糖尿病病人的护理ppt.ppt

1 糖尿病DiabetesMellitus 2 一 概念定义 糖尿病 diabetesmellitus 是一种由于胰岛素分泌不足和 或胰岛素作用缺陷所导致的糖 脂肪和蛋白质代谢障碍 而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病 长期的高血糖及伴随的蛋白 脂肪代谢异常 会引起心 脑 肾 神经 血管等组织结构和功能的异常 甚至会造成器官功能衰竭而危及生命 3 流行病学 全世界人口约65亿糖尿病病人2 3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万印度中国美国 4 二 糖尿病的分类 Classification 1型糖尿病 type1diabetesmellitus T1DM 2型糖尿病 type2diabetesmellitus T2DM 妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 其他特殊类型糖尿病 5 一 1型糖尿病 约占5 10 DM病人 分为免疫介导和特发性 多为前者 相对特征 青少年起病 juvenileonsetdiabetes 具酮症倾向 pronesstoketosis 对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素 C肽水平低 6 二 2型糖尿病 约占90 95 发病率与胰岛素 Ins 抵抗和分泌缺陷有关 相对特征 多有肥胖或肥胖病前史 青蛙型 无酮症倾向多成年发病无胰岛素 细胞自身免疫损伤血浆Ins C肽水平可正常或升高 对Ins不敏感 7 三 其他特殊类型DM 细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM 遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 8 四 妊娠糖尿病 GestationDiabeticMellitus GDM 9 三 病因 发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与 一 1型糖尿病 其发生 发展可分为6个阶段第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体 更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 4 第4期 进行性胰岛B细胞功能丧第5期 临床糖尿病第6期 糖尿病的临床表现明显 10 二 2型糖尿病遗传易感性 多基因疾病 胰岛素抵抗 IR 和 或 B细胞功能缺陷IR 是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象 糖耐量减低 IGT 空腹血糖调节受损 IFG 临床糖尿病 11 病因 12 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 三 病理生理 13 临床表现 14 临床表现 一 代谢紊乱症候群1 典型症状 三多一少 视力模糊 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致 女性外阴搔痒其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等2 多数病人起病隐袭 无明显症状 以并发症或伴发病就诊3 反应性低血糖4 围手术期发现血糖高5 健康体检发现血糖高 15 多尿 16 六 临床表现 二 并发症 糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染 慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足 急性并发症 17 酮症酸中毒 DKA 1 概念 糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 这些酮体均为较强的有机酸 血酮继续升高 便发生代酸而称之 特点 高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 2 诱因 感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 急性并发症 18 酮症酸中毒 DKA 3 临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 初期 糖尿病多饮 polydispsia 多尿 polyuria 症状加重 继之疲乏无力 食欲不振 恶心 呕吐 有时伴有剧烈腹痛 酷似急腹症 中期 代谢紊乱进一步加重 可出现中至重度脱水征 消化道症状加重呼气中带有烂苹果味 血糖可高达30mmmol L或以上 尿酮强阳性 晚期 病情进一步恶化 出现重度脱水 休克 血尿素氮及肌酐升高 昏迷 心律失常 呼吸深快 严重代谢性酸中毒 PH 7 1 此外 由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位 或伴发症的不同而定 急性并发症 19 酮症酸中毒 DKA 4 化验血 血糖16 7 33 3mmol L血酮 4 8mmol L 50mg dl PH 7 35尿 糖 酮 急性并发症 20 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗昏迷 病死率高达40 多见于50 70岁 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外以及某些药物使用等 临床表现 严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒 神经 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 昏迷 实验室 血糖33 3mmol L 600mg dl 血钠可在155mmol L血浆渗透压可达330 460mmol L 急性并发症 21 糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖 高血钠 高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症 