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妊娠期糖尿病相关内容 2 3 主要内容 胚胎 胎儿发育特征体重管理的重要性妊娠期糖尿病的诊断及治疗糖尿病孕妇的管理 饮食 药物 4 4 胚胎 胎儿发育特征 5 5 胚胎发育特征 4周末 可辨认胚盘与体蒂 8周末 胚胎初具人形 B型超声见心管搏动 可辨认胚盘与体蒂 初具人形 B超可见早期心管搏动 6 6 胎儿发育特征 12周末 胎儿身长9cm 体重20g 16周末 胎儿身长16cm 体重110g 可确认胎儿性别 经产妇能自觉胎动 器官已形成 从外生殖器可确定胎儿性别 孕妇自觉有胎动 外生殖器已发育 型超声可见胎儿四肢活动 7 7 胎儿发育特征 20周末 胎儿身长25cm 体重300g 胎儿运动明显增加 24周末 胎儿身长30cm 体重630g 出生后可有呼吸 但生存力极差 开始出现吞咽 排尿功能 用听诊器可听到胎心音 出现眉毛 皮下脂肪开始沉积 8 8 胎儿发育特征 28周末 胎儿身长35cm 体重1100g 出生后可存活 但易患特发性呼吸窘迫综合征 32周末 胎儿身长40cm 体重约1800g 出生后注意护理可能存活 有呼吸运动 生后易患特发性呼吸窘迫综合征 出现脚趾甲 出生后加强护理 可以存活 9 9 胎儿发育特征 36周末 胎儿身长45cm 体重2500g 出生后能啼哭及吸吮 生活力良好 40周末 胎儿身长50cm 体重3400g 出生后哭声响亮 吸吮能力强 能很好存活 睾丸已降入阴囊 出生后能啼哭和吸吮 出生基本可以存活 胎儿成熟 出生后哭声响亮 吸吮能力强 能很好存活 10 体重管理对孕妇的影响 超重 妊娠及分娩并发症增多 包括妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病 血栓形成 产后抑郁症 难产使用产钳助产和剖宫产率增加 加重了准妈妈的损伤 且易导致产后出血及感染 每一个计划怀孕的妇女 都要在怀孕之前就将身体调整到最佳状态 在怀孕期间注重均衡营养与体能保健 以提供胎儿一个理想的生长环境 并为自己日后的生产 哺乳做万全的准备 11 体重管理对胎儿的影响 因为巨大儿导致难产 胎儿产伤发病率增高 这些疾病包括颅内出血 锁骨骨折 臂丛神经损伤及麻痹 甚至新生儿窒息死亡等 这样的胎儿 成年后 型糖尿病 高血脂症 心血管疾病的发病率也明显高于正常人群 超重的孕妇由于脂肪的异常代谢及堆积 导致胎盘功能的异常 进一步影响胎儿的生长发育导致胎儿生长受限 12 过轻 则有可能因营养摄取不均衡或不足 严重影响胎儿发育 因此新生儿体质差甚至造成部分免疫系统缺乏等 体重管理对胎儿的影响 13 人的标准体重计算公式 标准体重 kg 身高 cm 100 体重指数 BMI 的计算 体重 kg 身高 m 2中国人体重指数正常值在18 5 24 18 5为消瘦 24 28为超重 28为肥胖 体重指标 14 孕期体重增长规律 早孕期体重增加在1 4 2 7kg 孕中晚期体重增加每周0 3 0 5kg 周孕晚期孕妇体重增长不超过0 5kg 周 15 孕前体重在正常范围 建议总的体重增加量为11 3 15 9kg体重过轻的女性孕期可增重18 1kg或以上超重的女性孕期体重增加应限制在11 3kg以下 孕期体重增长规律 16 如果孕中期孕妇的体重增加未达到4 5kg 应仔细评估其营养状况 孕妇在孕期体重减轻应引起警惕 肥胖妇女孕期的体重增加可降低至6 8kg 但如果少于6 8kg 则可能与孕妇血容量不足和FGR发生风险有关 孕期体重增长规律 17 1 妊娠前已确诊为糖尿病患者 2 妊娠前未进行血糖检查且存在糖尿病高危因素者 首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病 达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖 FPG 7 0mmol L2 糖化血红蛋白 GHbA1c 6 5 采用NGSP DCCT标化的方法 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol L 如果没有明确的高血糖症状 任意血糖 11 1mmol L需要次日复测上述1 或2 确诊 不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验 OGTT 检查 糖尿病合并妊娠的诊断 18 糖尿病高危因素肥胖 尤其重度肥胖 一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性 19 1 有条件的医疗机构 在妊娠24 28周及以后 应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇 进行75g葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT 空腹及服糖后1 2小时的血糖值分别为5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM GDM的诊断 20 进行OGTT前一天 晚餐后至少禁食8h至次日晨 最迟不超过上午9时 试验前连续三天正常体力活动 正常饮食 即每日进食不少于150g碳水化合物 