糖尿病骨干演讲ppt课件.ppt

临床病例汇报糖尿病肾病的诊治 浦口区汤泉街道社区卫生服务中心王平 病历摘要 患者蒯某 男性 68岁 浦口区汤泉人 农民 于2017年09月02日入院主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2019 12 29 现病史 患者2012年时无明显诱因下出现口干 多饮 有消瘦 一月体重下降10kg 查随机血糖13 9mmol L 诊断为 糖尿病 给予患者 拜糖平50mgtid 口服 期间患者未系统检测血糖水平 2015年 患者因右侧肢体乏力不适 至江苏省中医院就诊 查头颅CT提示 脑梗塞 一年前 患者在江苏省第二中医院就诊 调整降糖药物为 二甲双胍0 5gtid 伏格列波糖胶囊0 2mgtid 等 仍未监测血糖水平 一周前 患者来我院测随机血糖8 69mmol L两年前 患者无明显诱因下出现小便泡沫增多 无尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿 无肢体水肿 在外院就诊 查尿常规提示 蛋白3 未行特殊诊疗 一周前当地尿常规提示 蛋白3 病历摘要 2019 12 29 既往史 有 高血压病 5年 血压水平最高170 90mmHg 目前自服 硝苯地平控释片及氯沙坦钾片每天各一片 降压治疗 平素血压控制在150 90mmHg 无吸烟史 饮酒史 家族史 父亲 母亲均有 高血压 糖尿病 病史 病历摘要 2019 12 29 T 36 5 P 74次 分R 18次 分Bp 160 90mmHg 体重72 5kg 身高170cm BMI25 08kg m2神志清晰 精神可 颜面部及两眼睑无水肿 颈静脉无怒张 甲状腺未触及肿大两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心界稍向左下扩大 心律齐 心率74次 min 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软 肝脾肋下未及 肝颈静脉返流征阴性 双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性双下肢无水肿双侧足背动脉搏动存在 四肢肌力V级 肌张力正常 生理反射存在 双侧巴氏征阴性 体格检查 2019 12 29 初步诊断 1 糖尿病待分型 1 2型糖尿病 2 1型糖尿病 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2 蛋白尿原因待查 1 糖尿病肾病 2 良性小动脉肾硬化症 3 慢性肾小球肾炎 3 高血压病II级 4 脑梗塞 2019 12 29 辅助检查 血常规 红细胞3 51 10 12 L 血红蛋白100g L 红细胞压积0 312尿常规 尿蛋白 尿隐血 红细胞11 2 L 尿比重1 006血糖 空腹血糖7 86mmol L 糖化血红蛋白6 8 胰岛素抗体阴性 OGTT实验结果如图 2019 12 29 辅助检查 电解质 钾4 5mmol L 钙2 01mmol L 磷1 6mmol L 25羟维生素D36 7nmol L肾功能 肌酐221 6umol L 尿素16 84mmol L 尿酸575 4umol L肝功能及血脂 白蛋白38 2g L 总胆固醇4 51mmol L TG1 04mmol L HDL1 21mmol L LDL2 93mmol L铁代谢指标 血清铁5 5umol L 转铁蛋白1 78g L 铁蛋白20 1ng mL 叶酸 55 05nmol L 维生素B12406pmol L 2019 12 29 辅助检查 风湿免疫指标 风湿三项 抗ENA抗体组套正常 免疫球蛋白五项示 免疫球蛋白G17 7g L 补体C30 839g L尿液检查 24小时尿量1000ml 尿微量白蛋白 300mg l 尿微量白蛋白 尿肌酐391 6mg g 24小时尿蛋白定量2 24g 尿酸化 铵根离子14mmol L内分泌激素 甲状腺功能三项 促肾上腺皮质激素 血清皮质醇 甲状旁腺激素171 10pg mlCcr9 96ml min 尿肌酐 尿量 血肌酐 1440 2019 12 29 辅助检查 眼底镜检查示 糖尿病视网膜病变 期头颅CT 左侧枕叶软化灶 左侧基底节区 丘脑 两侧脑室旁多发腔梗心脏二维超声心动图 EF 66 4 提示高血压心脏改变 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全腹部彩超 胆囊 大小65 26mm 内充满强回声 后伴声影 胆总管内径7mm 胆囊充满型结石 肝胰脾未见明显异常 2019 12 29 辅助检查 动脉血管彩超 头臂干分叉处后壁斑块形成 左侧颈动脉分叉处侧后壁斑块形成 右侧颈动脉未见明显斑块 