糖尿病的诊断与治疗.ppt

松原市中医院赵东奇 糖尿病的预防与治疗 糖尿病流行状况 全球糖尿病的平均患病率目前大约为5 7 或更多 亦即现今共有超过2 3亿的糖尿病患者 并且正以每年新增700万人的速度递增 目前中国糖尿病患者已经达到5000万 占世界糖尿病人群总数的1 5 患病率在印度之后居世界第二位 94 96年全国糖尿病流行病的调查 25岁以上成人糖尿病患病率 大约是3 左右 后来有一些地区的调查 2002在北京 上海城市当中调查 20岁以上的患病率高达10 加上糖尿病前期的10 共有20 以上 糖尿病分型 ADA2003年发布的糖尿病分型标准 糖尿病包括4类临床型 1型糖尿病 T1DM 由于B细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 T2DM 由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷 其他特殊型糖尿病 即由其他原因如 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病 如囊性纤维病 以及药物或化学原因引起的 如治疗AIDS病或器官移植后 糖尿病 妊娠糖尿病 GDM 妊娠期间诊断的糖尿病 1型糖尿病 T1DM 的特点 诱发因素以病毒感染 流感病毒 肠道病毒等 等为主 胰腺病理改变明显 B细胞数量明显减少 常达正常10 以下 胰岛细胞萎缩或增生肥大或有淋巴细胞和单核细胞侵润 呈胰岛炎改变 胰岛素分泌绝对不足起病往往较急 症状重可发生于任何年龄 多见于25岁以下青少年由于与自身免疫有关 多数患者血清中可检出胰岛自身抗体 多数需终身依赖胰岛素治疗 易酮症酸中毒 成人晚发自身免疫性糖尿病 1993年提出 1997年ADA正式定义为1型糖尿病的亚型 患者成年发病 多无肥胖 其血浆C肽水平低 易出现现继发性口服降糖药失效 胰岛素自身抗体阳性 胰岛功能强于1型糖尿病 短期内可以用口服降糖药控制 但胰岛功能下降快 一般约半年左右需胰岛素治疗 LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA 目前对LADA的诊断基于三条标准 1 成年人起病 2 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 3 胰岛自身抗体阳性 LADA临床诊断要点 1 起病年龄LADA的起病年龄从15 69岁不等 其中以 30岁最为常见 2 病程临床上分两个阶段 1 非胰岛素依赖期 临床表现貌似T2DM 而发病6个月内无酮症 血糖短期内可用饮食和 或 口服降糖药控制 2 胰岛素依赖期 自起病后半年至数年后 出现胰岛 细胞功能进行性损伤 患者出现口服降糖药继发失效 最终依赖胰岛素治疗 3 体重指数国内学者将BMI 25kg m2 衡量体重是否正常的一个标准 视为LADA的诊断标准之一 4 胰岛 细胞功能LADA患者胰岛素分泌水平明显低于相同病程的T2DM患者 5 体液免疫标志自身免疫性抗体GADA 谷氨酸脱羧酶抗体 具有敏感性高 长期稳定存在 检测方便且易于标准化等特点 现已成为诊断LADA的金标准 2型糖尿病 T2DM 目前我国为2型糖尿病的第二大国 2型糖尿病的特点遗传因素和环境因素共同作用 如肥胖 高龄 体力活动不足 以及吸烟 精神压力大等胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足起病慢 病程长 口服药有效多见于40岁以上的成年人 2型糖尿病的发病因素 1 遗传因素2 长期高热量饮食3 精神因素4 少动多坐 2型糖尿病的三个发展阶段 阶段病理生理指标第一阶段 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 正常血糖第二阶段 较严重胰岛素抵抗 早时相餐后胰岛素分泌受损 IGT 糖耐量异常 第三阶段 严重胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损 空腹高血糖 内源性血糖升高 餐后高血糖 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌图示 胰岛B细胞对静脉注射葡萄糖后的刺激表现为双向性 最初5分钟快反应时相 胰岛素水平可迅速上升达10倍以上 但随即下降 反应了B细胞储存颗粒中胰岛素的释放 慢反应时相 葡萄糖进入细胞后的代谢产物激活蛋白激酶 持续和增加胰岛素的分泌 形成慢反应时相 第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓 F02 17 胰岛素分泌 纵坐标 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 0 5分钟 时间 胰岛素分泌模式 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照 n 14 2型糖尿病患者 n 16 胰岛素分泌速率 pmol min 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 细胞功能的遗传缺陷 常染色体或线粒体基因突变致胰岛 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷 严重胰岛素抵抗 高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病 肢端肥大症 柯兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤及其他 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型 