病情危重 病死率较高 国外早期报告死亡率高达40 70 22 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等也较常见泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 急性并发症 23 大血管病变 1 大中动脉的粥样硬化 冠状动脉受累 冠心病 脑动脉受累 脑血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢体动脉粥样硬化 下肢痛 感觉异常 坏疽 肾动脉 肾功能受损 截肢 慢性并发症 24 微血管病变 病理改变 1 受累部位 视网膜 肾 心肌 神经组织2 微血管病变 微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 慢性并发症 25 微血管病变 视网膜病变 糖尿病视网膜病变 diabeticretinopathy 按眼底改变可分六期 两大类 期为背景性视网膜病变 backgroundretinopathy 期为增殖型视网膜病变 proliferativeretinopathy 新生血管出现是其主要标志 慢性并发症 26 视网膜病变 正常眼底 I期黄斑部可见少量微血管瘤 慢性并发症 II期视网膜可见小出血微血管瘤 硬性渗出 III期视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 IV期视网膜开始出现新生血管 V期新生血管引起玻璃体出血 VI期玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 27 视网膜病变 眼 致盲原因 1 视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因 2 其他白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 慢性并发症 28 微血管病变 肾脏病变 肾脏病变病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 慢性并发症 29 微血管病变 心肌 糖尿病心肌病 心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死 称 可诱发心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常 慢性并发症 30 2 周围神经 peripheralneuropathy 为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 神经病变 3 自主神经病变 autonomicneuropathy a心血管 体位性低血压 心律失常b消化系统 胃消化障碍至腹胀c膀胱受累 尿潴流 尿失禁d生殖系统 阳痿 性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常 未察觉的低血糖及瞳孔改变 1 中枢神经病变 31 糖尿病足 diabeticfoot 概念 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 分类 神经性 缺血性 混合型 慢性并发症 32 0级 有危险因素 无溃疡 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 Wagner分级 33 1型糖尿病和2型糖尿病的区别点 34 七 实验室检查1 尿糖测定 肾糖阈当血糖达到8 10mmol L 尿糖阳性 阳性是诊断糖尿病的线索 但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2 血糖测定 正常空腹血糖范围为3 9 6 1mmol L 空腹血糖大于7 0mmol L 餐后2小时血糖大于11mmol L是诊断糖尿病的重要依据 并可用于判断病情和控制情况 35 3 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时 需进行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g 禁食10小时以上无水葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平其它 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 36 GHbA1和糖化血浆清蛋白 FA GHbA18 10 反应前4 12周血糖总水平 FA1 7 2 8mmol L 反应近2 3周血糖总水平 意义 糖尿病控制情况的监测指标之一 但不能作为诊断糖尿病的依据 血浆胰岛素和C肽测定C肽与Ins等分子分泌 且不受外源性Ins的影响 是反应胰岛 细胞功能的准确指标 6 其他 自身抗体测定 37 糖尿病诊断新标准 1 糖尿病症状 任意时间血糖 11 1mmol L 200mg dl 可以确诊2 糖尿病症状 空腹血浆血糖 7 0mmol L 126mg dl 可以确诊3 糖尿病症状 OGTT试验中2小时血糖值 11 1mmol L 可以确诊 如症状不典型 需再测一次 予以证实 诊断才能成立 术语解释 1 空腹 指8 10小时内无任何热量摄入2 糖尿病症状 指多饮 多食 多尿 体重减轻3 空腹血浆血糖 FPG 正常值3 9 6 1mmol L 70 108mg dl 4 空腹血糖调节受损 IFG 6 1 6 9mmol L 110 125mg dl 5 空腹血浆血糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 考虑糖尿病6 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 7 7mmol L 139mg dl 为正常7 口服葡萄糖耐量减低 IGT 7 8 11 0mmol L 140 199mg dl 为减低8 口服葡萄糖耐量 11 1mmol L 200mg dl 考虑糖尿病补充说明 1 在急性感染 创伤或各种应激情况下出现的血糖升高 不能诊断为糖尿病 2 儿童糖尿病的诊断标准与成人相同 38 九 糖尿病的治疗 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化 