糖尿病最新诊断、分型及宣传教育.ppt

糖尿病最新诊断 分型及宣传教育 内分泌病房 糖尿病的定义 糖尿病定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及 或 胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病 慢性高血糖将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 糖尿病新诊断 糖尿病新诊断 糖尿病新诊断标准与旧标准的比较糖尿病新诊断标准糖稳态受损期 糖尿病诊断新旧标准比较 旧标准 WHO1980年制定 1985年修订新标准 ADA 1997 WHO专家组评议认可 1998 WHO西太平洋地区推荐 1999 中国糖尿病学会建议 1999 10 1 将FPG的诊断分割点由7 8mmol L 140mg dl 降至7 0mmol L 126mg dl 2 OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧 为11 1mmol L 200mg dl 糖尿病诊断新标准 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中 2oPG水平 11 1mmol L 200mg dl 关于新标准的解释 1 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或者2小时OGTT血糖值 2 标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平 用葡萄糖氧化酶法测定 如用毛细血管及 或 全血测定葡萄糖值 则诊断分割点有所变动 3 糖尿病症状指急性或慢性糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱表现 4 对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时 不能依据一次血糖测定值 必须在另一日复测核实 如复测未达标准 则应随访复查 5 急性应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依次诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖稳态受损期 新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期 此时期血糖水平已高于正常 但尚未达糖尿病的诊断水平 称为糖稳态受损期 impairedglucosehomeostasis 包括空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG 和糖耐量受损 以往称为糖耐量减退或低减 impairedglucosetolerance IGT 目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段 IFG IGT诊断标准 IFG 空腹血浆葡萄糖 6 1 7 0 mmol L即 110 126 mg dl2oOGTT 7 8mmol L即140mg dl IGT 空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L即126mg dl2oOGTT 7 8 11 1 mmol L即 140 200 mg dl 糖尿病的分型 糖尿病新分型 1 最初 以NDDG 1979 为基础 WHO 1980 IDDM与 型糖尿病及NIDDM与 型糖尿病通用 2 WHO 1985 修订 删去 型及 型糖尿病名称 保留IDDM及NIDDM 增加了营养不良相关糖尿病 MRDM 类型3 最新 ADA 1997 报告 WHO 1998 评议 新分型包括临床阶段及病因分型两方面 糖尿病新分型中的临床阶段 指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 糖尿病新分型中的病因分型 WHO咨询报告 1999 1 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性2 2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 3 其他特殊类型糖尿病 详见后 4 妊娠糖尿病 病因分型 其他特殊类型糖尿病 A 细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1 HNF 1 基因 即MODY3基因 染色体7葡萄糖激酶 GCK 基因 即MODY2基因 染色体20肝细胞核因子4 HNF 4 基因 即MODY1基因 线粒体DNA常见为tRNALeu UUR 基因nt3243A G突变其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续1 B 胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗 小精灵样综合征及Rabson Mendenhall综合征 胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C 胰腺外分泌疾病 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续2 D 内分泌腺病 肢端肥大症 Cushing综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺机能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他E 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他 病因分型 其他特殊类型糖尿病 