法作出准确判断，从而盲目选用药品； 医务人员缺乏药品知识，盲目依据医药代表的宣传资料来选用药品； 医务人员缺乏医德，单纯追求药品利润（个体、民营医院追求药品销售利润，公立医院医生追求药品的个人回扣），从而选用有利润、回扣的药品。,19,合理应用抗菌药物切入点,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物敏感试验 抗菌药物的预防性应用 抗菌药物的联合治疗 抗菌药的投药法 不同生理情况抗菌药物的应用 不同病理情况抗菌药物的应用,20,尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,21,抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,22,(二)药物敏感试验,琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑菌圈大小画分S,I,R 稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法 E测定法(Epsilometer test)测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监测,23,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,24,(三)抗菌药物的预防应用,25,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的,26,内科(及儿科)预防用药原则,原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效； 如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用； 可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,27,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人,28,内科(儿科)预防用药可能有效者,流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,29,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者 卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者,内科(儿科)预防用药可能有效者,30,内科(儿科)预防用药可能有效者,霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者 实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽,31,菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑 复发性急性中耳炎 疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,32,抗菌药物联合应用的结果,33,抗菌药物分类及相互作用,A 繁殖期杀菌药：内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。 B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。 C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。 D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。,联合用药的相互作用： A+B=协同，即作用加强。 A+C=拮抗，即效果降低。 B+D=协同或无关。 C+D=累加，即作用互补。 A+D=累加或无关。 C+B=累加或协同。,34,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP 两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群如抗结核药,35,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性,36,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,37,可能有效的抗菌药物联合应用(1),38,可能有效的抗菌药物联合应用(2),39,不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗,40,(五)抗菌药物的投药法,1、给药途径-抗菌药物全身应用有：口服，肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等,41,(五)抗菌药物的投药法,肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药,42,2、给药间隔时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，(1-2次)。内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。,(五)抗菌药物的投药法,43,3、疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生,(五)抗菌药物的投药法,44,流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 热退后3-5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3个月,(五)抗菌药物的投药法,45,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,46,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古霉素等，必须采用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂,47,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内),48,3、妊娠期患者用药 FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,49,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),50,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,51,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) (4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,52,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,53,肾功能损害的程度,54,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,55,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整,56,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml),57,促进抗菌药物的合理应用,需要医院管理者临床医师 临床药师临床微生物实验室院感控制、药事管理全社会 共同努力,58,59,