糖尿病(Diabetesmellitus)-教学课件.ppt

糖尿病 Diabetesmellitus 郑大一附院栗夏莲 讲授内容 研究历史及概述分类和诊断标准病因病生临床表现糖尿病的急性并发症 慢性并发症治疗 研究历史 公元2世纪 Cappadocia 可怕的描述公元5 6世纪 二名印度医生发现 尿有甜味 吸引蚂蚁 病变在肾16 17世纪 瑞士医师VonHohenheim 尿白色沉淀物 盐 尿中有葡萄糖 血中也有葡萄糖 一种全身性疾病 18世纪 DiabetesMellitus 流 甜 1788年 英格兰医师ThomasCawley 胰腺埙伤 DM 1869年 德国医生PaulLangerhans 胰岛1909年 比利时医生JeanDeMeyer Insulin1921年 Toronto大学Banting Best 提取了insulin胰岛素制剂的纯化 NPH 人胰岛素 胰岛素类似物 糖尿病发病机制 口服降糖药 2003年 抗体 T1DM 糖尿病流行趋势 全球糖尿病患者约1 32亿2010年全球糖尿病人将达2 4亿2025年可能达2 99亿新糖尿病患者将约有2 3或3 4在发展中国家 糖尿病患者数量 百万 成年人群中 年龄 20岁 糖尿病患者数量 KingH AubertRE HermanWH DiabetesCare 21 9 1414 1431 1998 经济发展与糖尿病发病率上升相关 新加坡19751 19 19844 0 19928 6 19969 6 外国富裕华人糖尿病的调查马来西亚华人11 0 澳大利亚华人11 5 毛里求斯华人15 8 我国部分地区糖尿病流行调查 河南19973 72 DM 4 08 IGT 大庆地区19861 04 19943 5 8年间增加3 4倍北京19801 1 19964 56 15年间增加4 2倍 全国糖尿病抽样调查 11省市42000人糖尿病患病率3 21 IGT4 76 40岁以上年龄组DM7 1 IGT8 4 向红丁等1996年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告中国糖尿病杂志3 131 1998 1型糖尿病发病率 16省市9个民族调查报告 我国15岁儿童中1型糖尿病发病率为0 57 10万人年 10 14岁为高峰 达0 93 10万人年 是0 4岁人群的3 6倍 全国糖尿病抽样调查具有以下特点 1 新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者 2 发达的大城市患病率高于边远的农村 富裕地区高于贫困地区 但农村的增长速率快于城市 3 40岁以上患病率急剧上升 且发病年龄有下降趋势 全国糖尿病抽样调查具有以下特点 4 高体重指数和高腰 臀围比的人患病率高 5 2型糖尿病患者占95 以上 6 IGT患病率高于糖尿病患病率 提示中国糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续 7 阳性糖尿病家族史 高血压 高收入 文化水平低及体力活动少与DM2发病有关 糖尿病的分型 1997年ADA分型 ADA 1997 DM分型特点 新分型与1985年WHO分型比较有以下特点 保留了1985年WHO分型的基本格局 但侧重从病因及发病机理角度分型 临床诊断更多依赖于病因诊断手段 取消IDDM和NIDDM名称 保留Type 1Type 2 并建议采用阿拉伯数字1和2 取消罗马数字 和 糖耐量异常 IGT 作为糖尿病发展的一个阶段而非一亚型 取消了WHO分型中至今不能确认的营养不良相关性糖尿病 将纤维钙化性DM置于新分类的胰外分泌病中取消了WHO分型中的DM2中的非肥胖及肥胖亚型保留妊娠糖尿病 GDM ADA糖尿病分型 1型糖尿病 type1DM 免疫性 特发性2型糖尿病 Type2DM 其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 GDM 1型糖尿病 共同特点 由于B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 