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别测定服糖前 服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口计算时间 检查期间静坐 禁烟 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖 OGTT试验方法 21 2 医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG FPG 5 1mmol L 可以直接诊断为GDM 不必再做75gOGTT 而4 4mmol L FPG 5 1mmol L者 应尽早做75gOGTT FPG 4 4mmol L暂不行OGTT 3 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT正常者 必要时在孕晚期重复OGTT 未定期孕期检查者 如果首次就诊时间在孕28周以后 建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG GDM的诊断 22 GDM的高危因素 a 孕妇因素 年龄 35岁 孕前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合征 b 家族史 糖尿病家族史 c 妊娠分娩史 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 GDM史 d 本次妊娠因素 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌者 VVC 23 处理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 孕妇在无明显饥饿感的情况下空腹血糖控制在3 3 5 3mmol L餐前30min 3 3 5 3mmol L餐后2h 4 4 6 7mmol L夜间 4 4 6 7mmol L尿酮体 24 基本治疗方案 健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗 25 医学营养治疗 是治疗GDM的主要方法 理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要 又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现 保证胎儿生长发育正常 注意避免过分控制饮食 否则会导致孕妇饥饿性酮症 胎儿生长受限 GDM患者经饮食治疗3 5天后 血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准 尤其饮食控制后出现饥饿性酮症 增加热量血糖又超标者 应及时加用胰岛素治疗 26 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白 不通过胎盘 是药物控制GDM的最佳选择 27 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者 如果妊娠早期因早孕反应进食量减少 可产生低血糖 需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量 28 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展 胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32 36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降 特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退 可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关 加强胎儿监护的情况下继续妊娠 29 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0 1u kg h静滴 每1 2小时监测血糖一次血糖 13 9mmol L应将胰岛素加入生理盐水当血糖 13 9mmol L 开始用5 葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射 30 孕期母儿监护 妊娠早期应密切监测血糖变化 及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期应每2周检查一次 一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加 需及时进行调整 31 孕期母儿监护 妊娠32周以后应每周产前检查一次 注意孕妇血压 水肿 尿蛋白情况 注意对胎儿发育 胎儿成熟度 胎儿状况和胎盘功能等监测 必要时及早住院 32 分娩期处理 分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理 33 分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时 加强胎儿监护 尽量等待近预产期后终止妊娠 