双侧椎动脉流速在正常范围内 RI正常 双侧下肢动脉血流未见明显异常泌尿系及肾血管彩超 右肾长92mm 左肾长97mm 双肾形态正常 肾实质回声增强 右肾见数个无回声 较大约17 18mm 左肾下极见大小24 19mm无回声 双肾慢性肾功能不全改变 双肾囊肿 双侧肾动脉主干及肾内动脉血流未见明显狭窄征象 肾内动脉血管树显示稀疏 RI值增高 符合慢性肾功能不全改变 双侧输尿管不扩张 膀胱未见明显异常 2019 12 29 诊断线索 1 糖尿病待分型 1 2型糖尿病 2 1型糖尿病 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2 蛋白尿原因待查 1 糖尿病肾病 2 良性小动脉肾硬化症 3 慢性肾小球肾炎 3 高血压病 级极高危 4 脑梗塞 初步诊断 2019 12 29 诊断线索 1 糖尿病待分型 1 2型糖尿病 2 1型糖尿病 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2 蛋白尿原因待查 1 糖尿病肾病 2 良性小动脉肾硬化症 3 慢性肾小球肾炎 3 高血压病 级 4 脑梗塞 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病肾病 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断 肾脏病理是诊断的金标准 糖尿病主要引起肾小球病变肾小球系膜增生基底膜增厚K W Kimmelstiel Wilson 结节 JASN 2010 21 556 563 糖尿病肾病的诊断 以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病 存在大量蛋白尿或以下情况存在微量白蛋白尿 存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年 糖尿病肾病的诊断 以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致 无糖尿病视网膜病变 GFR较低或迅速下降 蛋白尿急剧增多或肾病综合征 顽固性高血压 尿沉渣活动表现 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后2 3个月内GFR下降超过30 糖尿病肾病的诊断 2019 12 29 诊断线索 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2 蛋白尿原因待查 1 糖尿病肾病 2 良性小动脉肾硬化症 3 慢性肾小球肾炎 3 高血压病 级 4 脑梗塞 1 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病肾病 糖尿病肾病Mogensen分期 2019 12 29 诊断线索 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 2 肾功能衰竭 1 急性肾衰竭 2 慢性肾衰竭 3 高血压病 级 4 脑梗塞 1 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病肾病 期 慢性肾脏病的分期 2019 12 29 120 0 90 60 30 15 Ccr9 96ml min 期 期 期 期 期 诊断线索 主诉 口干 多饮5年 小便泡沫增多两年 3 高血压病 级 4 脑梗塞 1 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 期 糖尿病肾病 期 2 慢性肾脏病 5期 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进 高血压心脏病 5 动脉斑块形成6 胆囊结石7 肾囊肿 修正诊断 2019 12 29 1 2型糖尿病糖尿病视网膜病变 期糖尿病肾病 期 2 慢性肾脏病5期肾性贫血继发性甲状旁腺功能亢进3 高血压病 级极高危高血压心脏病4 脑梗塞5 动脉斑块形成6 胆囊结石7 肾囊肿 治疗 一般治疗1 注意休息 改变工作方式2 低盐低脂糖尿病饮食 优质低蛋白饮食 酮酸 0 6克 公斤体重 天 富含维生素饮食 如鸡蛋 牛奶和瘦肉等优质蛋白质 摄入足量热卡 3 药物治疗 注射胰岛素选用诺和灵预混30R胰岛素早上16IU晚上10IU 复测血糖 空腹血糖7 0mmol L 餐后血糖10 0mmol L 患者血压应控制在130 80mmHg 给予限时早上7点口服硝苯地平控释片及氯沙坦钾片 下午1时到2时口服马来酸依那普利片 患者测血压134 82mmHg 同时口服阿司匹林抑制血小板聚集 口服阿托伐他汀钙调脂稳定斑块治疗 口服活血化瘀 改善脑部供血治疗