糖尿病的病理生理及其护理课件.ppt

糖尿病的病理生理及其护理 糖尿病和肥胖 南方医科大学基础医学院病理生理教研室 黄巧冰 什么是糖尿病 Diabetes DiabetesMellitus 一种内分泌疾病 慢性代谢性疾病 中医 消渴症 糖尿病和肥胖 中国目前已经确诊的糖尿病患者有2000万 另外还有将近同样数目的人已经有了糖尿病 但却没有发现和诊断 糖尿病和肥胖 型糖尿病已成为一种全球流行病 也是二十一世纪最具挑战性的公众健康问题之一 AccordingtotheWHO 170millionpeoplehavediabetesworldwideandthisnumbermaywelldoublebytheyear2030 糖尿病的病理生理学 糖尿病的病理生理学要解决什么问题 胰岛素功能及调节 胰岛素功能及调节 基本概念 所有细胞都需要葡萄糖才能生存 通过葡萄糖的有氧氧化和无氧酵解产生能量 葡萄糖来自于碳水化合物的分解 淀粉和复合糖被转化为单糖 葡萄糖 胰岛分泌的激素 细胞 20 高血糖素 促分解激素 细胞 70 胰岛素 Insulin 细胞 10 生长抑素 调节胰岛素和胰高血糖素的分泌PP细胞 少量 胰多肽 抑制胰腺分泌HCO3 和胰蛋白 胰岛素功能及调节 胰岛素的结构与主要功能 促进葡萄糖的跨膜转移 入细胞 主要进入肝脏 脂肪组织 肌肉 使血糖降低 促进葡萄糖转化为甘油三酯 利用 肝脏和骨骼肌生成糖原增多 糖异生 胰岛素功能及调节 A链 21aa 功能肽B链 30aa 功能肽C链 30aa 连接肽 胰岛素功能及调节 GLP 1 高血糖素样肽 1 高血糖促进葡萄糖的摄取和ATP生成增多 ATP ADP增高 2 ATP的增高使KATP关闭 优降糖的作用原理 细胞去极化 静息膜电位升高至阈值 电压依赖性Ca2 通道开放 3 钙内流激发胰岛素和含C肽颗粒的细胞外释放 钙离子还通过CREB 促进胰岛素的合成 胰岛素分泌的过程 胰岛素功能及调节 胰岛素分泌的过程 优降糖的作用原理 胰岛素功能及调节 Cytoskeletoncontraction 胰岛素的功能 糖代谢 促进葡萄糖入细胞 被利用 糖异生 脂肪代谢 通过促进糖代谢提供脂质合成的原料抑制脂肪分解和酮体生成 蛋白质代谢 促进合成 抑制分泌 对CNS 抑制食欲和进食 对循环系统 通过NO介导血管舒张 其它 促生长 调节电解质平衡 对钾代谢的调节 胰岛素功能及调节 胰岛素如何发挥其作用 胰岛素介导的信号转导通路 一般信号转导通路的组成部分 信号受体通路效应蛋白信号的终止 信号 胰岛素 A链和B链及A链自身有双硫键连接 受体 酪氨酸激酶家族成员 2 胞外 2 跨膜 通路 受体底物 Insulinreceptorsubstrate IRS 两条通路 PI 3K和MAPK 效应 葡萄糖转运 糖原合成 蛋白合成细胞增殖 凋亡 终止 半衰期5min 在肝肾被谷胱甘肽胰岛素脱氢酶降解 胰岛素功能及调节 Insulinsignalingpathways 胰岛素功能及调节 糖尿病的病因和发病学 胰岛素为什么会缺乏 1 胰岛素为什么会缺乏 2 糖尿病的病因和发病学 糖尿病的病因和发病学 胰岛素抵抗 正常剂量的胰岛素只产生低于正常的生物学效应 原因 肥胖及生理活动减少等 gene ageandlifestyle 导致IR的几种物质 抗体类 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 GLUT抗体胰岛素拮抗激素 胰高血糖素 皮质醇 游离脂肪酸 TNF leptin和resistin等 糖尿病的病因和发病学 糖尿病的病因和发病学 受体后IR的机制 胰岛素受体后信号转导过程任何环节的减弱激酶活性IRS 1 IRS 2 PI 3K活性减轻GLUT4移位减少 类型 胰岛素受体前IR变异胰岛素胰岛素降解加速胰岛素抗体 接受异体胰岛素后 受体水平IR 少见 受体后IR 主要 ResultsofInsulinResistanceoccurswhentissuesdonotrespondtoinsulinandglucoseisnottakenupbycells Moredifficultforglucosetoentercells Tocompensate moreinsulinproducedinitially Hyperinsulemiaandhyperglycemiaoccurlater 糖尿病的发病机制 发病机制 胰岛素缺乏为什么会导致糖尿病 机体出现各种症状 高血糖 蛋白合成减少 脂肪分解增多 消耗 体重减轻 三多一少 多饮 多尿 多食 消瘦 多饮 细胞外液晶体渗透压过高 刺激下丘脑渴感中枢多尿 血糖 肾糖阈 