临床常见急危重症的评估与处理 ppt课件

1,常见急危重症的快速评估与处理,Urgency,Emergency,5,急诊病人的特点谁最急？,AMI 感冒 消化道大出血 宫外孕 脚扭伤,6,人们永远认为：发生在自己身上的疾病是最重、最急的,近年来，我国医患关系日趋紧张，医患矛盾层出不穷，医疗纠纷时常困扰着医务人员 医生、护士被患方殴打致伤、致残甚至致死的恶性刑事案件不时见诸于报纸和媒体,对急诊病人的定义的理解,2,3,1,独立区,独立区,独立区,不完全统一区,完全认同区,不完全统一区,不完全统一区,病人,医生,社会,9,急诊病人的特点病情复杂,危重 紧急 涉及面广 没有经过分诊，潜在的危险多,10,急诊病人的特点需求强烈/期望值高,需求K病程-1期望值K需求,11,急危重症通常指病人的脏器功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、中枢神经功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,12,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,13,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,15,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻 B. Bleeding 大出血与休克 短时间内急性出血量800ml C. C1： Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟,16,急危重症的快速识别 要点重要生命体征 （T、P、R、BP，C、A、U、S）,17,通过对生命体征的重点体格检查，来快速评估病人是否属于急危重症及其程度 T、P、R、BPC、A、U、S1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热； 低于 35称为低体温。,18,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,19,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,20,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,21,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,22,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,23,急危重症的处理,24,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因（先救命，再治病） 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,25,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 治病 ? 救人,26,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,27,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,28,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,29,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,30,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,31,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,32,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通 有效吸氧鼻导管或面罩 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,33,常见的水电酸碱失衡类型： 水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡 如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡 如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,34,3、广义的ABCD急救流程 适用于任何急危重症A.判断+气道 快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸 给氧 + 人工呼吸 C.循环 心脏 + 血管 + 血液D.评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征,万能钥匙,35,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心率、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,36,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,37,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,38,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 徒手心肺复苏C A - B电击除颤（及心电图识别）复苏药物（及气管插管）,39,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术止血包扎固定搬运,40,6、各种支持疗法与技术手段： 呼吸支持 人工呼吸机、膜肺 循环支持 强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持 降颅压、亚低温 肾功能支持 人工肾、血液净化 肝功能支持 人工肝、保肝药物,41,“一挤” 胸外心脏挤压术 “一引” 胸腔闭式引流 “两插” 气管插管、三腔两囊管插管 “两切” 气管切开、静脉切开 “四穿” 锁骨下静脉穿刺、股动脉穿刺、腰穿、腹穿,十大技术,42,小结,通过对重要生命体征，所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别评估病人是否属于常见急危重症的“脏衰”范畴。 