提前终止妊娠的指征 糖尿病孕妇血糖控制不满意 伴血管病变 合并重度妊娠高血压疾病 严重感染 胎儿生长受限 胎儿窘迫 34 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征 巨大胎儿 胎盘功能不良 胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于10年 伴有视网膜病变及肾功能损害 重度子痫前期 有死胎 死产史的孕妇 应放宽剖宫产指征 35 分娩期处理 一般处理 注意休息 镇静给予适当饮食严密观察血糖 尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护 36 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素 37 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素 孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7 8mmol L时监测尿酮体糖尿病孕妇产程不宜过长 否则将增加酮症酸中毒 胎儿缺氧和感染的危险 38 血糖 5 6mmol L 静滴胰岛素1 25U h血糖7 8 10 0mmol L 静滴胰岛素1 5U h血糖 10 0mmol L 静滴胰岛素2U h 39 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素 手术日停皮下注射所有胰岛素 改小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按3 4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液 并按每小时静脉输入2 3U胰岛素的速度持续静脉滴注 每2 4h测血糖1次 40 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液 同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数 尽量使术中血糖控制在6 67 10 0mmol L 41 产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出 体内抗胰岛素物质迅速减少 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量至少应减少至分娩前的1 3 1 2 并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1 2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周 12周行OGTT检查 若仍异常 则可能是产前漏诊的糖尿病患者 42 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖 胰岛素 胆红素 红细胞压积 血红蛋白 钙 磷 镁的测定 无论出生时状况如何 都应视为高危新生儿 尤其是孕期血糖控制不满意者 需给予监护 注意保暖和吸氧 重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时 定期滴服葡萄糖液 鼓励母乳喂养 43 妊娠期胰岛素的应用 胰岛素的正常分泌及调节胰岛素的治疗 44 胰岛素的正常分泌与生理调节 生理状态下 胰岛素分泌有两种形式 即持续性基础分泌和进餐刺激性高分泌 基础状态胰岛素的分泌量不是恒定的 餐后胰岛素分泌的第一时相对餐后血糖的控制非常重要 胰岛素分泌后首先进入肝脏 与肝细胞上的受体结合 降低了糖的输出 抑制脂肪的分解 为胰岛素第2时相的分泌将肠道吸收的大部分糖转运到肝细胞内打好基础 45 一般情况下 摄入普通饮食时血糖高峰在餐后30分钟 1小时 胰岛素分泌的高峰也在餐后30分钟 1小时 正常胰岛的这种在餐后随着血糖的升高而增加的胰岛素分泌模式最节省胰岛素 降低血糖也最有效 胰岛素的正常分泌与生理调节 46 妊娠期拮抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素所致 主要为胎盘生乳素 孕激素 雌激素及皮质醇等 随着孕周的增加 这些激素的产生量也逐渐增加 使周围组织对胰岛素的敏感性降低而胰岛素抵抗作用逐渐增强 此外 胎盘还能分泌胰岛素酶 加速胰岛素的降解 GDM的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌减少共同作用的结果 胰岛素的正常分泌与生理调节 47 妊娠期胰岛素治疗 无论是糖尿病合并妊娠 还是妊娠期糖尿病 在妊娠期均应强调早期治疗 综合治疗 治疗措施个体化的原则 孕前有糖尿病者 在计划受孕前6周即应停止原口服降糖药物 改为胰岛素强化治疗 以使血糖和糖化血红蛋白尽可能正常 ADA将糖尿病强化治疗定义为 以使血糖达到或接近正常为目标并使用所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式 48 GDM一经确诊 应及时干预 加强母儿监测 控制妊娠期血糖 以降低母儿并发症 改善围产儿结局 减少或延缓产妇在产后发展成为T2DM的可能 