导致肾脏渗透性利尿 尿糖多食 胰岛素直接通过脑神经抑制食欲葡萄糖和游离脂肪酸是刺激饱腹和摄食中枢的物质葡萄糖不能进入饱腹中枢神经元 饱感减弱脂肪分解游离脂肪酸增多 刺激摄食中枢消瘦 蛋白质合成减少 脂肪分解增多 糖尿病的发病机制 糖尿病的分型和鉴别 妊娠期糖尿病和继发性糖尿病 糖尿病的发病机制 妊娠期糖尿病 GestationalDiabetesMellitus GDM 原因 妊娠致胰岛素抵抗 遗传倾向 表现 糖耐量明显降低 妊娠第24 28w进行糖耐量实验 让患者在空腹情况下口服50克葡萄糖 于1小时后抽血检查血糖水平 如果要诊断糖尿病则 服糖后2小时血糖 7 8mmol L 治疗 控制饮食 适当运动 胰岛素 转归 分娩后好转 痊愈 分娩后变成终身糖尿病 糖尿病的发病机制 糖耐量正常 糖耐量低减 糖尿病 终身性糖尿病 糖尿病的并发症 急性和慢性 急性 酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷低血糖反应乳酸性酸中毒 慢性 眼底视网膜病变肾脏病变和神经病变心 脑 肾或肢体血管动脉硬化性病变高血压 糖尿病的发病机制 酮症酸中毒 DKA 见于1型糖尿病 酮体 来源于脂肪酸的分解代谢 包括丙酮 羟丁酸 乙酰乙酸 后两者是有机酸 过量积聚可导致代谢性酸中毒 这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒 酮体为什么会增多 当胰岛素缺乏时 胰岛素拮抗激素 脂解激素 如ACTH 皮质醇 胰高血糖素及生长激素等的作用加强 大量激活脂肪细胞内的脂肪酶 使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强 脂肪酸大量进入肝脏 肝脏则生酮显著增加 糖尿病的发病机制 脂肪酸 脂肪酰辅酶A 肉毒碱酰基转移酶 线粒体脂肪酰辅酶A 柠檬酸合成酶 乙酰辅酶A羧化酶 乙酰辅酶A 丙二酰辅酶A 脂肪酸 柠檬酸 草酰乙酸 酮戊二酸 酮体 酮症酸中毒发生机制 糖尿病的发病机制 胰岛素对肉毒碱酰基转移酶有抑制作用 酮症酸中毒的表现 酸中毒 代谢性酸中毒 FFAs 蛋白分解产生有机酸 糖酵解产生乳酸 库氏呼吸 2 脱水 高渗性脱水 细胞内脱水严重 利尿 酮症时摄水减少 循环衰竭 CNS功能障碍 3 电解质代谢紊乱 低钾 低钠 利尿丢失 4 酮血症 尿中出现酮体 呼吸有异味 5 缺氧 2 3 DPG合成减少 氧解离困难 轻度pH下调有一定代偿作用 严重者昏迷 抢救治疗不及时可危及生命 胰岛素发现以前 I型糖尿病患者常常死于酮症酸中毒 糖尿病的发病机制 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 见于2型糖尿病 糖尿病非酮症性高渗综合症 胰岛素不足以满足机体的需要 细胞无法利用葡萄糖 葡萄糖积聚于血液中 因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿 过多的葡萄糖开始从尿液中排出 排水多于排钠 带走过多的水分 导致严重脱水 伴有高钠血症 细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水时可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状 容易引起昏迷 甚至死亡 糖尿病的发病机制 糖尿病的发病机制 为什么是非酮症性的 可能机制 2型糖尿病患者胰岛素分泌水平较1型的高 可抑制脂解和酮体生成 高糖高渗脱水可抑制脂解激素的作用 高渗脱水循环不良使肝脏生酮减少 4 其它 低血糖反应 糖尿病治疗过程中常见的一种并发症 血液中胰岛素过量 病人摄取胰岛素但没有进食时易发生 病人进食后呕吐 营养未被吸收 轻度低血糖时可有心慌 手抖 饥饿 出冷汗等表现 严重时可昏迷 甚至死亡 血糖浓度低于一定水平可引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍 严重者可昏迷 早期及时补充葡萄糖可使之迅速缓解 如果持续将出现不可逆的脑损伤甚至死亡 糖尿病的发病机制 糖尿病的病理生理学 以上三种并发症有可能导致突然发生的昏迷 糖尿病昏迷 如何鉴别和现场急救 酮症酸中毒 库氏呼吸 酸中毒 有异味 烂苹果 非酮症高渗性昏迷 无库氏呼吸 呼吸有甜味 皮肤 口唇干燥低血糖昏迷 手抖 出冷汗 呼吸无特殊气味 仅供参考 糖尿病的病理生理学 乳酸酸中毒 1 糖尿病控制不佳 2 糖尿病其他急性并发症 感染 其它急性并发症3 其他重要脏器的疾病 如脑血管意外 心肌梗塞等 可加重组织器官血液灌注不良 导致低氧血症和乳酸性酸中毒 