有关急危重症的处理，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与技术手段。,43,“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作 无论你高兴、不高兴，上班时间相同 无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重 善于观察病人的病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关,强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性 认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领域的体现,47,心肺脑复苏 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation,48,心肺复苏（CPR）-历史,公元前2世纪 华佗神方 公元200-300年 晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之”悬发:通畅气道 芦管:似气管插管 塞鼻:保证不漏气 嘘之:人工通气,葛洪 (283363年),华佗（公元前-世纪）,49,历史由来与发展1950年Safar“CPR之父”：口对口呼吸法,Peter Safar ( 1924-2003 ),心肺复苏（CPR）-现代,复苏医学名词,1、什么是心脏停搏（Cardiac Arrests）？,【定义】是指心音消失，心脏有效搏动停止，无呼吸，导致全身血液循环处停止状态的一种统称。心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS波。,心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）,心脏骤停是心脏停搏的一种表现，美国心脏病学会对其定义为：冠心病发病后1h内心脏停搏，为心脏骤停。,2、什么是心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation）？,【定义】CPR是指当呼吸终止及心跳停止时，合并使用胸外按压及人工呼吸来进行的一种急救技术。,简单讲，CPR是注重心和肺的保护。,复苏医学名词,3、什么是心脑复苏（Cardio Cerebral Resuscitation）？,【定义】CCR是指面对心脏停搏患者时，采取不间断持续胸外按压，以满足大脑供血，而不是肺脏，使患者的血液流向心脏和大脑。该方法的好处在于：按压时间大大增加，已经证实对复苏效果更佳。,简单讲，CCR是注重心和脑的保护。 PS：呼吸停止先于心脏停止的患者不适用CCR，仍采用CPR。,复苏医学名词,53,什么是心肺复苏,正确认识心肺复苏：心肺复苏（CPR）不是一个单独的技巧，而是一系列的评估和干预。,54,心脏性猝死,据统计全世界每年约有300万人猝死 我国“十五”科技攻关项目研究 (2005-2006年) ：SCD的发生率为41.8/10万，若以13亿人口推算，我国SCD的总人数约54万人/年，约死亡1人/分钟 。 现状：SCD的抢救存活率低下，据统计全世界院外心搏骤停复苏存活率不到1%，美国低于5%，而我国则更低。,55,心脏性猝死,SCD绝大多数发生在医院外，如家庭、马路、工作场所等，一旦发生，往往错过最佳抢救时机，最终导致抢救存活率低下；所以在发病现场的几分钟、十几分钟，是抢救危重病人最重要的时刻，称之为“救命的黄金时刻”。在此时间内抢救及时、正确，生命有可能被挽救，反之，则生命丧失。,56,心搏骤停（Cardiac Arrest）,停跳时间,57,发病现场，如患者家人或朋友掌握有一定心肺复苏知识及技能，并及时正确地对患者进行有效的心肺复苏等救护措施，可为医院进一步的救治创造条件，能最大限度地挽救病人的生命和减少伤残。,近期国内心搏骤停病例,先不说普通人群，仅看看我们的专业队伍： 2015年4月14日，福州第一医院儿科主任医师在家梦中猝死，年仅51岁。 2015年4月13日， 淮北市人民医院一名医生在“早上交班前突发心梗，抢救无效死亡” ，年仅40多岁。 2015年4月12日， 首都医科大学附属北京友谊医院心外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅48岁。 2015年3月4日凌晨，浙江大学附属邵逸夫医院一名刚工作三年的规培轮转女医生在麻醉科夜班后猝死，年仅26岁。 两年内，全国已有大约 15 名麻醉医生猝死，而且很多都是科室里的骨干医生. 医生在科室内猝死都无法生存，民众靠谁？,成功抢救案例一：无锡马拉松,9:17 20.3公里，选手倒地 9:18 第一名急救队员到达，确认无反应无呼吸，开始心肺复苏术 9:19 第二名急救队员到达，接替心肺复苏术； 9:20 第三四名急救队员携带AED（自动体外除颤器）到达，给予除颤；,幸运案例一：无锡马拉松,9:21 选手呼吸恢复，意识恢复，较为烦躁,，欲起身被劝抚安慰； 9:25 救护车赶到 9:27 选手强行起身离开，被警察劝阻后送入救护车，送往医院.,成功抢救案例二： 中国好游客,2015年3月29日中央电视台焦点访谈节目内容： 朝阳医院急诊科唐子人医生近期在美国WEIL危重病研究院进修。,成功抢救案例二： 中国好游客,春节期间，在圣地亚哥海洋公园游玩时，遇到一个美国游客突发心跳骤停，倒在离我约十米的地方。 唐医生一个人坚持胸外按压约十多分钟，其他人立即通知公园管理人员。,成功抢救案例二： 中国好游客,10多分钟后，急救人员携带自动除颤器到达现场，经过2次除颤+胸外按压。,成功抢救案例二： 中国好游客,患者现场恢复心跳。复苏成功，转送医院做进一步检查。 二个成功与失败案例，核心是真正做到： 快速持续的高质量的CPR； 快速除颤。,持续高质量CPR及除颤 细节决定生存！