糖尿病高血压完整版.ppt

糖尿病患者的血压管理 ADVANCE研究结果的启示 内容 强化降压达标是硬道理 ADVANCE UKPDS十年随访及SANDS 培哚普利 丰富一致的循证医学证据 PROGRESS EUROPA HYVET ADVANCE ASCOT 联合治疗是强化降压达标的必由之路 优化联合治疗方案 ACEI CCB D 糖尿病 高血压 甜蜜杀手 隐形杀手 糖尿病合并高血压 140 90mmHg 40 60 糖尿病合并血压升高 130 80mmHg 75 糖尿病合并高血压死亡率7 2倍糖尿病死亡患者与高血压有关44 糖尿病并发症与高血压有关35 75 高危和极高危 2007ESC HOT研究结果 对于糖尿病患者 严格降压可进一步减少主要心血管事件的发生 HanssonL ZanchettiA CarruthersSG etal Lancet1998 351 1755 1762 UKPDS试验强化血糖控制和血压控制的疗效 UKPDSGroup BMJ 1998 317 703 713UKPDSGroup Lancet 1998 352 837 853 通过降压最大限度地降低高血压病患者长期的心血管疾病患病和死亡的总风险所有高血压患者目标血压 140 90mmHg有心血管高危因素患者目标血压 130 80mmHg 中国高血压防治指南2005 ESH ESC2007 2005年中国高血压防治指南高血压治疗的首要目标 降压达标是关键 ADVANCE 一项在11140名2型糖尿病患者中进行的强化降压和强化降糖治疗的析因 随机试验 ADVANCE研究概况 共登记12877名2型糖尿病患者 11140随机 5569分到培哚普利 吲达帕胺组 筛选期1737名患者退出 计划随访期限 4 3年最后一次随访4908人 88 4081 73 人坚持方案治疗 失访4人 失访11人 计划随访期限 4 3年最后一次随访4863人 87 4143 74 人坚持方案治疗 5571分到常规治疗组 降压疗效 2 2mmHg 95 CI2 0 2 4 p 0 001 5 6mmHg 95 CI5 2 6 0 p 0 001 舒张压 收缩压 常规治疗 加用培哚普利 吲达帕胺 平均血压 mmHg 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 随访期限 月 R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 收缩压 ADVANCE血压降低UKProspectiveDiabetesStudy UKProspectiveDiabetesStudy 全因死亡率 随访期限 月 0 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 常规治疗组 总事件发生率 相对风险下降14 95 CI2 25 p 0 025 5 加用培哚普利 吲达帕胺 主要联合终点大血管或微血管事件 0 10 20 随访期限 月 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 相对风险下降9 95 CI 0to17 p 0 041 总体事件发生率 常规治疗组 加用培哚普利 吲达帕胺 年龄 性别 血压 糖化血红蛋白的主要影响主要联合终点 所有P 0 1 2 0 事件例数 加百普乐 常规治疗 n 5 569 n 5 571 相对风险 下降 95 CI 偏向 加百普乐 偏向 常规治疗 风险比 0 5 1 0 年龄 岁 65 325 346 6 10to19 65 536 592 11 0to21 性别 男 546 594 10 1to20 女 315 344 8 7to21 收缩压 mmHg 140 309 341 10 5to23 140 552 597 9 2to19 高血压病史 无 121 136 9 17to29 有 740 802 9 0to18 糖化血红蛋白 7 5 406 456 9 4to20 7 5 451 481 11 1to22 所有患者 861 938 9 0to17 冠状动脉事件 2P 0 02 非致死性心肌梗死或冠心病性死亡 需住院治疗的不稳定心绞痛 冠状动脉血运重建或隐匿性心肌梗死 主要冠心病事件 265 294 11 6to24 所有冠心病事件 468 535 14 2to24 其他冠心病事件 283 324 14 1to27 事件例数 n 5 569 n 5 571 相对风险 下降 95 CI 偏向 偏向 风险比 0 5 1 0 2 0 常规治疗 常规治疗 加百普乐 加用培哚普利 吲达帕胺 肾病事件 2 0 风险比 0 5 1 0 新发肾病或原有肾病恶化 181 216 18 1to32 新发微量白蛋白尿 1094 1317 21 14to27 所有肾脏事件 1243 1500 21 15to27 2P 0 01 事件例数 n 5 569 n 5 571 相对风险 下降 95 CI 偏向 偏向 加百普乐 常规治疗 常规治疗 加用培哚普利 吲达帕胺 多数为新出现的微量白蛋白尿 常规服用培哚普利 吲达帕胺的绝对获益 总结 对于2型糖尿病患者常规给予培哚普利 吲达帕胺 将有以下疗效 总死亡率下降14 以上心血管死亡下降18 以上主要血管事件下降9 以上所有冠状动脉事件下降14 以上所有肾脏病事件下降21 以上 上述疗效在所有主要亚组之间相似 治疗的耐受性非常好 几乎无副作用 患者的依从性与安慰剂相似 EffectoflowertargetsforbloodpressureandLDLcholesterolonatherosclerosisindiabetes