内科抗菌药物合理使用PPT课件

,1,抗菌药物临床应用管理,1,2,3,各类抗菌药物特点,内科抗菌药物使用要点,2,第一部分 各类抗菌药物的特点,3,青霉素类头孢菌素类内酰胺类 头霉素类碳青霉烯类抗生素 单环菌素类内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类四环素类 抗菌药物 利福霉素类糖肽类大环内酯类喹诺酮类合成抗菌药物 磺胺类合成抗真菌药,4,-内酰胺类,5,青霉素类,6,适应证1.青霉素: 适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。,也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。,7,2.耐青霉素酶青霉素: 仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。,因头孢菌素的广泛应用而很少用,8,3.广谱青霉素类: 氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。,氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,9,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的 感染。本类药物均可被细菌产生的青霉素酶水解失活,10,头孢菌素类,头孢氨苄,头孢克洛,头孢丙烯,11,头孢菌素抗菌活性比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,12,第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。,均具有不同不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）,头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性,13,第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。,头孢呋辛低毒、耐酶、入脑,14,15,第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮,除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。,头孢他啶： 目前抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。 用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。 为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮： 在胆汁浓度高。 主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出,16,第四代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作 用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 对AmpC酶稳定 可用于中性粒细胞减少致难治性感染,17,非典型-内酰胺类,美罗培南,厄他培南,18,单环,-内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌 耐酶、低毒、入CSF 与青、头孢无交叉过敏，不必皮试 作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 对青、头孢过敏者G菌感染,19,头霉素类 （美唑、西丁、米诺）,抗菌特点 对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,20,-内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。,21,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,22,厄他培南,23,其他碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染,24,注意： 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。,亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,25,26,27,氨基糖苷类-临床需求, 假单胞菌的联合治疗,-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）, 肠球菌感染性疾病的联合治疗,-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）,28,克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。,林可霉素和克林霉素,适应证 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,29,临床需求,体内分布：骨髓组织浓度最高, 临床应用,- 敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,- 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题,浓度不可超过6mg/ml,连续使用不宜超过710天,30,万古霉素和去甲万古霉素,适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,31,喹诺酮类药物,优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。 呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。,32,喹诺酮药物的不足,（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。 （2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。 （3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性问题。 （4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。,（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。,33,常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）,药物诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星,药效,药代,临床,安全性,耐药,价格,综合10661315131413,34,38号文件规定 氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,35,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,适应症 轻、中、重感染 中、重度感染 耐药性 较易，尤以铜绿 不易(铜绿除外) 血药浓度 10mg/L 数10-100mg/L以上 抗生素后效应 有 对G-无 细胞内杀菌 易进入 不易 前列腺 易进 不易 炎性CSF 进入少 达有效水平 禁忌 儿、孕、神经系疾病 无 给药方式 浓度依赖 时间依赖,36,喹诺酮类的ADR,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),37,四环素类,米诺环素、多西环素（注射剂） 立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。,38,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定 多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。 如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。 如果是毛霉，建议选择两性霉素B。,39,临床常见的条件性真菌感染, 念珠菌病: 曲霉菌病:,最常见，血源感染的第4位。常见于干细胞移植、实体器官,移植、较长时间使用抗菌药物和糖皮质激素 的肺部感染、大剂量化疗患者。, 隐球菌病:,艾滋病人患病率为10-20%。, 接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B,40,合理使用抗菌药物的四个前提条件,一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学 二、揭示感染部位、范围、强度以及其可能病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况 三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况 四、理解有关法律、法规、诊疗规范与制度,41,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生,42,第二部分 抗菌药物临床应用管理,43,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,一、抗菌药物分级管理制度,44,(二)分级管理办法 1. 