4 大量服用降糖灵 双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解 抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取 抑制糖异生作用 故有致乳酸性酸中毒的作用 临床表现为不同程度的酸中毒症状 糖尿病的病理生理学 低钾血症 多见于糖尿病酮症酸中毒患者 但普通的糖尿病患者由于各种病理因素的影响 亦容易并发低钾血症 发生机制 酸中毒可使细胞内K 大量转移至细胞外 经肾小管与H 竞争排出 肾小球滤液中葡萄糖浓度高 产生渗透性利尿 原尿流速加快 排钾增多 高渗脱水使血液浓缩 刺激醛固酮分泌增多 排钾增多 高渗性利尿时可丢失体内总体K 量的20 糖尿病的慢性并发症 Neverofferthedevilaride Hewillalwayswanttobeinthedrivingseat BK Hyperglycemiaisthedevil 糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病心 脑大血管病变 慢性并发症 糖尿病的慢性并发症是由于血糖长期控制不好 日积月累而引起的一种改变 包括大血管 微血管和神经病变 可使人们健康水平和劳动能力大大下降 甚至造成残废或过早死亡 糖尿病的慢性并发症 Macrovascular Microvascular Stroke Heartdiseaseandhypertension Footproblems Diabeticeyedisease diabeticretinopathy Renaldisease diabeticnephropathy Neuropathy Footproblems Peripheralvasculardisease Diabetes Complications 糖尿病的慢性并发症 长期高血糖基底膜蛋白糖基化 血管渗出蛋白质过度沉积 糖基化循环 血管壁变厚 继续渗漏 局部水肿管腔狭窄缺血器官损伤 病理性新生血管形成 糖尿病慢性并发症的病理基础微血管病变机理 高血糖介导循环系统功能障碍等的机制 AGEs问题的提出 高血糖是糖尿病病变基础 但治疗控制了高血糖后 慢性并发症仍然不断进展 高血糖记忆 高糖可能导致机体产生了生存期长的物质并导致不可逆的变化 糖与其他物质发生了不可逆的反应 糖 蛋白质糖 脂质 蛋白质的非酶糖基化 AGEs 糖尿病的慢性并发症 低密度脂蛋白过氧化 AGEs AdvancedGlycationEndproducts Glycosylation 后果 永久性改变生物大分子结构 AGEs的生成 糖尿病的慢性并发症 糖尿病的慢性并发症 AGEs的损害作用 Hb糖基化 糖化Hb 对氧的亲和力增加 组织缺氧白蛋白糖基化 易被内皮细胞摄取 通过肾小球 造成蛋白尿红细胞膜蛋白糖基化 流动变形性减弱 酶活性降低 血循环障碍胶原蛋白糖基化 胶原弹性下降 变硬 吸附血浆蛋白 脂质聚集 粥样硬化 基底膜增厚 变硬晶体蛋白 白内障核酸糖基化 DNA突变 错位 细胞死亡神经髓磷脂和蛋白糖基化 神经脱髓鞘 糖尿病的慢性并发症 AGEs进入各种组织细胞 也可以导致细胞外基质蛋白 血管粘附分子 细胞因子和生长因子等的表达 影响多种细胞功能 包括细胞的化学趋向性 氧化应激以及细胞的增殖和凋亡 AGEs通过特异性受体发挥作用 AGE等导致内皮细胞超氧阴离子的生成 糖尿病的慢性并发症 超氧阴离子对内皮细胞其它功能的影响 糖尿病的慢性并发症 AGEs对内皮细胞黏附连接结构和细胞骨架影响 糖尿病的慢性并发症 VE cadherin 0h F actin merge 4h 8h 12h HSA8h AGE HSA诱导单层内皮细胞通透性升高的时间和剂量效应 AGE 25mg lanti RAGE AGE 50mg lanti RAGE AGE VE cadherin F actin merge RAGE在AGE诱导的VE cadherin分布变化中的作用 AGE PD98059 AGE MEK1 A AGE MEK1 E VE cadherin F actin merge ERK通路在AGE诱导的VE cadherin分布变化中的作用 糖尿病肾病 微血管病变 动脉硬化 感染播散性或结节性肾小球硬化肾动脉硬化坏死性肾乳头肾炎肾盂肾炎终末期肾 肾功能衰竭 糖尿病的慢性并发症 糖尿病视网膜病 非增生性微小动脉瘤点状出血坚硬或柔软分泌物棉絮状血管梗塞斑点样水肿增生性新血管形成 angiogenesis 视网膜剥离 糖尿病的慢性并发症 糖尿病与肥胖的关系 遗传因素 基本一致环境因素 惊人相似 过食 少动 