,66,心肺脑复苏（CPCR）,America Heart Association，AHA1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序1985年第四届全美复苏会议改订CPCR标准1988年中华急诊医学制订规范2000年心肺复苏急救国际指南,简称“2000指南”2005年AHA修订CPR指南，简称为“2005指南”2010年AHA修订CPR指南，简称为“2010指南” 颁布于国际权威杂志circulation,67,2000年CPR指南,手法开放气道：两种方法 (颈椎骨折） 人工通气：800-1200ml 按压/通气比：15：2 通气频率：10-12次/min 按压频率：100次/min 按压深度：4-5cm 强调了肾上腺素的剂量：1mg/次 强调了气囊面罩通气-代替气管插管 三次除颤：200J300J360J 病因5T6H 提高公众参与CPR,public access defibrillation,68,2005 CPR 指南,按压后胸部回弹 减少按压干扰 每两分钟轮换 按压频率： 100次/分 按压深度：-5厘米； 一次除颤/除颤后立即CPR 无保护性气道者 按压：通气 30:2 ， 有保护性气道 通气 8-10 次/分。,69,2010指南与2005指南主要不同之处,生存链：增加第五项 复苏程序：CAB代替ABC 流程：取消“看、听、感觉”呼吸 强调：高质量胸外按压： 普通施救者：仅做胸外按压 早期使用AED，除颤能量不变，1次除颤 以团队形式实施CPR,70,什么时候启动心肺复苏呢？,71,心肺脑复苏（CPCR）,启动EMSS 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统 对无意识/呼叫无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（喘息）的患者开始进行CPR,72,C-A-B A-B-C 按压100次/分 按压5cm 有能力,按30：2,BLS-医务人员 Health care provider,BLS -非专业施救者,快速识别,启动EMS,AED 检查脉搏10 秒 高质量心肺复苏 C-A-B 缩短按压-电击-按压时间 加强团队心肺复苏,73,心搏骤停的识别/判断,监测 ECG室颤或呈直线 血压=0 呼吸波形消失 SpO2急骤降低,综合判断/时间10秒,1.意识突然丧失2.大动脉搏动消失3.呼吸断续呈叹息样，呼吸停止4.瞳孔散大5.面色苍白或紫绀,74,心搏骤停发生时心电图类型,心室颤动 50% （VF, ventricular fibrillation） 室性心动过速 （VT,ventricular tachycardia） 无脉性电活动或电机械分离 （PEA pulseless electrical activity；EMD, electro-mechanical dissociation） 心室停顿 （VS, ventricular standstill）,什么是心室颤动（Ventricular Fibrillation）？,【定义】VF是指心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，心脏整体无机械收缩。其结果是心脏无有效心排量，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止。,复苏医学名词,什么是无脉性室速（Ventricular Tachycardia ）？,【定义】VT是指无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。,复苏医学名词,什么是无脉性电活动（ Pulseless Electrical Activity）？,【定义】PEA是指的是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。,复苏医学名词,心搏骤停发作时的症状,3秒：头晕 10秒：晕厥 30-40秒：瞳孔散大 40秒：抽搐 60秒：呼吸停止 4-6分钟：脑细胞开始出现不可逆转的损伤。 10分钟：心跳完全停止，心肌细胞及脑细胞开始死亡。,心搏骤停病人生存概率,时间就是生命!,心肺复苏黄金时间: 只有10分钟心肺复苏白金时间: 只有5分钟大家都在学指南，也都知道该怎么做！,81,CPCR-基础生命支持阶段BLS,C (Circulation) 人工循环 胸外心脏按压* 体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直* 部位：胸骨中下1/3交界处* 深度：胸骨及肋软骨下陷至少5cm * 频率：至少100次/min,82,CPCR-基础生命支持阶段BLS,C (Circulation) 人工循环 胸外心脏按压注意事项* 注意病情观察* 注意操作规范垂直不移位、规律不间断* 避免并发症肋骨骨折；大血管破裂；胃内容物返流；腹部脏器损伤C-A-B,83,CPCR-基础生命支持阶段BLS,C (Circulation) 人工循环 心前区捶击* 心跳骤停1min以内* 室速或室颤的早期* 禁用于婴幼儿 * 不宜2次，不宜过猛C-A-B-c,握掌从20cm高处向胸骨中部快速一击,84,按压在先的理由： 单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。 对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。 胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流； 如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率； 动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。,85,胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。 如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。 无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理，同时，应尽可能缩短人工呼吸的延误。,86,CPCR-基础生命支持阶段BLS,A (Airway) 气道通畅清除口腔内容物溺水者排水法（俯卧位法）,87,CPCR-基础生命支持阶段BLS,A (Airway) 气道通畅三种开放气道方法,仰面举颏法,仰面抬颈法,托下颌法,88,1. 