临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,45,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,46,2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师签名;,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,47,(三)相关指标,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每40DDDs以下,48,增加专科医院及急诊抗菌药使用指标,49,加强微生物标本检测和细菌耐药监测,抗菌药物治疗病例,微生物标本送检率30%,特殊使用级抗菌药物 送检率 80%,限制使用级抗菌药物 送检率50%,50,按照感染性疾病病原诊断与管理要求， 以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：,1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）。,51,内科抗菌药物使用要点,第三部分,52,内科领域抗菌药物的预防应用,已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染,53,以下不应常规预防性应用：,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染； 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,54,内科抗菌药物预防用药指征,55,1.有效控制感染，达到最佳疗效； 2.有效预防和减少抗菌药物的毒副作用； 3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4.避免导致病人体内正常菌群失调； 5.选药、给药途径、给药方式合理。,抗菌药物使用的理想目标,56,57,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,58,正常菌群,皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌,59,肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌,正常菌群,60,细菌与抗菌药物,耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同,61,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯 唑 西 林,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺、磷霉素或多西环素利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺，达托霉素,62,耐甲氧西林葡萄球菌,药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药 耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药 治疗： 皮肤感染：清创 （抗菌药物可选） 重症感染：糖肽类、利奈唑胺 特别注意 一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌 痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大,63,肺炎链球菌感染抗菌药物选用,肺 炎 链 球 菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首选：青霉素，氨苄青霉素 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类 万古霉素利福平,64,肺炎链球菌耐药特征 及抗菌药物应用,肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药,65,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠 球 菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，多粘菌素， 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90%,万古R 0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，利福平或多西环素）,66,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,方法：首先看青霉素药敏结果，（S）氨苄青霉素；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。 最佳治疗方案：氨苄青霉素庆大霉素 注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的 关于耐万古霉素肠球菌（VRE）： 目前很少见 治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,67,肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、头霉素类、碳青霉烯,产ESBL 3070,2010年修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,68,肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用,沙雷菌属 枸橼酸,天然耐药,产AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟氟喹诺酮,69,产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌,常见菌：大肠、肺克产NDM-1肺炎克雷伯菌产KPC酶 特点：对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药 治疗： 有效（多粘菌素、替加环素） 可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）,70,非发酵菌感染抗菌药物应用,非 发 酵 菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶+阿米卡星、替卡西林-克拉维酸、美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林 克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,71,非发酵菌耐药概括,到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持100%敏感 非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物,72,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦,73,几个临床常见问题,培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要） 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,74,几个临床常见问题,药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同体内治疗效果；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。,75,几个临床常见问题,药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？,76,几个临床常见问题,（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗,77,几个临床常见问题,（3）感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。 （4）给药剂量和用药方式不正确一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，q6h给药不能改为q8h给药。,78,几个临床常见问题,（5）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感 利福平敏感,79,几个临床常见问题,（6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感稳可信来可信万迅均有效吗？,80,近年来，多种耐药菌感染已成为我国患者住院时间延长、医疗费用增加和导致患者死亡的重要原因。专家指出，应对这一挑战，应强化抗菌药物合理使用并加大医院感染控制力度。