目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 五架马车 健康教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 39 磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 40 41 胰岛素治疗 胰岛素的主要作用 1 促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 抑制糖原分解和糖的异生 4 抑制脂肪的分解 42 适应症 1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染 消耗性疾病 慢性并发症 急性心肌梗塞 脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂 43 治疗措施 44 3 治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗 维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40 50 剩余部分用于每餐前 基础胰岛素方法 睡前和晨起注射中效胰岛素 每天注射1 2次长效胰岛素 强化治疗 餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素 2型糖尿病的治疗 胰岛素作为补充治疗 空腹血糖 FPG 11 1mmol L者可每天注射2次中效胰岛素 或加用速效胰岛素 或用预混制剂 3 7诺和笔 FPG 13 9 16 7mmol L者按1型糖尿病的强化治疗 45 4 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因 夜间胰岛素不足 黎明现象 downphenomenon 夜间血糖控制良好 无低血糖发生 仅于黎明一段时间出现高血糖 其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加 Somogyi现象 夜间曾有低血糖 未发觉 继而发生低血糖后反跳性高血糖 鉴别方法 夜间多次 于0 2 4 6 8时 测血糖 46 胰岛素泵 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 持续性皮下胰岛素输注 CSII 人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置 通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化 再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素 47 酮症酸中毒 急救原则 1 尽快纠正失水 酸中毒及电解质紊乱 2 小剂量速效胰岛素持续静点 控制高血糖输液 最为重要 补液量按体重的10 估计先用NS 血糖降至13 9mmol L后改用5 GS 并在葡萄糖中加入短效胰岛素 按3 4g葡萄糖加1U胰岛素 胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0 1U kg h 必要时 可首次予10 20Uiv纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补K 慎重补碱补碱指征 pH 7 1 CO2CP 10mmol L处理诱因和防治并发症积极抗感染和休克 保护脑 肾功能 密切观察 加强护理 48 糖尿病足的治疗 0级 定期随访 加强宣传教育 预防糖尿病足病的发生 1级 彻底清创 适当应用扩血管 活血化瘀药物以改善微循环 应用B族维生素 神经生长因子等药物 以改善末梢神经功能 2级 彻底清创 应用抗生素控制感染 3级 广泛清创 切开 引流化脓组织 联合应用抗生素 4级 高压氧 血管腔闭塞大于50 的患者 可用血管重建或置换 新法 血管成形术加自体骨髓干细胞移植5级 截肢手术 康复治疗 49 糖尿病病人的护理 50 常用护理诊断 1 营养失调低于 高于机体需要量2 有感染的危险3 潜在并发症 potentialcomplication 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖反应 4 有体液不足的危险5 知识缺乏 51 营养失调 护理目标病人多饮 多尿 多食的症状缓解 体重增加 血糖正常或趋于正常水平 52 营养失调 护理措施1 饮食护理2 休息与运动3 口服降糖药物护理4 胰岛素治疗的护理 53 饮食护理原则 合理控制总热能 以达到或维持理想体重为宜平衡膳食 选择多样化 营养合理的食物提倡少食多餐 定时定量进餐 54 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 55 简单估算理想体重 标准体重 公斤 身高 厘米 105标准 体重 10 肥胖 体重 标准体重20 消瘦 体重 标准体重20 18 体重指数 BMI 体重 公斤 身高 米 2 56 确定体力劳动类型 体力劳动对照表 57 确定每日所需的总热量 总热量 理想体重 公斤 每日每公斤体重所需热量 不同人群每日每公斤体重所需热量数 千卡 公斤 日 58 每餐热量分配 59 三大营养素的热能分配比例 碳水化合物 脂肪 蛋白质 60 制定膳食计划举例 男性56岁身高170厘米体重85公斤职业 会计患糖尿病4年 采用口服药 饮食治疗 未出现明显并发症 61 制定膳食计划步骤 1 计算标准体重 170 105 65 公斤 2 判断患者体型 实际体重85公斤 比标准体重超30 属肥胖3 判断体力劳动程度 会计属轻体力劳动4 计算每日所需总热量 每日应摄入热能标准为20 25千卡 公斤体重全天所需总热量 65 20 25 1300 1625千卡5 总热卡分配 蛋白10 20 糖55 60 其余为脂肪6 根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物 62 宜多用的食物 1 粗杂粮 荞麦面 筱麦面 燕麦面 玉米 富含矿物质 维生素和膳食纤维 有助于改善葡萄糖耐量 2 大豆及其制品 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸 有降血脂作用 3 蔬菜 63 忌 少 用的食物 1 精制糖 白糖 红塘 甜点心 蜜饯 雪糕 甜饮料等 当出现低血糖时例外 2 高碳水化合物低蛋白质的食物 马铃薯 芋头 藕 山药等 多吃时应减少主食量3 动物油脂4 甜的水果 含果糖和葡萄糖高的水果应限量 且应减少相应主食量 5 酒 64 注意事项 1 严格定时进餐2 关键在于控制总热量3 严格限制甜食4 保持大便通畅5 监控体重 65 休息与运动 促进血液循环减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血糖 规律运动的益处 66 运动方式 有氧运动如步行 慢跑 广播体操 太极拳 游泳 跳绳等 67 运动量选择 强度 合适的运动强度是病人的心率应达到个体 的最大耗氧量 达到个体 的最大耗氧量时的心率 年龄时间 运动累计时间一般以20 30分钟为宜频率 每周锻炼3 4次为最适宜若每次运动量较小 而身体条件又较好 每次运动后均不觉疲劳的患者 运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断 若运动间歇超过3 4天 则效果及蓄积作用将减弱 68 运动注意事项 1 运动前评估 血糖高于14mmol L 不要运动 饭后1 2h 尤其早餐后 胰岛素口服降糖药作用最强时不运动 胰岛素注射部位与运动 早饭前运动 注意根据血糖调整进食血糖 6 6mmol L 可进行运动 血糖6 0mmol L左右 应先进食10 15g碳水化合物再运动 血糖 5 6mmol L则需进食30g碳水化合物 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食 2 预防意外发生 多饮水 随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动 防止意外伤害 注意身体不适 应立即停止 注意足部护理3 其他佩戴胸卡 姓名 年龄 家庭住址 电话号码 联系人 病情 69 口服降糖药物护理 1 观察药物不良反应2 观察病人血糖 尿糖 尿量和体重的变化 评价药物疗效和药物剂量 3 指导患者按时进餐 70 药物不良反应 磺脲类 低血糖反应 其他有胃肠道反应 偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 餐前半小时服格列奈 三餐前服 不进餐不服药双胍类 主要为胃肠道反应 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 小剂量开始 餐中或餐后服用 使用肠溶制剂 糖苷酶抑制剂 主要副作用为胃肠反应 肠疾病与肠功能紊乱慎用 第一口饭中服用噻唑烷二酮类 主要不良反应为水肿 心衰者慎用 可能的肝功改变 需监测肝功 转氨酶增高2倍以上者禁用 71 胰岛素治疗的护理 1 准确执行医嘱2 注射部位和方法3 观察和预防胰岛素不良反应4 治疗中检测血糖和尿糖的变化5 教会病人自我注射胰岛素的方法 了解胰岛素不良反应及使用注意事项 72 常用注射部位 上臂外侧 腹部 肚脐周围及腰围除外 大腿外侧 臀部 正面反面将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区 每次注射应在一个注射区域内 注射部位 73 观察和预防胰岛素不良反应 副作用1 低血糖反应 与剂量过大 运动过度 饮食失调有关交感神经兴奋表现 心悸 大汗 颤抖 饥饿 乏力等 脑功能受损表现 行为异常 神志障碍 直至昏迷 甚至死亡处理 口服15g左右的葡萄糖或糖果 或静脉推注50 GS40 100ml 必要时可重复 或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救 2 局部过敏反应 注射部位瘙痒 荨麻疹样皮疹 可伴有恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状3 注射局部脂肪营养不良其它 少数患者用药初期可出现轻度浮肿 视物模糊等 74 注意事项 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温20 以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确 采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法 75 血糖自我监测的注意事项 1 监测频率1 血糖控制良好或稳定每周监测1 2天 2 血糖控制差 不稳定 患其他急病每天监测3 伴发其他疾病期间或血糖 16 7mmol L 300mg dl 时 应测定血 尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖 应检测夜间的血糖 76 有感染的危险 护理措施1 饮食合理2 皮肤护理3 呼吸道 口鼻腔护理4 泌尿道护理5 糖尿病足 diabeticfoot DF 的护理 77 糖尿病足的护理 评估危险因素 1 既往足有溃疡史2 有神经病变的症状和体征3 有缺血性血管病变的症状和体征4 有严重的足畸型5 其他 视力下降 膝或髋关节或脊柱炎6 个人因素 经济条件差 拒绝治疗和护理等 78 糖尿病足的护理 1 足部的观察与检查 每天查足 颜色 温度的改变 有无鸡眼 甲癣等 足感觉测试 79 糖尿病足的护理 2 选择合适鞋袜3 保持足部清洁4 预防外伤5 促进肢体血液循环 保暖 不用热水袋 避免烫伤 按摩 由下向上 戒烟 适度运动 步行 腿部运动 80 潜在并发症酮症酸中毒 病情观察1 患者逐渐出现疲乏软弱 极度口渴 厌食 恶心 呕吐 2 呼吸加速 呼气时有酮味 烂苹果样气味 3 随着失水加重出现脱水表现4 严重时可出现休克5 实验检查异常 81 急救护理措施1 绝对卧床休息 立即配合抢救治疗 2 快速建立静脉通路 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 纠正酮症症状 3 预防感染 注意保暖 昏迷者按昏迷护理 4 饮食护理禁食 待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食 82 健康教育 指导 自我监测和自我护理能力技能 监测血糖 尿糖 注射胰岛素知识 饮食 锻炼 用药 防治并发症指导家属 了解DM知识 协助病人的治疗定期复诊携带糖尿病卡片 以备急需 83