续3 F 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他G 免疫介导的罕见类型 僵人综合征 抗胰岛素受体抗体及其他H 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefelter综合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Biedl综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征 糖尿病病因分型与以往的变动 1 取消IDDM及NIDDM称法2 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 但用阿拉伯数字1 2代替原来罗马数字 及 型3 因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足 故取消营养不良相关糖尿病 MRDM 4 取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5 保留了妊娠糖尿病但含义不同 新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分 糖尿病新分型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性 免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病 1 HLA基因 DQA DQB DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2 体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体3 易伴随其他自身免疫病 如Graves病 桥本甲状腺炎及Addison病4 多发生于青少年 但可发生于任何年龄5 很少肥胖 但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛 细胞破坏而发病 起病缓急不一 儿童多较急 成人多缓起 成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现 但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多 其他种族是否存在本型尚不明 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主 2型糖尿病 1 占我国糖尿病群体中的大部分 是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病仍是一种异质情况 今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型 2型糖尿病 2 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢 半数以上发病时无明显症状 由健康普查发现 由发现时慢性并发症的检出情况看 查体时可能已有5 10年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存 但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素参与的方式及性质复杂 尚需研究 年轻的成年发病型糖尿病 MODY MaturityOnsetDiabetesoftheYoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的 细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛 细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般 25岁 呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性 到1999年止已定位6种突变基因 MODY的治疗 根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗 轻者不需要降糖药 单纯饮食控制即可 较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症 线粒体基因突变型糖尿病 结合国内外报道 本病有如下临床特征 A 母系遗传 B 起病早 多 40岁 但亦有迟至81岁才起病 体重正常或消瘦 BMI常 24 C 胰岛 细胞功能日趋减退 患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗 但酮症不多见 E 常伴神经性耳聋 耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年 有时程度较轻而易被忽略 亦可不伴2型糖尿病而单独存在 F 可伴其他系统如眼 眼外肌麻痹 视网膜色素变性 神经 癫痫 卒中样表现 骨骼肌 肌力减退 近端肌萎缩 肌肉疼痛 心脏病变等线粒体基因突变的其他表现 G 常伴有肾脏损害 线粒体基因突变型糖尿病 线粒体tRNA3243A G突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病 在条件允许的情况下 有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的治疗原则 糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育 糖尿病的饮食治疗 目的 1纠正代谢紊乱 使血糖 血脂达到或接近正常值并消除症状2防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展3维持成年人的正常体重 