分为两类 免疫介导性1型DM急发性和缓发型 latentautoimmunediabetesinadutsLADA 特发型 糖尿病的遗传标志 IDDM1 6p21HLA DQA 52 Arg DQB 57 Asp IDDM2 11p15 insulingenezone 糖尿病的免疫标志 GAD65抗体 胰岛素抗体 酪氨酸磷酸酶IA 2和IA 2 自身抗体 ICA69以及多株ICA等 免疫介导性1型糖尿病 成人隐性自身免疫性糖尿病 LADA 起病年龄15岁以上 发病6个月内无酮症发生 发病时非肥胖 胰岛B细胞自身抗体 GAD ICA和 或IAA 阳性 具有1型糖尿病易感基因 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 提示2型糖尿病的异质性 其他特殊类型糖尿病 胰岛B细胞功能遗传缺陷 MODY胰岛素作用遗传性缺陷 IR胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物 化学物品感染其他 青年人发病的成年型糖尿病 MaturityOnsetDiabetesoftheYoungMODY 特点 家系中疾病传递符合常染色体显性遗传 有三代或三代以上家系遗传史 至少一个患病成员起病年龄 25岁 确诊为DM后至少5年内不需要用胰岛素控制血糖 无酮症倾向 胰岛有一定的功能 MODY亚型 MMODY1 肝细胞核因子 4aMMODY2 葡萄糖激酶基因异常MMODY3 肝细胞核因子 1aMMODY4 胰岛素促进子因子 1MMODY5 肝细胞核因子 1bMMODY6 NeuroD 妊娠糖尿病 GestationDMGDM 定义 妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常 分娩 6周后再复查血糖进行分类糖尿病空腹血糖过高糖耐量减低正常 糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 GDM 其他 免疫性 特发性 2型糖尿病的发病机制 中心环节 胰岛素抵抗和 或胰岛素分泌不足1 遗传易感性和环境因素 年龄 肥胖 体力活动过少等 2 胰岛素抵抗 高胰岛素血症3 胰岛素分泌障碍 PossibleModelsfortheGeneticBasisofType2Diabetes 病理 Pathology 胰岛大 小动脉 毛细血管 基底膜增厚 眼底 微血管瘤 肾脏 结节性 弥漫性和渗出性肾小球硬化征 其他 复习胰岛素的作用 碳水化合物 抑制肝糖输出 抑制糖原分解 促进糖原合成 抑制糖异生 促进葡萄糖进入细胞及代谢 降血糖脂肪代谢 促进合成 抑制分解 蛋白质 促进合成 抑制分解 临床表现 糖尿病的表现三多一少 多饮 多尿 多食 消瘦 外阴搔痒 视物模糊 反应性低血糖 伤口不愈 感染 TB 真菌及细菌 并发症的表现急性并发证慢性并发证无症状 慢性并发症 一 大血管病变特点 起病年龄早 患病率高 病情重 冠心病脑血管病变肾动脉粥样硬化外周血管粥样硬化 二 微小血管并发症1糖尿病肾病病理 结节性 弥漫性及渗出性分期 五期糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病三 神经病变 各个系统四 其他 神经病变 周围神经 感觉和运动N 植物神经消化系统 胃排空障碍 腹泻 便秘及腹泻 便秘交替心血管系统 体位性低血压 窦速泌尿系统 尿储留瞳孔改变 实验室检查 尿糖测定 诊断的重要线索 肾糖域的变化血糖测定 诊断糖尿病的金指标OGTT 糖化血红蛋白 糖化白蛋白 4 12W 2 3W 血浆胰岛素及C胎测定 其他 电解质 24小时尿白蛋白含量 血脂等 诊断 1997ADA年 空腹血糖 IFG 6 7 7 0mmol L糖尿病 OGTT2hPG 正常 6 0mmol L 11 1mmol L 7 8mmol L IGT 7 8 11 1mmol L 诊断标准 症状 FPG 7 0mmol LorRPG 11 1mmol Lor2HPG 11 1mmol L症状 二次实验标准 鉴别诊断 