治疗方案 惊人的一致 控食 多动 肥胖和2型糖尿病都存在着一个共同的病理基础 这就是胰岛素抵抗 美国成人的肥胖趋势 May15 2009 TheObesityEpidemicintheUSIsDueSolelytoIncreasedFoodIntake 2009EuropeanCongressonObesity 糖尿病的病理生理学 Disorderofmetabolism Carb Prot Fat DuetoAbsolute relativedeficiencyofinsulin Characterizedbyhyperglycemia Clinically Polydipsia excessivethirst Polyphagia excesshunger Polyuria increasedurinaryoutput SummaryofDiabetes Diabetesisachronicillnessthatimpactsonallaspectsoflife 全面影响病人生活的慢性疾病 Treatmentincludeinsulin adjustinglifestyle 胰岛素和药物治疗 调整生活方式很重要 Peoplewithdiabetsareresponsbleforthis thusaretheprimarydeterminantoflonger termhealth 病人需要为自己的长期健康负责 Thecostsinhuman financialtermsofpoorcontrolaregreat 控制不善将使人力和经济负担沉重 Asself careisparamount psychologicalissuesarefoundamentallyinfluentialincurrentandlong termhealth 自我照顾的重要性 Barrierstoself careDepression 抑郁 Stressandanxiety 紧张和焦虑 Fearofhypoglycaemia 担心低血糖 Lifestylechange 改变生活方式 糖尿病的病理生理学 Thepastcannotbechanged butthefuturecan byactionsinthepresenttime BKPastishistory FutureismysteryPresentisthegift EducationandMonitoring 重要重视重点有杂志 糖尿病人的护理 有专著 Developingadiabeteslink nurseprogrammeusingtheRAIDqualityimprovementmodelJDNVol13Issue82009Thisarticlediscussesthedesignandimplementationofaprojecttoestablishaneffectivesecondarycarediabeteslink nurseprogrammeusingtheRAID review agree implementanddemonstrate qualityimprovementmodel Theprojectaimedtoimprove 专业护理人员 DiabetesNursePractitioners thediabetesnursepractitionerfocusesonmedicalmanagementandeducatingpatientsonskillsandknowledgeneededtolivewithdiabetes EducationiscriticalSimplepathophysiologyTreatmentmodalities 模式 形态 Recognition treatmentandpreventionofacutecomplicationsWhentocallthedoctorFootcare eyecare generalhygiene riskfactormanagement 糖尿病护理人员需要掌握的要点 NursingCarePlanforDiabetesMellitusTips MonitoringthePatientsDealingwithHighBloodPressureDietandDiabetesManagingtheMedicinesOtherGuidepostsForNurses ExerciseenhancesactionofinsulinWeightlossiscornerstoneoftreatment 对于2型糖尿病人 锻炼和减肥 例如 少吃多餐 Kapok Bombaxceiba