手法开放气道,呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下坠阻塞呼吸道，需要开放气道。 方法：将患者仰卧在坚固的平（地）面上，解开衣领扣、领带、围巾，清除口鼻内的污泥、土块、痰和呕吐物。开放气道：仰头举颏法(或仰头举颌法)、仰头抬颈法、双下颌上提法等。 注意点防止压迫气道；避免颈部过度伸展；禁忌用于颈椎损伤。,89,89,手钩异物口腔内异物,对无意识病人（患者正处于抽搐时，则不应用），救护人用一手的拇指和其他四指，握住病人舌和下颌掰开病人口并上提下颌，救护人另一手的食指沿病人口角内插人用钩取动作，抠出固体异物。 对于婴儿，救护人用小指沿婴儿嘴角插人，钩取抠出固体异物。,90,CPCR-基础生命支持阶段BLS,B (Breathing) 人工通气三种通气方式口对口口对鼻口对口鼻,91,B (Breathing) 人工通气 气道通畅，夹闭鼻孔，缓缓“哈”气，松开鼻孔，观察呼吸 吹气量 500-600ml/次,要适度 吹气频率 8-10次/分(成人)18-20次/分(儿童)20-30次/分（婴幼儿） 暂停心脏按压 一次吹气1.5-2.0s,连续2次,CPCR-基础生命支持阶段BLS,92,CPCR-基础生命支持阶段BLS,按压/通气比* 单/双人 30：2* 儿童 15：2* 新生儿 CPR 31双人或多人实施CPR，每2分钟或每5个CPR周期更换按压者，5秒内完成转换,93,93,注意事项：,一次人工呼吸时间应1s,避免过快或过大压力通气 要低潮气量（500-600ml）和低呼吸频率（8-10次/min）能够保证恰当的通气-血流比值，避免过度通气。 在2人抢救的有高级气道CPR时，通气时不需停止胸外按压。 在作口对口呼吸前，应先尽量清除口腔中的血液、呕吐物或其他分泌物。,94,徐医附院急救中心,94,口对鼻通气,在病人嘴巴无法通气（如口腔严重损伤）、嘴巴无法张开、病人在水中或施救者嘴巴无法包紧病人嘴巴时，要求进行口对鼻通气。 研究表明，口对鼻通气可行、安全、有效。吹气的频率、持续时间和潮气量，与对口呼吸相同。,95,95,在用 1L气囊时所需容量为1/2或2/3，而 2 L 气囊时为1/3。 使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。,球囊面罩通气Bag-Mask Ventilation,96,96,Bag-Mask Ventilation,Keyventilation volume: “enough to produce obvious chest rise”,97,97,球囊面罩通气的优点和并发症,优点 提供即刻通气 操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力 可以很好地支持短期通气 提供高浓度氧气 可被用于帮助自主呼吸 潜在并发症 通气不足 胃充气(膨胀),98,先“压”后“吹” 第一步就是“按压”多“压”少“吹” 比例仍为302快“压”慢“吹” 按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，两者之间比较相差了十多倍急“压”缓“吹” 每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止重“压”轻“吹” 胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg只“压”不“吹” 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按302交替,99,CPCR-基础生命支持阶段BLS,有效指征 （1） 大动脉搏动恢复 （2） 自主呼吸出现 （3） 瞳孔回缩 （4） 面容、口唇颜色改变 （5） 昏迷程度变浅 （6） 吞咽出现 （7） 手脚抽动，肌张力增加,100,简易人工呼吸器和机器胸外按压,101,102,103,第二期 进一步生命支持阶段Advanced life support ALS 心肺稳定期,一、内容 D.药物治疗(Drugs) E.心电监护(ECG) F.心脏除颤(Fibrillation) 二、目的 促进心脏复跳，恢复自主循环 提高心脑灌注压 减轻酸血症 提高室颤阈值 三、力争呼吸心跳骤停后 8 分钟内开始。,104,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,四、药物 首选药物肾上腺素Adrenaline常用药物利多卡因 胺碘酮 碳酸氢钠Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate,105,1、肾上腺素(Adrenaline) 最常用，最有效CPR一线药物 增强心肌收缩力 增加冠状动脉及脑灌注 恢复停跳心脏的心电活动 变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤 剂量 1mg静注，5min重复一次,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,106,2、利多卡因 (Lidocaine) 治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值 首次剂量 1mg/kg静注 8-10min后，0.5mg/kg 必要时可重复一次，随后以2-4mg/min维持， 总量3mg/kg,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,107,3、胺碘酮 (Amiodarone)房性和室性心律失常 持续室颤或室速，除颤和付肾无效 多源性室速，顽固性阵发性室上速,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,室上速 室速 ,推荐使用于各种过速性心律失常的急救,108,4、碳酸氢钠 动脉血气指导，宁酸勿碱 不提倡早期使用 剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降 循环骤停10min， pH7.20 用量计算：(实测BE-正常BE) 体重kg 0.3(mmol)(5% NaHCO3 1ml=0.6mmol)估测：1mmol/kg,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,酸,碱,109,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,五、用药护理 （一）优选给药途径静脉给药 气管内给药 心内给药首选 其次 一般不选 Why?