theSANDSrandomizedtrial 研究背景 糖尿病患者的心血管病 CVD 危险因素增加 但目前仍缺乏更有力的危险因素控制目标 研究目的 比较2型糖尿病并有亚临床动脉粥样硬化患者在强化治疗组 LDL C 70mg L SBP 115mmHg 与标准治疗组 LDL C 100mg dL SBP 130mmHg 的动脉硬化进展情况 JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 试验设计 试验性质 随机 开放 双盲起止时间 2003 4 2007 6 3年 参与单位 位于美国俄克拉荷马州 亚得桑那州 南达科他的4个临床中心试验者 499名美国印地安人 男女不限 年龄 40岁 既往无CVD事件试验方法 将试验者随机分为强化治疗组 N 252 与标准治疗组 N 247 逐渐增加剂量试验终点 主要终点 通过测量颈动脉内膜中层厚度 IMT 诊断为动脉粥样硬化次要终点 其它颈动脉与心脏超声测量或临床事件 JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 结果 JAMA 2008Apr9 299 14 1678 1689 ABCD研究 AppropriateBloodpressureControlinDiabetes 糖尿病患者血压合理控制 血压正常的糖尿病患者目标血压脑血管事件发生风险OR强化治疗128 75mmHg1 7一般治疗137 81mmHg5 43 29KidneyInt 2002 6 1086 血压目标值 130 80mmHg还有待进一步调整 120 75mmHg 早期 长期强化降压达标 内容 强化降压达标是硬道理 ADVANCE UKPDS十年随访及SANDS 培哚普利 丰富一致的循证医学证据 PROGRESS EUROPA HYVET ADVANCE ASCOT 联合治疗是强化降压达标的必由之路 优化联合治疗方案 ACEI CCB D 各种药物适应证比较 Ang 在糖尿病肾病进展中的作用 ACEI治疗糖尿病的益处 抑制RAS系统活性 减少DN的发生控制高血压降低尿蛋白延缓DN的进展减少DN心血管事件的发生率及死亡率减少高血压患者新发糖尿病的发生 JofHypertension 2008 26 suppl3 S21 S27 培哚普利 卓越的心血管保护作用 培哚普利 高质量降压 有效的器官保护作用 培哚普利24小时降压疗效好 0 25 50 75 100 培哚普利 群多普利 氯沙坦 赖诺普利 雷米普利 喹那普利 贝那普利 依那普利 卡托普利 32 38 50 50 70 50 80 87 100 1 Physician sdeskreference 2001 2 ElliottW AmJHpertens 2001 14 291S 295S FDA认证 90 50 50 60 50 50 极低的不良反应发生率 首剂低血压发生率低 雅施达首剂低血压发生率低 MAP mmHg 时间 h 培哚普利改善血管紧张素II和缓激肽平衡提高eNOS活性 FerrariR ExpertRevCardiovascTher 2005 3 15 29 P perindoprilvs placebo pg ml 血管进展素IIP 0 05 缓激肽P 0 05 eNOS活性P 0 05 pmol min mgprotein PERTINENT P 0 05 Apoptosis 对照 稳定性冠心病患者 基线 1年后 Placebon 44 Placebon 44 Treatedn 43 Treatedn 43 Controlsn 45 0 10 20 P 0 01 内皮细胞凋亡 P controlsvsbaseline P perindoprilvsplacebo CeconiCetal CardiovascRes 2006 正常凋亡率 3 维持内皮层稳定 过度凋亡 发生粥样硬化 对抗动脉硬化 内皮细胞凋亡和动脉硬化 形成斑块 斑块破裂 内皮的连续性 Perindoprilimprovescerebralbloodflowsignificantlymorethana blocker 130 140 150 160 120 SystolicBP mmHg CBFIndex 25 30 35 40 p 0 01vs blocker p 0 01vsplacebo perindopril acebutolol placebo p 0 01vs blocker 30hypertensivepatients 培哚普利 高质量降压 有效的器官保护作用 预防事件 挽救生命 培哚普利全面干预心血管事件链证据 n 54 667 高血压n 19257 稳定性冠心病n 12218 糖尿病n 11140 卒中后n 6105 心肌梗死后n 1252 舒张性心力衰竭n 850 高血压n 3845 培哚普利大型临床研究一览 培哚普利 氨氯地平组显著降低主要和次要终点 阻滞剂 利尿剂有利 ACEI CCB有利 危险比 总死亡主要终点非致死性MI和CHD所有冠心病事件 主要终点 新发心绞痛 致死性 非致死性心衰致死性 非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率 0 5 1 1 5 终点 P值 0 0050 120 00480 0007 0 0001 0 0017 BjornDahlof PeterSSever NeilRPoulter PublishedonlineSeptember4 2005 不论血压是否增高 结果高度一致 总人群 高血压人群 非高血压人群 PROGRESSCollaborativeGroup Lancet2001 358 