应激性高血糖继发性糖尿病肾性糖尿 治疗 TREATMENT 饮食治疗运动治疗药物治疗 口服降糖药 胰岛素宣传教育检测 饮食治疗 饮食定时 定量 三餐合理分配总热卡 热卡 公斤 日 理想体重理想体重 公斤 身高 CM 105实际体重 理想体重 理想体重 100 10 超重 20 肥胖 20 消瘦正常体重 休息 25Kcal kg day 超重减5Kcal 消瘦增5Kcal每增加一级活动增5Kcal 三大成分比例 protein0 8 1 2g kg dayDN0 6 0 8g kg dayFat 0 8 1 0g kg dayCarbonhydrate totalcalory Fat 9 protein 4 4Distributionofthreemeal 口服降糖药 磺脲类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮非磺脲结构口服降糖药 口服降糖药根据降糖作用原理 1 改变营养物质在胃肠道的吸收2 增加胰岛素分泌量和速度3 抑制肝糖异生4 增加胰岛素敏感性5 增加非胰岛素介导的糖代谢 磺脲类 结构O R1 SO2 NH C NH R2磺基与脲酰基的结合决定了磺胺类药物的降糖作用 R1 R2种类决定药物降糖的强度和时间长短 机制 刺激胰岛素分泌 combinedwithSUR closeKATPchannel increaseCa 增加胰岛素的敏感性 抗血小板聚集 磺脲类药物 适应症和禁忌症 适应症 适用于尚有一定胰岛功能 30 的 经饮食 运动疗法仍不满意的2型糖尿病病人 非超重者首选 1 糖尿病发生酮症酸中毒 2 在感染 手术等严重应激情况时 3 严重肝 肾功能不全者 磺脲类降糖药的副作用 1 低血糖 是磺脲类药治疗中最严重的副作用 尤其是长效作用的氯磺丙脲 优降糖等 2 其他 因消化道反应 恶心 呕吐或肝功异常 胆汁淤积必须停药者占2 皮疹 瘙痒 红斑 溶血性贫血和骨髓抑制等发生率 0 1 并且这些副反应通常在药物治疗的6周内 体重中等程度增加较常见 Primary secondaryfailure 双胍类降糖药 结构NHNH R NH C NH C NH2种类 二甲双胍 苯乙双胍 双胍类的作用机制 改善胰岛素抵抗增强靶细胞对胰岛素的敏感性 抑制糖异生降低空腹血糖 增加肌肉对糖的利用降低餐后血糖不刺激胰岛素分泌 不引起高胰岛素血症 不诱导产生低血糖延缓肠道对葡萄糖的吸收 血糖 肝脏 胰腺 肌肉 140mg dI 7 7mmol l 胰岛素 胰岛素 葡萄糖 双胍类 适应症 1 2型糖尿病伴肥胖者应首选2 可与磺脲类 葡萄糖苷酶抑制剂合用 也可与诺和龙 瑞格列奈 文迪雅等合用3 与胰岛素联合作用 格华止控制或降低体重 与基线相比体重平均改变程度 Ib 格列苯脲 n 24 格华止 n 24 星期 2型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况 格华止剂量为1700 1800mg 天 CalmpbellIW MenziesDG ChalmersJ etal DiabetesMetab1994 21 4 394 400 86420 2 4 6 8 24812243652 p 0 001 10Ib 禁忌症 1 肝肾功能受损者2 妊娠妇女3 即往有乳酸性酸中毒者4 心功能不全 循环失调及慢性肺疾患者 双胍类的副作用 胃肠道反应 多发生在服药早期 轻度 短暂 自限 与食物同服可减轻 维生素B12吸收减少 长期治疗产生 无显著临床意义 乳酸酸中毒 发生率极低 仅为0 03 年 多发生在有肾功能损害的患者中 当排除有禁忌征的病人时 发生率接近于零 葡萄糖苷酶抑制剂 种类 拜糖平100 300mg 日米格列醇100 300mg 日倍欣0 2mg 0 6mg 日2 可与磺脲类 双胍类合用 也可与文迪雅等合用3 与胰岛素联合作用 药理作用 1 在肠内吸收少2 竞争性抑制葡萄糖淀粉酶 蔗糖酶和麦芽糖酶的活性3 阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂 延缓糖类吸收4 降低餐后血糖 缓解餐后高胰岛素血症 