糖尿病大血管病变.ppt

糖尿病大血管病变重庆医科大学附属第一医院邓华聪教授 一 糖尿病血管病变概况 脑血管病 冠心病 周围血管病 小 微 血管病变 大 中 血管病变 弱特异性强 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 其他 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 视网膜病变 肾病变 神经病变 二 糖尿病大血管病变流行概况 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 冠心病 间歇跛行 脑梗塞 5209例随访20年 Framinghamstudy 男性 女性 主要心血管疾病平均每千人年发病人数 二 糖尿病大血管病变流行概况 视网膜病变36 糖尿病肾病15 神经病变约30 心血管病变46 外周血管病23 血脂紊乱62 高血压36 2型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛33 急性心肌梗死33 脑血管意外者34 支架内再狭窄46 普查高血压病36 冠脉造影阳性20 睡眠呼吸暂停10 下列情况时合并DM IGT 国内会议资料荟萃 Lancet 1998 43 DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer sdiseasenephrosisSepticemia US2000年死亡原因排序 二 糖尿病血管病变流行概况 NatlVitalStatRep2002Sep16 50 16 1 85 糖尿病主要死亡原因 肾病12 8 冠心病12 3 脑血管病变16 4 日本 坂本 9734例肾病7 0 冠心病54 5 脑血管病11 3 JoslinClinic4290例 NEnglJMed2002Nov14 347 20 1585 92 二 糖尿病大血管病变流行概况 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2 3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG PTCA5年死亡率19 35 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍 糖尿病患者心血管病变预后差 HaffnerSMetal EnglJMed 1998 三 糖尿病大血管病变危险因素 LDL水平增高 高血压 年龄 吸烟 蛋白糖基化 氧化应激 PKC活性增强 高凝状态 遗传易感性强 一般人群AS高危因素 脂质三联征 高INS血症 糖尿病 糖尿病 微量白蛋白尿 餐后代谢紊乱 男性 四 动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤 胶原糖基化LDL 高血压氧化应激吸烟感染 血小板聚集及粘附 AS形成 巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块 钙化 高胰岛素 PKC 生长因子 增殖反应炎症因子 CRP SAA细胞因子 IL TNF VW黏附分子 ICAM VCAM血小板聚集 各种血管因子 前列腺素 炎症反应与增殖 白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C 五 糖尿病大血管病变临床特点 冠心病 无症状心肌缺血 不典型心绞痛无痛性心肌梗死 非Q波性心梗造影多支病变 介入治疗预后差男女性别差异缩小 心自主神经病变 静息性心动过速 体位性低血压糖尿病性心肌病 心衰治疗效果差 静脉输液耐受差 心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降 五 糖尿病大血管病变临床特点 人种差异 东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异 糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异 缺血性远多于出血性 多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异 感染 高渗昏迷 易复发 脑功能障碍 痴呆 脑血管病 人种差异 西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点 DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位 下肢病变是糖尿病足发生 发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外 脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良 发生早 进展快 远端重 截肢多 糖尿病性周围动脉病变 五 糖尿病大血管病变临床特点 619例2型糖尿病随访13年 里弗金斯糖尿病学 第5版 原发性高血压 与胰岛素抵抗相关 可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压 与糖尿病病程相关 糖尿病后10年左右肾动脉性高血压 与动脉粥样硬化相关 使血压难于控制单纯收缩压性高血压 与年龄相关 常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压 与年龄相关 提示高血压早期卧位高血压立位低血压 与自主神经病变相关 提示预后差 糖尿病与高血压 五 糖尿病大血管病变临床特点 六 糖尿病大血管病变的防治 综合治疗 A Aspirin 抗血小板 抗凝 溶栓 扩血管药物治疗B Bloodpressure 抗高血压治疗C Cholesterin 调脂治疗D Diabetes 控制空腹及餐后血糖E Education 生活方式干预 饮食 运动 心理 戒烟 糖尿病的综合治疗 六 糖尿病大血管病变的防治 综合治疗的益处 循证医学资料 六 糖尿病大血管病变的防治 生活方式干预 纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安 六 糖尿病大血管病变的防治 降糖治疗要点 REACH 危险因素管理Riskfactorsmanagement早期血糖干预Earlyintervention全面血糖控制All sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality低血糖预防Hypoglycemiaprevention 六 糖尿病大血管病变的防治 调脂治疗要点 关注全血脂谱变化 TG TC LDL C HDL C 强调优先达标次序 LDL C HDL C TG 血脂变化一般规律 TG与体重摄食血糖更密切 兼顾全面选择药物 优先达标LDL C 高危人群进行调脂干预治疗 LDL 2 6mmol LHDL 1 1mmol LTG 1 7mmol LTC 4 6mmol L 靶目标 冠心病 等危症 未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20 非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险 调脂治疗目标 调脂药物选择 血脂谱分析LDL 2 6TG 1 7HDL 1 1 LDL TG HDL 混合 丙丁酚树脂他汀贝特烟酸 生活方式干预 降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压首选ACEI类 ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压积极治疗单纯的收缩压增高 六 糖尿病大血管病变的防治 高血压和糖尿病执行工作组 2000 theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup 最新推荐的血压控制目标 130 80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000 36 3 646 61 降压达标治疗建议措施 AmericanJournalofKidneyDisease2000 36 3 646 61 血压超过目标15 10mmHgScr 1 8mg dl 血压超过目标15 10mmHgScr 1 8mg dl ACEI 噻嗪类利尿剂 ACEI 袢利尿剂 仍未达标 130 80mmHg 长效CCB 中小剂量 仍未达标 130 80mmHg 基础脉率 84次 分 基础脉率 84次 分 其它CCB类药物 仍未达标 130 80mmHg 加用长效a blocker或转至高血压专科医师 小剂量 阻滞剂 a b受体阻滞剂 或 小结 糖尿病大血管病变 冠心病和脑血管疾病 是糖尿病的主要死因 糖尿病心脑血管疾病有其特点 在临床上要引起注意 糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗 要按照指南达标