僵人 综合征 抗胰岛素受体抗体及其他 妊娠糖尿病 GDM 妊娠中初次发现的糖尿病 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 糖尿病的症状 典型的三多一少症状 多尿 多饮 多食和体重下降 其余非典型症状 如视物模糊 皮肤干燥 瘙痒 伤口不易愈合 还有牙龈发炎 泌尿系感染 尿频 尿急 尿痛 和小便发粘等症状 部分患者无典型症状 在体检或就诊其他疾病中发现糖尿病 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病大血管并发症糖尿病足 糖尿病足 糖尿病的诊断由血糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生组织1999年提出的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断 糖尿病诊断新标准 ADA2009诊断建议 可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验目前不推荐用糖化血红蛋白 HbA1c 诊断糖尿病非妊娠成年人糖尿病诊断有3种方法可用于诊断糖尿病 但无论哪种方法都必须次日重复确认 除非病人已有明确的高血糖症状最近已将IFG与IGT 糖耐量异常 正式命名为 糖尿病前期 两者都是糖尿病与心血管病的危险因素 IFG FGP5 6 6 9mmol lIGT 2hPG7 8 11 1mmol l 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病前期 糖调节受损 糖调节受损 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖尿病前期有两种状态 1 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 2 糖耐量低减 ImpairedGlucoseTolerance IGT IFG及IGT可单独或合并存在 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗 31 生活方式的干预 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病病程中任何阶段不可缺少的组成部分 饮食量的安排既能减轻胰岛B细胞负担 又要保证机体正常发育的需要 以使体重恢复到标准体重5 左右为目标 主要在饮食量上给予控制 饮食结构分配 碳水化合物占50 60 脂肪占30 蛋白质占10 20 我们需要什么样的生活方式 运动治疗 运动的益处增强肌肉 脂肪等靶器官对胰岛素的敏感性 加速肝糖原 肌糖原分解及末梢组织对糖的利用 使血糖下降 改善血压和血脂 减轻体重 延缓糖尿病并发症的发生 增强心肺功能 改善脑神经功能状态 促进全身代谢旺盛运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 一般应在餐后30 60分钟进行 减少低血糖发生 血糖监测 主要了解血糖控制情况以便调整药物 是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制 运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行 但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法 治疗的目标 病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测 葡萄糖 胰岛素 I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 脂肪组织 肝脏 胰腺 肌肉 肠 I G 碳水化合物 胃 AdaptedfromKobayashiM DiabetesObesMetab1999 1 Suppl1 S32 S40 口服抗糖尿病药物的主要作用位点 口服降糖药物 口服降糖药物主要有五个不同的类型 磺脲类降糖药物 双胍类降糖药物 餐时血糖调节剂 a 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 磺脲类降血糖作用机理 主要刺激胰岛 细胞分泌胰岛素与 细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭 膜电位改变Ca2 通道开启 胞内Ca2 升高 促使胰岛素分泌胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周 肌肉 胰岛素抵抗减轻 磺脲类药物的种类 第一代 甲磺丁脲 D860 氯磺丙脲 因其作用时间长 副作用大 目前已很少选用 第二代 格列苯脲 优降糖 格列吡嗪 美吡达 瑞易宁 格列齐特 达美康 格列波脲 克糖利 格列喹酮 糖适平 第三代 格列美脲 迪北 亚莫利 磺酰脲类的选择 要考虑药物的作用强度 作用时间长短 代谢及排泄途径 不良反应 病人年龄 活动强度等 长效 优降糖 作用最强 氯磺丙脲 已不用 瑞易宁 格列美脲 中效 达美康 克糖利 糖适平 对肾脏影响较轻 短效 D860 美吡达 双胍类药物作用机理 1 抑制肠吸收葡萄糖 2 增加周围组织利用葡萄糖 周围组织对胰岛素的敏感性 3 抑制肝糖异生 抑制肝糖输出 4 对肥胖患者有一定的减肥作用 双胍类药物作用特点 降糖作用相对缓和 低血糖发生少 胃肠道反应 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 乳酸酸中毒 一种严重的药物急性并发症 需医院紧急抢救 直接威胁生命 