适应症 1 适于2型糖尿病2 可与 磺脲类 双胍类 文迪雅合用3 适应于餐后高血糖4 与胰岛素联合使用 禁忌症 1 明显消化和吸收功能障碍的慢性胃肠功能紊乱者2 孕妇及哺乳期慎用3 对阿卡波糖高度敏感者 胰岛素增敏剂 药理作用1 罗格列酮与PPAR 过氧化物酶体增殖物激活受体 结合 增强胰岛素敏感性 改善糖 脂肪代谢紊乱2 抑制坏死因子 TNT 的表达 Tyr R酪氨酸激酶 IRS 1磷酸化胰岛素受体底物 1的磷酸化 Glut 4 葡萄糖转子 4 IZD明显抵制脂肪组织产生TNF 促进Glut 4在骨骼肌的表达 提高胰岛素敏感性激活核受体PPAR 减轻胰岛素抵抗3 对代谢作用改善胰岛素抵抗 增强胰岛素敏感性 降低血糖降低游离脂肪酸对脂代谢紊乱有积极作用降低餐后血糖和HbA1c水平 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 诺和龙 诺和龙 瑞格列奈 为苯甲酸衍生物与磺脲类在 细胞膜上的结合位点不同 不直接刺激 细胞的胰岛素胞泌作用 不进入 细胞 不抑制细胞的生物合成促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性起效时间0 5小时 达峰时间与半衰期均为1小时重塑胰岛素生理分泌模式 为 细胞 减负 型的胰岛素促分泌剂 可望缓解 细胞功能衰竭降糖作用 尤其是降低餐后高血糖作用显著 为餐时血糖调节剂 餐前15分钟服药 餐时释放胰岛素 不进餐 不服药 漏餐 误餐无低血糖顾虑 可提供灵活的生活方式低血糖发生率低 不引起严重低血糖不引起体重增加 可用于肥胖病人无肝毒性 仅8 经肾脏排泄 可用于肾功能不全者可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用 1 抑制胰岛 细胞膜上的ATP 敏感钾通道2 钙离子内流而刺激胰岛素释放 但在 细胞上的结合点不同于磺脲类3 不促进胰岛细胞分泌 不抑制胰岛素的生物合成 药理作用 胰岛素治疗 StructureofInsulin 短效胰岛素 正规胰岛素 猪 诺和灵R 优泌林R 皮下 肌肉和静脉 皮下 0 5hr1 3hr6 8hr中效胰岛素 NPH 诺和灵N 优泌林N 皮下或肌肉 皮下 1 5hr6 8hr16 24hr超短效胰岛素 Aspart Lyspro 皮下 肌肉和静脉 皮下 15 30 70 2 5hr长效胰岛素 PZI皮下或肌肉 皮下1 4hr6 24hr26 34hr长效胰岛素类似物 Glargine Detemir预混胰岛素 30R50R 胰岛素的类型 作用时间 胰岛素治疗的适应症 所有的1型糖尿病对难于分型的消瘦患者2型糖尿病出现以下情况糖尿病急性并发症 DKA HONK糖尿病急性应激状况 中 大手术 严重感染 精神应激 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效血糖过高 FBG 300mg ml 或糖尿病严重慢性并发症继发性糖尿病 1型糖尿病胰岛素的治疗 起始剂量 0 2 0 6u kg day成人 35 50u 日40 50 基础量 控制餐间及夜间 50 60 控制进餐所致的高血糖 1型糖尿病胰岛素的传统疗法 一日二次 晨 2 3全天量 2 3NPH 1 3短效夜间 1 3全天量 NPH 短效 1 1一日三次短效剂量调整 饮食 定时 定量 测尿糖或血糖 一日四次 晨中效 晚餐前尿糖或血糖水平 晚中效 早餐前尿糖或血糖水平 短效 下餐前尿糖或血糖水平 晨空腹高血糖的原因 夜间胰岛素量不足 黎明 现象 Somogyi现象 胰岛素的强化治疗 方法 1 早餐前 N R晚餐前 R睡前 N2 R R R N3 PZI R R R PZI R R PZI R 4 CSII 基础量 0 5 2u hr 餐时脉冲量 胰岛素治疗的副反应 低血糖过敏反应局部脂肪营养不良水钠储留胰岛素抗药性 无DKA及胰岛素抵抗因素存在下 每日胰岛素用量 100 200单位 2型糖尿病胰岛素的治疗方案 中效或长效胰岛素 每天1 2次预混的短效和中效胰岛素 每天1 2次多次注射胰岛素胰岛素和口服药联合使用