静脉给药 （中心v或大v，起效快）气管内给药（多次用药会降低血氧分压）心内给药（成功率低，影响按压，适用于开胸CPR）,110,（二）应用抗心律失常药物注意事项,加强心电监护，所有抗心律失常药物均有致心律失常作用 尽量只用一种抗心律失常药物，否则易产生不良反应 心衰患者应慎用，应监测血压和心率 如无效，应及时使用电复律,CPCR-进一步生命支持阶段ALS,2010”指南”,没有证据表明在对难治性室颤/无脉室速的心搏骤停治疗中抗心律失常药物对改善生存率或神经功能有效。 建议院外成人心搏停止难治性室颤/无脉室速使用胺碘酮改善自主循环恢复的机率。 临床医生可以考虑使用利多卡因或尼非卡兰。,111,2015”指南”？ Peter L. Fromm,科学共识： 使用胺碘酮vs不使用胺碘酮：对于出院生存率关键指标，高质量证据证实在院外初始节律为室颤或无脉室速，3次除颤无效，胺碘酮使用与否生存率近似。 使用利多卡因vs不使用利多卡因：对于出院生存率关键指标，有2个回顾性研究（低质量证据）表明结果近似。,112,113,第三期 持续生命支持阶段Prolonged life support PLS 复苏后强化护理期,一、内容 G (Gauging) 评估监测病情和救治 H (Human mentality) 脑复苏是复苏重点和关键 I (ICU) 防治多脏器功能障碍,114,CPCR-持续生命支持阶段PLS,二、脑复苏 CPCR成功标志（一）药物（二）高压氧：脑保护效应（三）亚低温疗法：促进脑复苏的主要护理措施。（四）ICU监护要点,115,（三）亚低温疗法1、护理措施 头部置冰帽冰敷体表大血管冰毯人工冬眠药物,CPCR-持续生命支持阶段PLS,116,（三）亚低温疗法2、护理原则,CPCR-持续生命支持阶段PLS,降温要早,速度要快,程度要够,时间要长,不影响CPCR情况下 尽快行脑部降温,11.5内降到所需温度,头部28, 肛温3032,皮层功能开始恢复, 听觉出现为止,117,CPCR-持续生命支持阶段PLS,（四）ICU监护要点,118,C,第二步(1) 徒手开放气道:压头抬颏 (2) 建立人工气道:气管插管 (3) 多器官功能支持,第三步(1)口对口/面罩人工呼吸 (2)人工正压通气: 呼吸机 (3)脑保护与冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心脏按压术 (2) 持续人工循环:药物器械 (3) ICU重症监护、亚低温,第四步(1) 体外电击除（AED） (2) 应用复苏药物: 副肾素 (3) 诊断与鉴别、祛除病因,A,B,D,心肺复苏的方法与流程,阶段一阶段二 阶段三,119,生存链,提问：以上环节中哪一项是最重要的一环？,80%心搏骤停急诊，初始异常心律都是室颤,终止心室颤动的唯一方法 除颤,除颤是终止室颤唯一治疗方法,123,Automatic external defibrillators (AEDs),124,除颤波形和能量级别（与2005同）各种除颤能量的选择（VF/无脉VT）：单向波： 360J双向波： 150-200J（方波）120J （直线）后续电击，能量级别递增,125,除颤波形,126,儿童除颤 2010（已修改原建议值）：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。,127,除颤步骤,需保持呼吸道通畅，有条件尽可能做气管插管、持续进行人工呼吸和胸外心脏按压。 打开电复律机电源开关，将按钮置于“非同步”位置。 电极板涂以导电糊或包以24层湿盐水纱布，然后将电极板插头与电复律机输出端连接。 选择电能 首次除颤能量为360J，如果除颤失败应立即准备第二次放电。 充电。 放电。,128,自动体外除颤器（AED）,AED(Automated External Defibrillators),129,公众启动除颤,“公众启动除颤”（PAD）能提供这样的机会,即使是远离EMS急救系统的场所,也能在数分钟内对心脏停搏病人进行除颤。PAD要求受过训练的急救人员（包括警察、消防员等）,在5分钟内使用就近预先准备的AED仪对心脏停搏病人实施电击除颤。实施PAD的初步实践表明,心脏停搏院前急救生存率明显提高（49%）。,除颤注意事项-放电安全,使用除颤把手，在放电的时间段，必须用力将除颤把手压在患者皮肤上，放完电后才能松开。 在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤只见产生电弧；国外已有多例火灾报道。主要在救护车及抢救室等狭窄空间内。,131,提高心脏骤停（SCA）存活率最有效的措施：简化训练公众普及公众启动除颤（PAD）计划,除颤经常无用武之地,院内心搏骤停病例 n= 36,902 adults n= 880 pediatric,研究文献来源：Nadkarni et al JAMA, Jan 4, 2006 Vol 295, No1Parish et al Resuscitation 58(2003) 31-35,不管是院内还是院外，我们能见到的VF/VT病例不到25%。 就算能见到VF心律，也是幅度很低的细颤波形，很难除颤成功。,猝死病人生存主要决定于高质量心肺复苏术,猝死发作5分钟后，室颤心电图已衰弱为波幅很低，甚至已成一条直线，除颤已没有意义的，首选是高质量的胸外按压：,134,根据CPR 2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”：注释字母编码abcd代表基础生命支持大写编码ABCD代表高级生命支持数字编码序号表示先后操作步骤数字“0”表示需提早做的前期准备,135,1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告（简称“一看”，由第一目击者首先施救） 2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”,（“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成 3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统（“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱 4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板，（准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路”,136,5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头（判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成 6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压 7. c3下达紧急医嘱： “请助手立即开放气道”（边压边说） “肾上腺素1mg静脉推注” 一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开 AED、粘贴电击片” （助手都要回应“是”）,137,8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物， 装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通 9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位， 管理气道是助手最重要职责（稍后用器械） 10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气,138,11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次， 每次通气1秒至胸部抬起，共用时5秒 12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤 13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而AED可全自动分析心律 14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律, 选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电,139,15.c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期 16.BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图 17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU（至少2分钟后） 进入“第三个ABCD” 18.A0否则开始ACLS：若一次除颤失败, 立即 进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品,140,19. A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压 20. B0准备人工呼吸机： 连接并调试呼吸机， 及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度 21. B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气 810次/分持续，不再与心脏按压交替 22. C1不间断地心脏按压：频率100次/分， 每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压,141,23. D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即 应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别 24. D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 止应紧急心内膜起搏；亚低温保护、纠酸 25. 何时终止心肺复苏： 在常温下持续抢救超 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救,142,142,终止心肺复苏的指标,在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止CPR。 脑死亡 脑死亡的诊断标准如下： （1）有明确病因，而且为不可逆性。 （2）脑干反射消失。 （3）对疼痛无运动反应（昏迷）。 （4）呼吸停止，pCO260mmHg。 （5）证实试验阳性。 （6）6 h重复检查结果无变化。 无心跳及脉搏 有以上脑死亡诊断标准的l4点，加上无心跳，再加上已作CPR 30 min以上，可考虑患者真正死亡，可终止复苏。,143,143,临床实践中，持续CPR 30 min以上，仍无自主循环和呼吸，瞳孔散大，各导联心电图均为直线，并经两名医护人员确认，也可终止复苏。,在实施心肺复苏的过程中，希望每一位医生护士都能时刻铭记并体现人文精神，保持高尚的医德医风，尽量践行“把病人当亲人”的理想口号。尽管在现实中这句口号很难完全落实，但每一名医生护士都一定能做到并且必须做到的是：“把病人当人！”。这是我们担当医生护士的职业底线、道德底线、良心底线和做人的底线！,144,145,友情提醒！,人的生命是最宝贵的，没有什么工作比拯救生命更加崇高、欣慰和引以自豪！ 病人已经把生命都托付给你了，难道你不该竭尽全力去拯救他吗？！ 不就是做ABCD罢了。 切记：在医院任何一个角落都可能突然死人，不光内外妇儿各科，包括眼科、B超室、药房或者放射科等等，所以你时刻准备着吧！ 急救的ABCD：请你保持冷静（to Always Be Cool Do）地去做ABCD，抢救病人一定要沉着！即使你尿意频频也需强作镇定。如果你实在害怕，建议在备好尿不湿的情况下值班。,146,对病人态度一定要好，如果难缠，那态度再好十倍，同时可在心里默念其祖宗；如果病情危重，那态度更好上百倍，假如此时他还态度恶劣，不妨心里想快要去见上帝了，你还跟他计较什么？ 但你可不要试图扮演上帝的角色。你所接受的医学教育都是最理想化治疗手段，实际上在和死神博弈的过程中，我们能做到的并不多，无非是在可以争取的范围内把ABCD做到最好而已。 做ABCD请确定你不是房间内唯一的笨蛋就行了,147,THANK YOU!,