使肥胖者减重 消瘦者增重4保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动 原则 1按理想体重及工作性质计算总热量 2适量的碳水化合物3合理的脂肪摄入量4适量的蛋白质摄入量5丰富的膳食纤维7合理的餐次分配 糖尿病的运动治疗 意义纠正高血糖 增加胰岛素作用的敏感性 改善脂代谢紊乱 减少体重 提高运动能力 改善生活质量 增强心理适应能力 运动量评估 运动量适宜 运动后有微汗 轻松愉快 稍感乏力 休息后可消失 次日体力充沛 不宜进行运动的情况 合并糖尿病并发症 糖尿病视网膜病变 有眼底出血倾向 心肺功能不全 血压高未控制心脑梗塞急性期 其他严重并发症 不宜空腹运动 糖尿病的药物治疗 磺脲类口服降糖药例 美比达双胍类降糖药例 二甲双胍a 葡萄糖苷酶抑制剂例 拜糖苹胰岛素增敏剂例 罗格列酮 曲格列酮 糖尿病的口服降糖治疗 糖尿病胰岛素治疗 目的 利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血流动力学创造成几乎正常的血糖波动避免低血糖适应症 1型糖尿病 胰岛素绝对不足 2型糖尿病A酮症酸中毒与急性并发症时B口服液继发失效C严重感染或在应激状态下D显著消瘦者E严重糖尿病慢性合并症F妊娠期 副作用 A低血糖B体重增加C过敏反应D皮下脂肪萎缩 注意更换部位 胰岛素注射部位 A上臂的外上侧B脐周4 5cm以外C臀部的外上侧D大腿的外上侧 DM自我监测 糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治 学会对病情合理的自我监测 积极参与治疗 实际达到理想病情控制 保持相对高质量生活的最佳途径 1根据病情选择合适的血糖监测频率 初发及调整药物治疗者 每周至少4次 空腹餐后睡前相结合 病情不稳妊娠糖尿病胰岛素治疗 每天至少4次并每隔4天观察一次当天血糖谱病情稳定 每月8 12次 2设立切实可行的血糖控制目标 老年患者 血糖控制不宜过严过低 以免发生低血糖妊娠糖尿病年轻患者 按医生要求严格控制血糖 2型糖尿病控制目标 3确保血糖检测准确性 注意仪器使用条件保证试纸有效性养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案 糖尿病的宣传教育 糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求达到的目标 糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病 这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力 糖尿病是一种可影响全身的疾病 其治疗目标是防止急性糖尿病并发症 避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和发展 保证和改正患者的生活质量 要达到这样的生活目标 离开病人的工作是不可能的 糖尿病是可控制的疾病 糖尿病的并发症是可预防的 这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食 运动和药物联合治疗 这些治疗的基础是饮食治疗 只能靠病人来实现 糖尿病治疗要求达到的目标 1代谢控制良好 血糖 血脂等 2保持良好的心理状态 体能状况 3生活素质优良4不发生严重的急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性中毒 5延缓慢性并发症的出现 早期发现早期治疗 将其危险性降低至最低程度 6治疗过程中减少地血糖发生 避免严重低血糖 糖尿病实验室检查 血液检查口服葡萄糖耐量试验 OGTT 可以了解胰岛素的储备功能糖化血红蛋白 血液中的葡萄糖与血红蛋白A组中的某些特殊部分结合而形成糖基化血红蛋白 反映4 8周前体内血糖的平均水平 参考值 4 16 6 35空腹血糖几餐后血糖的定期检查 尿液检查尿糖 根据尿糖可粗略估计血糖的水平和排糖的多少 观察血糖和尿糖之间的关系尿酮体 DM的并发症及其预防措施 糖尿病急性并发症及其预防措施DM酮症酸中毒 预防措施 正确合理使用胰岛素及口服降糖药 及时控制诱发因素 如感染 合理饮食 切忌过度饥饿 预防脱水 如退烧药的使用 止泻 止吐 非酮症高渗性糖尿病昏迷预防措施 1早期发现和控制DM 不使血糖过高 预防感染 应激 外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因 及时补液 补充RI 鼓励病人多饮水 2让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现 以做到早发现早治疗 不用和慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物 在行脱水治疗 透析治疗时 监测尿糖 尿量 血糖 乳酸酸中毒预防措施 1尽早控制休克 心衰 呼衰等缺氧状态2在老年人和肝肾功能受损者 避免使用使血乳酸升高的药物 如 双甲醇 木糖醇 水杨酸盐 雷米封 CA3用降糖灵治疗时 每天剂量宜在75毫克以下不得超过150毫克 否则部分患者可发生乳酸酸中毒 DM慢性并发症及其预防措施DM视网膜病变预防措施 控制好血糖并维持保持血压正常纠正血脂代谢紊乱定期检查眼底 如有必要 及时行眼科手术 DM肾病预防措施 1控制血糖并维持在正常范围2低蛋白饮食3控制好血压4避免加重肾病发展的因素 如尿路感染 脱水 造影剂检查 5肾毒性药物等 DM神经病变 远端对称性DM神经病变 局限性神经病变 植物神经病变 预防措施 1控制好血糖2改变不良的生活习惯 如戒烟 戒酒等3强调感觉和运动神经病变可以是无症状的 常规筛查很有必要 4告诉DM周围神经病变的患者保护足的重要性5让患者了解DM植物神经病变的症状和体征 病例讨论 一般资料科别 内分泌病室 11 2床号 22病案号C741326姓名 刘乃颐年龄 