糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略.ppt

糖尿病心血管并发症的标准治疗策略 目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略 糖尿病患者获益更多 Sicree Shaw Zimmet DiabetesAtlas IDFwww idf org 2006 糖尿病正在全球逐渐蔓延开来 IDF2009 糖尿病人数增长之快超乎想象 4 年 全球糖尿病患者数量 亿 http www idf org latest diabetes figures paint grim global picture NEnglJMed2010 362 1090 101 患病人数 百万 148 2 92 4 糖尿病前期 糖尿病 n 46 239 20岁 14个省市自治区 OGTT筛查结果 中国已成为全球糖尿病大国 心血管并发症是糖尿病死亡的主因 Diabetescare 1999 22 suppl 89 96 糖尿病患者75 80 死于心血管疾病 总死亡原因比例 3 各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡 Circulation 2008Jun10 117 23 3031 8 人类对糖尿病心血管危害的认知历史 1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素 1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危险因素 1998年EAST WEST研究糖尿病危险性等同于冠心病 1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病 2001年NCEP ATP 糖尿病是冠心病等危症 新诊断T2DM早期单纯降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡 9 Lancet 1998 352 837 53 微血管事件获益 大血管事件并无获益 UKPDS33研究10年随访结果 常规治疗HbA1c 7 9 强化治疗HbA1c 7 0 n 11 140 5 10 15 20 0 标准降糖 从ADVANCE到ACCORD证明已有心脑血管事件患者强化降糖并未带来更多心脑获益 10 随访时间 月 严重大血管事件累积发生率 全因死亡率 n 10 251 治疗时间 年 NewEngJMed2008 358 24 2560 72 NEnglJMed2008 358 2545 59 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 常规 HbA1c 7 0 强化 HbA1c 6 4 P 0 04 ACCORD研究 强化降糖 P 0 32 ADVANCE研究 0 治疗糖尿病路在何方 糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 高血糖 高凝状态 LowHDL sd LDL 高TG血症 高胰岛素血症 高血压 肥胖 糖尿病 以降糖为中心的管理模式应发生转换 13 新CVD治疗模式 新的目标 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 降低糖尿病患者死亡率 减少整体心血管风险 糖尿病 冠心病 等危症 NEnglJMed 1998 339 229 34 EAST WEST研究 14 糖尿病心血管防治势在必行 NephrolDialTransplant 2007 22 3102 3107 单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程 多种危险因素相互作用 加速动脉粥样硬化进程 心肌梗死 卒中 外周动脉疾病 15 糖尿病控制单一危险因素获益有限 常规组 强化组 HbA1c 7 之后 两组患者患心肌梗死的比例无显著差异 UKPDS Lancet 1998 352 837 53 强化降糖不能完全消除糖尿病患者CV风险 UKPDS研究证明 单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险 BMJ1998 316 823 8 NEnglJMed2008 358 580 91 Steno 2 多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险 1999年 AHA提出多因素干预 糖尿病心血管并发症新策略 Circulation 1999 100 1134 1146 目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略 糖尿病患者获益更多 2型糖尿病在成年人群中高度流行 年龄标化的总糖尿病患病率为9 7 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病男性5 020万 女性4 220万 糖尿病前期的患病率15 5 NEnglJMed2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 患病率 患病率 血糖 血压 血脂异常的群集现象严重 高血压1 血脂异常2 糖尿病3 糖尿病人群高血压4 糖尿病人群血脂异常5 代谢综合征2 1 中国高血压防治指南20102 中华流行病学杂志 2007 28 6253 NEnglJMed 2010 362 10904 DiabetesCare 2008 31 18895 中国慢性病预防与控制 2004 12 57 患病率 血压血糖血脂异常 心血管事件链的重要一环 NephrolDialTransplant 2007 22 3102 3107 传统CVD防治 新CVD治疗模式 新的目标和治疗 减少整体心血管风险 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 转换糖尿病心血管并发症防治模式 降压 降脂 降糖 单一因素的控制 多种危险因素的控制 2012ADA指南 综合治疗是必经之路 DIABETESCARE 