并且预防子代T2DM的发生 饮食控制是治疗糖尿病的主要方法 理想的饮食控制目标在于既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要 又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现 胎儿生长发育正常 妊娠期胰岛素治疗 49 GDM患者经饮食治疗3 5天后 测定孕妇24小时的末梢血糖 血糖轮廓试验 包括夜间血糖 或者睡前血糖 三餐前30分钟及餐后2小时血糖及相应尿酮体 如果夜间血糖大于5 6 6 7mmol L 餐前血糖 5 8 5 3mmol L或者餐后2小时血糖 6 7mmol L 尤其控制饮食后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又超标者 应及时加用胰岛素治疗将血糖控制在满意范围 妊娠期胰岛素治疗 50 妊娠期建议应用人工基因重组胰岛素 以避免动物胰岛素结合抗体的产生 胰岛素是大分子 不通过胎盘 妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响 而且妊娠期应用胰岛素也不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响 所以饮食控制后血糖控制不理想者 必须及时加用胰岛素 妊娠期胰岛素治疗 51 内容 分类方案原则注意事项不良反应酮症酸中毒 52 妊娠期使用的外源性胰岛素制剂来源 动物胰岛素 妊娠期不主张应用动物胰岛素人胰岛素 人胰岛素类似物 53 作用强度和作用时间 短效胰岛素 静脉注射能使血糖迅速下降 一般20 30分钟血糖降至最低点 但静脉注射血循环中胰岛素清除快 其半衰期仅5 6分钟 可用于抢救糖尿病酮症酸中毒 54 中效胰岛素 鱼精蛋白锌胰岛素注射液 NPH 起效慢 注射后2 4小时起效 作用高峰在注射后6 10小时 持续时间长 持续作用达16 20小时 但其降低血糖的强度弱于短效胰岛素 只能用于皮下注射 不能静脉注射 也不能用于胰岛素泵治疗 作用强度和作用时间 55 超短效胰岛素 起效快 皮下注射后5 15分钟起效 可以在餐前或餐后立即注射 不需提前30分钟 可以避免通常使用的胰岛素必须定时注射的不方便 提高了患者用药的依从性 明显改善患者生活质量 作用强度和作用时间 56 超短效胰岛素 达峰时间提前 达峰快 30 60分钟达到药效高峰 且高峰持续时间比人胰岛素短 恰好与餐后血糖高峰时间相匹配 在血液中游离胰岛素峰值比人胰岛素高2 3倍 控制餐后血糖效果好 药效持续时间短 大约为3小时 2 4小时 非常适合胰岛素强化治疗和胰岛素泵 作用强度和作用时间 57 预混型胰岛素 短效胰岛素和中效胰岛素按不同比例混合的制剂 诺和灵30R 优泌林30 70 甘舒霖30R诺和灵50R 优泌林50 50 甘舒霖50R只能用于皮下注射 作用强度和作用时间 58 妊娠期胰岛素的治疗方案及选择 理想的 基础 餐前大剂量胰岛素替代治疗 模式应该符合 基础胰岛素的替代作用能够长达24小时 而餐前胰岛素的替代希望 快起快落 即胰岛素注射后能快吸收 快达峰 当将餐后血糖控制满意后 则应很快回落到基础状态水平 这一种替代模式是符合生理需要的 59 妊娠期常用的胰岛素制剂 60 妊娠期常用的胰岛素制剂 61 妊娠期常用的胰岛素制剂 62 常用方案 63 妊娠期胰岛素治疗的原则 尽早使用胰岛素治疗尽可能模拟生理状态剂量必须个体化必须在饮食治疗的基础上进行 64 妊娠期胰岛素使用注意事项 个体化的原则 从小剂量开始 0 3 0 5U kg d 一般情况下胰岛素用量早餐前 晚餐前 午餐前给初始剂量时 先用总量的 2 3作为试探量 宁小勿大剂量调整不要太频繁 每次调整后应观察2 3天判断疗效 依据血糖趋势 不是血糖数值调整幅度为10 20 每次增减2 4U为宜 距离血糖达标值越近 调整幅度越小应优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量 65 清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足 黎明现象 Somogyi现象 妊娠期胰岛素使用注意事项 66 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化 孕早期用量减少中后期逐渐增加 妊娠36周后稍减少 尤其是夜间总之 在监测血糖及尿酮体的变化下调整 妊娠期胰岛素使用注意事项 67 中效预混胰岛素易沉淀 使用前应摇匀注射部位的选择 上臂外侧 腹部 大腿外侧 臀部外上1 4区 依次由快到慢 腹部 上臂 大腿 臀部妊娠期药物如地塞米松 沙丁胺醇 利托君等有升血糖作用 调整用量 妊娠期胰岛素使用注意事项 68 血糖 大轮廓 小轮廓 至少每周一次大轮廓尿糖 尿酮体检测 糖化血红蛋白测定 每1 2个月检查一次 妊娠期胰岛素使用注意事项 糖尿病治疗期间的监测 69 胰岛素治疗的不良反应 低血糖 Whipple三联症确定低血糖 有低血糖症状 血糖降低 小于2 8mmol L 给予糖后症状缓解 低血糖反应 糖尿病患者血糖迅速下降 即使血糖高于5mmol L 也可出现明显的低血糖症状 胰岛素局部和全身过敏反应 70 胰岛素性水肿屈光失常胰岛素抵抗低血钾 胰岛素治疗的不良反应 71 谢谢