46性别 男职业 工人民族 汉籍贯 北京信仰 无教育 高中婚姻 已婚入院时间 2003 7 10入院方式 步行主管医生 胡明明医疗诊断 2型DMDM周围神经病变DM植物神经病变DM视网膜病变慢性胰腺炎 入院原因及经过患者于93年发现血糖高 有三多一少症状诊为DM 未给予积极规律治疗 今年2月后自测空腹血糖17mmol l 餐后2小时血糖22mmol l 无酮体 同时出现左下肢无力加重 左足踩棉花感明显 行走约20分钟便出现双下肢乏力 无夜间静息痛 视物模糊明显加重 以右眼明显 现仅能辨认近处物体轮廓 外院查眼底动脉荧光造影示中度病变 未治疗 约两周前复查餐后2小时血糖超出可测范围 尿酮体 予静点RI后血糖降至200mg dl 酮体仍未转阴 近期RI用量为NovolinR10u 10u 10u 12uQD皮下注射治疗 三餐前 和NovolinN8uQD皮下注射治疗 睡前 3天前复测餐后2小时血糖为20mmol l 酮体 现为进一步诊治收入院 现在身体状况饮食 食欲正常 每日规律三餐糖尿病饮食 定时定量 10年来体重下降约6千克 大便 便秘5年 目前有间断腹泻出现 为糊状或水样便 小便 淡黄色 每日约2000毫升 睡眠 每日6 7小时 习惯午睡 皮肤 下肢有皮肤鱼鳞病 视物 视物模糊 以右眼明显 现仅能辨认近物体轮廓 既往身体状况 既往史 既往体形不胖 下肢有皮肤鱼鳞病 93年右下肢皮肤外伤后行植皮术 93年发现血糖升高前数月患急性胰腺炎 现转为慢性胰腺炎 兼有腹背痛 02年患亚急性心内膜炎 经抗炎治疗后赘生物消失 否认冠心病 高血压 肝炎 结核史 无输血史 否认药物和食物过敏史 个人史 生于原籍 无疫区旅居史 吸烟10余年 日均10支 每年夏季日均饮啤酒3瓶已10余年 家族史 母死因不详 父肥胖 50岁后患高血压和糖尿病 已死于脑血管意外 有一妹 体健 否认恶性肿瘤家族史 婚育史 22岁结婚 已离异 有一女 体健 心理社会状况精神状况 患者神志清楚 精神尚可 语言表达清晰 定向力正常 对答切题 对疾病的了解 患者对疾病有一定的了解但仍缺乏相关知识 渴望获取更多信息 人格类型 内向 主动 稍有紧张 体格检查T36 5P96R20BP 卧 120 80 立 80 60患者发育正常 体形较瘦 有杵状指趾 桶状胸 下肢皮肤散在色素沉着 双下肢明显肌萎缩 无水肿 双小腿鱼鳞样改变 左小腿植皮术后改变 双足背皮温低 足背动脉搏动未及 双下肢痛觉 触觉异常 左侧明显 左足背趾屈明显减弱 辅助检查摘要 血常规 Hb 107g LHCT 29 5 尿常规 肝肾脂全 Alb 3 49g dlCr 0 81mg dlBUN 10 3mg dl血沉 35mm HAFP CA系列 正常免疫电泳 尿轻链定量 正常ICA GAD 空腹C肽 0 5ug mlHbAIC 9 4 8小时UAE 11 5ug min 20ug min 眼科会诊 双原发性开角型青光眼CT会诊 慢性胰腺炎 血糖监测表摘要 八治疗情况糖尿病膳食 1700kcal day口服药 弥可保0 5mgtidVB110mgtid谷维素10mgtid复方丹芎片5 tid怡开120IUtid醋氮酰胺125mgbid黄连素300mgtid 护理计划 护理诊断 营养失调有感染的危险有受伤的危险腹泻潜在并发症知识缺乏 1营养失调 低于机体需要量 与机体代谢紊乱有关 目标 患者在住院期间纠正代谢紊乱使BG血脂达到或接近正常并消除症状 措施 1 按营养师会诊要求提供每餐饮食 告诉病人必须按时吃完盘内食物 2 饮食要定时定量 注射RI或易出现低血糖及病情控制不好时 应在三次正餐之间加餐 即从三次正餐中匀出一部分食品留作加餐用 以达到防止低血糖 控制高血糖 评价 病人多饮 多食 多尿症状缓解 血糖水平正常 2有感染的危险 与高血糖及植物神经 周围神经病变有关 目标 患者在住院期间不出现感染 控制好血糖 措施 1 监测并调整血糖 2 改变不良生活习惯 指导病人皮肤 足部及牙齿保健戒烟 戒酒 3 让患者了解植物神经 周围神经病变的症状和体征 评价 患者在住院期间血糖控制良好 未发生感染 3有受伤的危险 与DM视网膜病变有关 目标 患者在住院期间不发生受伤 为病人准备安全的环境并采取相应的防护措施 措施 1 控制好血糖及血压在正常范围 2 保证室内光线充足 周围环境无障碍物 加强防护措施 3 定期检查眼底 如有必要行眼科手术 评价 住院期间未出现受伤 4腹泻 与肠道植物神经功能紊乱有关 目标 排便次数减少 措施 1 遵医嘱给予止泻要 2 防止脱水 避免诱因 3 每次便后进行肛周护理 评价 患者在住院期间主诉排便次数减少 5潜在并发症 1 酮症酸中毒 与RI治疗中断或不适当减量 感染 应激等有关 目标 患者在住院期间不发生酮症酸中毒 保持电解质 酸碱平衡 措施 1 记出入量 2 指导病人坚持病情记录 3 及时控制诱发酮症的因素 4 合理饮食切记过度饥饿 正确合理应用RI 评价 患者血糖控制良好 未出现酮症酸中毒 2 低血糖 与胰岛素 饮食 运动不合理有关目标 减少或不发生低血糖 一旦发生低血糖可得到及时纠正处理措施 1 监测血糖变化 遵医嘱正确使用胰岛素2 使病人及家属了解低血糖症状 如心慌 手抖出汗 饥饿等 注意观察有无出现嗜睡 反应迟钝或异常精神改变等 应立即测血糖并嘱病人喝糖水或进食 严重者静注50 GS40 60ml 并注意观察防止短时间内再度发生低血糖 3 指导病人合理饮食 适当加餐 规律适量运动避免空腹运动 如运动量过大时适量加餐 评价 患者住院期间发生低血糖次数减少 并得到及时纠正 6知识缺乏 与信息资源不熟悉有关 目标 患者能够描述所患疾病症状及愿意遵守为促进健康而制定的保健措施 措施 1 评估程度 文化水平 接受能力 2 共同制定学习计划 提供安静舒适环境 运用通俗易懂语言 允许患者提问并耐心解答 3 使用各种方法提供信息 如 解释 示教 图片 板报 书刊等宣传材料向患者宣传DM知识 认识长期注意饮食的重要性 了解低血糖的诊断 处理及如何预防 学会自我保护 减少或避免发生并发症 评价 患者获取更为全面的DM相关知识 可更好的配合治疗