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,肾小球疾病,1,肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因,2,病 因,免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物(IC)循环抗原抗体 CIC 自身抗原抗体原位IC在肾小球沉积,3,病 因,免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物(IC) 细胞免疫：TC功能受损,炎症反应：,4,病 因,免疫反应： 体液免疫：形成免疫复合物(IC) 细胞免疫：TC功能受损,炎症反应：,非免疫机制的作用：,球内高压、高灌注及高滤过促进肾小球硬化 大量蛋白尿是一个独立的致病因素 高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一,5,临 床 分 型,急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis ) 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿型肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿)( latent glomerulonephritis) 肾病综合征( nephrotic syndrome),6,病 理 分 型,轻微性肾小球病变 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜增生性 毛细血管内增生性 系膜毛细血管性 新月体和坏死性 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,同一病理类型可呈现多种不同的临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型 肾活检是确定病理类型和病变程度的必须手段,7,微 小 病 变,膜 增 生 性,膜 性 肾 病,毛 细 血 管 内 增 生,系 膜 增 生,新 月 体,8,慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） （CGN）,9,概 述,慢性肾炎： 起病隐匿，起病方式各有不同，表现多样 病情迁延，病变缓慢进展 有不同程度的肾功能减退 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病 多见于青中年男性 临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿,10,病因和病理,病因：确切病因不清楚 病理：系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化等,肾小球硬化,肾小管萎缩 间质纤维化,硬化性肾小球肾炎,11,临 床 表 现,差异大，症状轻重不一 有相当长的无症状尿异常期 早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差 蛋白尿：是本病必有的表现尿蛋白常在13g/d 血尿：多为镜下血尿 水肿 高血压 肾功能损害 其他：贫血、心脑血管并发症,12,实验室及其他检查,血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血 血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等 尿常规：多数为轻度尿异常蛋白尿、血尿、管型尿 肾功能：多数病人可有较长时间肾功能稳定期 BUN、Scr、Ccr？ B超：早期肾脏大小正常晚期可对称性缩小、皮质变薄 肾活检：可确定病理类型,13,诊断要点：凡尿化验异常、水肿及高血压病史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑除外继发性肾炎及遗传性肾炎 鉴别诊断： 继发性肾炎：系统表现及特异性实验室检查 Alport综合征：青少年，阳性家族史 隐匿型肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿 感染后急性肾炎 原发性高血压肾损害,诊 断,14,治疗要点,目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平蛋白尿1g/d，BP 125/75mmHg 尿蛋白1g/d，BP 130/80mmHg选择具有肾保护作用的降压药物,高血压患者应限盐（3g/d） 有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂 对肾素依赖型则首选ACE-I或ARB 钙拮抗药 -受体阻滞剂 高血压难以控制时可联用,15,治疗要点,目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平,二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量：优质低蛋白、低磷饮食辅以-酮酸和肾衰氨基酸,16,治疗要点,目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平,二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量,三、应用抗血小板药,四、糖皮质激素和细胞毒药物,17,治疗要点,目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平,二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量,三、应用抗血小板药,四、糖皮质激素和细胞毒药物,五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物,18,病例分析：男，36岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀， 眼睛睁不开；时有时无。近2月感头晕、眼花、耳 鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。 体检：T36.8，P86bpm，R20次/分， Bp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿； 皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸 音清晰，未闻干、湿罗音。心率86次/分，律齐， 未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏 未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。,19,病例分析： 实验室检查：血常规：Hb110g/L,RBC4.42109/L， WBC7.6109/L，N0.66尿常规：蛋白尿（+），24h尿蛋白定量为2.0g；RBC26/HP；有颗粒管型。血生化：血清总白蛋白50g/L；肾功能正常。 初步诊断：慢性肾炎,20,护理诊断：体液过多/与肾小球滤过率下降导致水钠潴 留，长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关 预期结果：水肿减轻或消失 护理措施： 1、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位 2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量 3、蛋白质的摄入根据肾功能而定 4、记24小时出入量（尿量） 5、观察：生命体征（Bp）、体重、腹围 、并发症 6、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质 7、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素，观察药物疗效及可能的副作用 8、心理护理 9、保健指导,21,【保健指导】 1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药 2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食 3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。 4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗； 5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。,22,【预后】病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异很大病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预后差持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关,23,
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