2011 34 11 61 降压 降脂 降糖 抗血小板 最大程度降低糖尿病患者CVD风险 2010版中国2型糖尿病防治指南 强调心血管危险因素的管理和综合治疗 糖尿病是心血管疾病独立的危险因素 糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2 4倍 2010版 中国2型糖尿病防治指南 重视2型糖尿病心脑血管疾病防治并单独章节进行解读 2010版 中国2型糖尿病防治指南 2010版 中国2型糖尿病防治指南 2010版中国2型糖尿病防治指南 ABC治疗决策路径 目录 糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略 糖尿病患者获益更多 糖尿病标准药物治疗 ABC策略 DIABETESCARE 2010 33 11 61 ABC策略的提出建立在大量实践之上 Romewasnotbuiltinaday A的提出 一 AisforA1C BMJ2000 321 405 12 A的提出 二 AisalsoforAspirin BMJ 1994 30 81 106 DiabetesCare 2001 24 Suppl 1 S62 S63 0 0 5 1 0 1 5 2 0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 B的提出BisforBloodpressure BMJ1998 317 703 13 有利于严格血压达标 有利于非严格血压达标 C的提出CisforCholesterol JAMA 2001 285 19 2486 97 DiabetesCare 2001 24 Suppl 1 S58 S61 不同人群LDL达标值不同 BMJ 2000 321 405 412EuropeanHeartJournal 2002 23 286 293Lancet 2005 366 9493 1267 78 ABC策略明显降低糖尿病心血管并发症风险 达标 效益最大化 HbA1c 7 0 Vs 常规治疗 微血管与大血管风险 10 阿司匹林75 162mg dVs 常规治疗 心血管事件 15 心血管死亡 36 血压130 80mmHgVs 常规治疗 心血管事件 51 心血管死亡 32 LDL C 2 6mmol LVs 常规治疗 心血管事件 42 心血管死亡 37 IndianJMedRes 2010 132 584 597 BMJ2000 321 405 412 A A1CcontrolHbA1c每降低1 的收益 At7 5to 12 5years UKPDS A 阿司匹林阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著 ETDRS JAMA 1992 268 1292 1300 HOT Lancet 1998 351 1755 62 PHS NEnglJMed 1989 321 129 35 WHS NEnglJMed 2005 352 1293 304 DiabetesCarePublishAheadofPrint publishedonlineNovember16 2009 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1 6 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 ATC荟萃分析结论 A 阿司匹林心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑 2010中国2型糖尿病防治指南 2010版中国2型糖尿病防治指南推荐 75 150mg d 75 150mg d 1 有中高危心血管风险的糖尿病患者积极使用2 选用最佳剂型 拜阿司匹灵3 选用最佳剂量 100mg d4 长期服用 切勿随意停药 规范使用阿司匹林 17 B BPControl血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12 BMJ 2000 321 412 419 23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关 UKPDS B BPControl多项研究证实降压使糖尿病患者获益 DiabetesCare 2011 34 297 303 B BPControl我国糖尿病高血压患者降压达标率不容乐观 1 JHypertens 2009 27 1908 162 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 130 80mmHg B BPControl硝苯地平控释片联合治疗 提高糖尿病血压达标率 356例原发性高血压患者分别给予拜新同 硝苯地平控释片 30mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周 TALENT JournalofHypertension2011 29 600 609 B BPControl硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件 JHypertens 2005 23 641 648 ACTION B BPControl硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险 Hypertension 2003 41 431 6 INGHT研究糖尿病亚组 n 1302 高血压合并糖尿病患者 随机分为硝苯地平或复方阿米洛利治疗 若未达标则剂量可加倍 C Cholesterolmanagement降低LDL C对心血管事件影响 16项试验 29 000例接受降脂治疗的患者 随访3 3年 0 10 15 20 25 30 35 5 降低 LDL C 非致死性 致死性冠心病 脑卒中 心血管疾病死亡率 总死亡率 JAMA1997 278 313 21 30 33 29 28 22 C Cholesterolmanagement他汀治疗降低心肌梗死风险23 降低的风险 JAmCollCardiol 2008 52 1769 81 小结 THANKS