,81,在日前（2013年4月中旬）召开的中华预防医学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际医院感染控制论坛暨第6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上，大会主席、复旦大学附属中山医院胡必杰教授说，监测数据显示，医院内金黄色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率高达70%，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50%，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约70%，不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌。从临床实践来看，目前多重耐药菌相关医院感染，极易导致重症肺炎、败血病治疗的失败。为遏制耐药菌感染，一方面应加强临床抗菌药物合理使用，另一方面应提高临床病原学诊断水平，采取切实可行的医院感染防控措施。,82,考虑患者的感染危险因素及基础疾病 知晓目前病原流行病学和细菌耐药特点。 避免抗生素之间交叉耐药性 根据情况在经验用药前进行培养鉴定,CAP经验用药的原则,83,诊断CAP？ 病原学检测？ 严重程度评价 分层治疗 治疗地点：门诊？病房？ 药物选择：种类、单药/联合、途径、疗程等,CAP临床诊治过程,84,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,85,青霉素为何还作为经验治疗一线药,目前我国PRSP尚不超过4%，但PISP增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮，而对于PISP只要将青霉素的用量增大仍可有效。基于以上情况，也考虑到我国不发达地区的承受能力，中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的第一线可选用药物。,86,大环内酯类的应用问题,非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（ 4050% ），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与-内酰胺类联合，其目的是覆盖典非典型致病原。,87,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,88,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,89,肺炎链球菌 65岁；COPD；充血性心衰；酗酒；免疫球蛋白缺乏；HIV感染；血液系统恶性疾病 军团菌： 近期外出旅游；肿瘤；家庭管道系统修理；吸烟；糖皮质激素应用；糖尿病；肝肾疾病；其他免疫低下状态 G-肠杆菌： 居住养老院；心肺基础疾病；近期使用抗菌药物 铜绿假单胞菌： 结构性肺疾病；营养不良；糖皮质激素（10mg/d）；个月内应用广谱抗生素7天 厌氧菌： 近期腹部手术；可见的误吸；神志障碍；经口插管；,CAP病原菌相关危险因素,90,Confusion Urea20mg/dl（BUN） Respiratory rate30/min Blood Pressure (SBP90 or DBP60) Sixty-five01分： 家庭治疗；2分： 住院治疗；3分及以上： ICU治疗2007年IDSA/ATS共同发布CAP指南中推荐的病情严重程度评价方法,CAP严重程度的评价-CURB-65,91,意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需机械通气治疗 SBP90mmHg 并发脓毒性休克 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h，或出现急性肾衰需透析治疗满足上述1项定义为重症CAP,我国重症CAP诊断-2006指南,92,医院内获得性肺炎的致病菌,与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌（6090%），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。,93,中华医学会呼吸病学分会HAP分类,轻中度HAP：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 严重HAP： 1.意识障碍 2.呼吸频率30次/min 3.PaO25天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,94,非重症HAP,常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南,95,严重HAP,常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌的青霉素:哌拉西林等 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南等 必要时联合万古霉素(针对MRSA),96,97,有责任感地使用抗菌药物 正确的药物 正确的时间 正确的剂量 正确的疗程,98,1 正确的诊断是正确治疗的前提众所周知，任何疾病的治疗都是以诊断为前提的，感染性疾病当然也不例外。但是，临床上却是存在着不容乐观的现象。如对于“发热”没有足够的鉴别诊断能力，而将抗菌药物当做退热药一样随意使用在诸如病毒感染引起的发热性疾病上。再如对于慢性咳嗽缺乏诊断能力，而将抗菌药物广泛使用在过敏性哮喘、气道高反应、胃酸反流等导致的慢性咳嗽患者上。更不用说由于酷似感染性疾病的少见病如弥漫性泛细支气管炎、肺泡蛋白沉积症以及隐源性机化性肺炎等导致的长时间使用抗菌药物。可见对于疾病的正确诊断应该成为每一个临床医生一生的追求。,99,2 努力实现经验性治疗和目标治疗的统一由于感染性疾病预后与及时正确使用抗菌药物密切相关，因此，在临床抗感染治疗中经验性治疗占有重要地位。但是，临床医生应该努力追求实现经验性治疗和目标治疗的统一。这就要求临床医生为实验室的检验前质量控制负起责任，即在经验性用药之前留取合格的微生物学检验标本。一个合格标本的微生物学结果就为实现目标治疗提供了可能。,100,3 经验性抗感染治疗必须遵循其基本原则在经验性抗感染治疗中，临床医生要不断培养两种能力，即评估感染性疾病责任：病原体和病原体耐药性的能力。( 1) 估计可能病原体。不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究是估计病原体的重要参考，据此可使抗菌治疗做到“有的放矢”。( 2) 评估病原体耐药性。这是临床合理用药的关键环节。一方面临床医生要充分掌握病原体耐药现状。病原体耐药性增加为选择药物带来挑战，选择药物不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，而应动态掌握国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药特点，选择敏感抗菌药物。,101,4 个体化用药是合理用药的核心 国内外细菌耐药性监测的流行病学研究结果给临床用药提供了宝贵的参考，但我们也必须注意这些研究的局限性。我们都知道，细菌耐药性的监测多数是在一定范围内( 多为国内大型三级教学医院) 收集的菌株，并没有收集患者相关的临床资料，而这些患者在三级医院就诊前未用过抗菌药物者甚少。因此，先期使用抗菌药物造成抗菌素选择压力必然体现在药物敏感度监测结果上，即过高估计耐药性。如有研究表明，我国肠杆菌科细菌( 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌) 产超广谱 -内酰胺酶( ESBLs) 的发生率很高( 40% 60%) ，2004 年我国社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌也高达 25%。那么是否面对可能是肠杆菌科细菌感染的个体只能选择碳青酶烯类抗菌药物呢? 答案显然是否定的! 经对某地区社区老年人产 ESBLs 大肠埃希菌肠道携带率进行了研究，发现携带率为 7%。这个研究虽然不是在发生了感染的患者进行的研究，但仍可反映真实的社区 ESBLs 发生的情况。因为肠道内的细菌是社区获得性腹腔感染和泌尿系统感染病原体的重要来源。 面对细菌耐药日趋严重的困难局面，在临床实践中如何个体化用药，使抗菌药物的选择做到“到位而不越位”，是我们每一位临床医生的职责所在。在社区感染中，肠杆菌科细菌发生 ESBLs 的危险因素包括年龄大于60 岁、有基础疾病、过去 3 个月曾经住院、过去 3 个月曾经使用任何种类的抗菌药物。,102,5 加强学科建设是应对不合理应用的根本长期以来我国的感染病学科建设与临床需求之间存在矛盾。在新中国建立之初，由于社会、经济落后，传染性疾病( communicable disease) 为代表的感染性疾病( infectiousdisease) 肆虐，因此也理所当然成为学科关注的重点，也因此建立了完备的具有中国特色的传染病预防控制与诊断治疗的学科体系。随着社会经济的发展，感染病学科只关注法定传染病显然已经不能满足临床需求，特别是不能满足合理使用抗菌药物的临床需求。因此，顺应临床需求，到了把感染病学科建设提到日程上来的时候了。只有培养出来一支真正的感染病学科队伍，来收治不明原因发热和复杂感染、指导相关科室抗菌药物使用以及参与抗菌药物临床管理，才能为合理使用抗生素提供强大的专业支撑。,103,104,