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 抑制小肠粘膜的 葡萄糖苷酶 抑制或延缓碳水化合物在肠道的吸收 降低餐后血糖 发生低血糖时通过静脉注射葡萄糖来救治 禁忌证或不适应证 1 不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病 2 慢性腹泻 慢性胰腺炎 消化性溃疡 严重胃肠功能紊乱者 3 妊娠和哺乳期妇女慎用 儿童青少年禁用 4 糖尿病酮症酸中毒 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 苯甲酸衍生物 主要作用部位在胰腺 阻断ATP介导的钾离子通道 增加Ca离子内流 促进胰岛素分泌 快进快出 刺激胰腺分泌更多的胰岛素 有效降低血糖水平 模拟生理性胰岛素分泌 进餐服药 不进餐不服药 提供糖尿病患者灵活方便的服药方式 胰岛素增敏剂 种类 有环格列酮 吡格列酮 瑞酮 艾丁 卡司平 恩格列酮 曲格列酮 罗格列酮 文迪雅 等 现临床上主要有罗格列酮 吡格列酮 作用机制 改善胰岛素抵抗 发挥降糖 降脂的作用 胰岛素 糖尿病患者的希望 1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素挽救了千百万糖尿病患者的生命 48 胰岛素分泌模式 正常的胰岛素分泌包括两部分缓慢持续释放的基础量 1u h 调整夜间与用餐之间肝脏葡萄糖的产生和输出 控制空腹高血糖进餐时的快速分泌 5u h 控制餐后高血糖理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分泌的生理模式 以维持24小时的血糖控制 正常人基础和进餐时的胰岛素分泌模式 时间 餐时胰岛素分泌 胰岛素使用适应证 1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳有糖尿病并发症肝 肾功能不全妊娠期 哺乳期妇女消瘦非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染 创伤 急性心梗 脑血管意外 大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患 根据胰岛素作用时间分类 速效 胰岛素类似物 Aspart 诺和锐 Lyspro 赖脯胰岛素 短效普通胰岛素 RI 诺和灵R优泌林R中效中性鱼精蛋白锌胰岛素 NPH 诺和灵N优泌林N 长效鱼精蛋白锌胰岛素 PZI 甘精胰岛素 glargine 来得时预混人的胰岛素诺和灵30R 短效30 中效70 诺和灵50R 短效 中效各50 优泌林70 30 短效30 中效70 预混胰岛素类似物诺和锐30 门冬胰岛素30 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素研发进步的趋势 按照来源可分为 动物胰岛素 人胰岛素和人胰岛素类似物 胰岛素注射系统的进展趋势 胰岛素强化治疗的理想选择 胰岛素泵 胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖 防治低血糖反应 糖尿病酮症酸中毒 DKA DKA定义 主要由于各种诱因作用下胰岛素明显不足 胰岛素拮抗激素升高 造成代谢紊乱而导致的高血糖 高血酮 酮尿 代谢性酸中毒 水 电解质紊乱等一组症候群 诱因 感染各种应急情况 AMI 手术 严重精神刺激Insulin中断或不适当减量饮食不当 发病机理 激素异常 拮抗Insulin的激素明显上升是促成DKA的重要因素 尤其是胰升糖素对肝糖元分解 糖异生 脂肪动员分解等有较快作用 把动物的肾上腺 垂体及胰腺全切时不发生DKA代谢紊乱Insulin是储存hormone H 它促合成 抑分解 当Insulin不足时 大量FFA动员出来 发病机理 INS不足INS充足时进肝脏FFA进入肌肉被氧化利用进肝 2GPTG 氧化乙酰辅酶A与草酰乙酸结合进入三羧酸循环而氧化缩合成酮体乙酰乙酸 羟丁酸丙酮 临床表现 多饮 多尿 烦渴加重 乏力加重恶心 呕吐 头痛 嗜睡严重失水 尿量减少 皮肤弹性下降 脉细速 血压下降反应迟钝 嗜睡昏迷 实验室 血酮上升 5mmol 尿酮体 KET 尿糖 Glu强阳性 当肾功严重损害阈值升高时 U KET可能为 与血糖 血酮不相称血糖多为16 7 33 3mmol L 血钾升高 脱水 肾衰 正常或降低 酮症酸中毒鉴别诊断 1 高渗性昏迷2 低血糖性昏迷 治疗 1 输液 最重要的 先快后慢 输液量 2小时内1000 2000ml快补 2 6小时1000 2000ml头24小时内输入4 5000ml 严重者6 8000ml输液种类 三种液体 a NS 当BS 13 9mmol L时b 5 GS 当BS 13 9mmol L时c 胶体液 当血压低时 治疗 2 INS 小剂量法 0 1 h kg 每小时可下降4 5 5mmol L 此剂量可抑制脂肪分解和酮体生成 有相当强的降糖作用而促钾转运的作用较弱 可连续 间歇点滴或肌注 首剂可给10 20单位静推 如果开始治疗后2小时血糖无肯定下降则INS加倍 能进餐时 加用皮下胰岛素 治疗 3 纠酸 有下列三者之一时可补碱PH40ml h 血K正常或低时要补钾 每天3 6g钾 处理并发症 感染 常为本病的诱因 亦可继发于本病 应积极治疗 心力衰竭 心律失常 老年患者或有心脏疾病患者 易引起心力衰竭 低血钾易引起心律失常 给予积极治疗 脑水肿 该并发症死亡率颇高 常与血糖下降过快 补碱过速 过多 脑乏氧等因素有关 如患者治疗后血糖下降 酸中毒纠正后昏迷反而加重 并伴有颅内高压出现 应及时给予脱水 利尿治疗 必要时给予肾上腺糖皮质激素治疗 肾功能衰竭 一般由休克和脱水引起 给予积极救治 谢谢 祝您学有所成 谢谢