1033 41 EUROPAInvestigators Lancet2003 362 782 88 ADVANCECollaborativeGroup Lancet2007 370 829 40 卒中后患者 卒中再发 20 10 0 30 RRR 32 27 28 心血管死亡 心肌梗死和可复苏的心脏骤停 15 10 5 0 20 RRR 20 18 20 稳定性冠心病患者 血管事件 5 0 10 RRR 9 10 9 糖尿病患者 不论血糖是否增高 结果高度一致 BerthetK BloodPressure2004 EUROPAInvestigators Lancet2003 362 782 88 DahlofB Lancet2005 366 895 906 15 10 5 0 20 RRR 13 18 16 15 10 5 0 20 RRR 20 19 19 30 20 10 0 40 RRR 38 28 28 心血管死亡 心肌梗死和可复苏的心脏骤停 卒中再发 血管事件 总人群 糖尿病人群 非糖尿病人群 卒中后患者 稳定性冠心病患者 高血压患者 培哚普利预防心力衰竭的发生或因心力衰竭住院 39 P 0 002 37 P 0 033 26 P 0 02 28 NS 稳定性冠心病患者 舒张性心衰 心梗后患者 卒中后患者 EUROPAInvestigators Lancet2003 362 782 88 ClelandJGF EurHeartJ2006 27 2338 2345 PROGRESSCollaborativeGroup EurHeartJ2003 24 475 484 PREAMIInvestigators ArchInternMed 2006 166 659 666 PREAMIInvestigators ArchInternMed 2006 166 659 666 Preventionofcardiacremodelinginpost AMIpatientswithpreservedLVfunction PREAMIInvestigators ArchInternMed 2006 166 659 666 培哚普利 ACEI中的典范 高血压n 19257 稳定性冠心病n 12218 糖尿病n 11140 卒中后n 6105 心肌梗死后n 1252 舒张性心力衰竭n 850 高血压n 3845 内容 强化降压达标是硬道理 ADVANCE UKPDS十年随访及SANDS 培哚普利 丰富一致的循证医学证据 PROGRESS EUROPA HYVET ADVANCE ASCOT 联合治疗是强化降压达标的必由之路 优化联合治疗方案 ACEI CCB D 糖尿病合并高血压的血压达标率低 控制值比例 140 90mmHg33 1 3 130 80mmHg25 1 4 NHANES 国家健康与营养调查研究 糖尿病合并高血压患者 肾病 交感神经活性 RASS激活 睡眠呼吸暂停 难以降压 血管重构 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压变化 10 20 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 5 晨起高血压 晨起血压高于夜间平均血压的30 糖尿病血压变异的常见类型 血压达标所需使用降压药数量 一般糖尿病合并高血压2 9合并肾病 3期 3 5 地尔硫卓 1974 联合治疗是降压达标的必由之路 Monotherapyisusuallyinadequatetherapy BHSIV 肾素抑制剂 ALK ACE2激动剂 MR 3 ACEI NO供体结构 NCX899 抗高血压疫苗 CYT006 AngQ6 应用Rheos压力反射 2007ESC ESH高血压诊疗指南推荐的联合方案 AdaptedfromJHypertens 2007 25 1105 1187 已被证实的临床有效的降压组合 ACEI ARB CCBACEI ARB 利尿剂CCB 阻滞剂CCB 利尿剂 从中我们能找到优化组合吗 证据 JofHypertension 2008 26 2013 2111 ASCOTSubgroup HT DM n 5137ACEI CCBPKBB D 脑卒中 25 外周血管病 48 非冠脉血管重建术 57 JofHypertension 2008 26 2013 2111 ALLHATSubgroup ArchInternMed 2008 168 2 207 217 ArchInternMed 2008 168 2 207 217 ACEI D ADVANCEHYVETPROGRESS 糖尿病患者推荐的降压方案 BP 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP与目标血压差值 20mmHg起始ACEI或ARB并滴定至负荷量 SBP与目标血压差值 20mmHg起始ACEI或ARB 噻嗪类利尿剂或CCB 观察2 3周仍未达标 添加长效噻嗪类利尿剂或CCB 添加CCB或 B 观察2 3周仍未达标 考虑加用醛固酮拮抗剂如果CCB已经在用了 可以加用其他类型的CCB 例如 已用维拉帕米或地尔硫卓的 可以加用氨氯地平类的CCB 或者加用 阻滞剂 如果选用的 B不兼 阻滞效应 观察4周仍未达标 咨询高血压专家 THEJOURNALOFCLINICALHYPERTENSIONVOL 10NO 9Sept2008 总结 早期 长期强化降压达标ACEI ARB是治疗糖尿病合并高血压的核心药物联合治疗是强化降压达标的必由之路 优化联合治疗方案 ACEI CCB D Thankyouforyourattention