颅脑损伤ppt课件

颅脑损伤病理生理及 临床救治,1,一、颅内高压症 (Intracranial Hypertention),2,概述,定义：由于颅腔内容物增多或体积缩小引起的颅内压平衡失调综合征。颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题，病情发展快，危重，病理过程复杂，临床上不及时诊断和积极采取缓解颅内高压，病人往往因脑疝而死亡。,3,颅内压的调节,1.正常颅内压: 0.785-1.765kpa(80-180mmH2O)ICP 1.95kpa(200mmH2O)2.颅腔容积颅腔容积脑组织体积 脑血容量 脑脊液(1400mL) 1250mL 75mL 75mL100% 89% 5.5% 5.5%,4,病理生理,(一) 颅内容积代偿 (8-10%) (二) 颅内容积/压力曲线1. 临界点2. 顺应性/可塑性3. 时间4. 检测,5,6,(二)脑血流量调节代偿 .脑血管自动调节反应(bayliss) (化学调节反应),ICP -CPP -CBF -脑缺氧-PCO2 -脑血管扩张-CVR -CPP -CBF 维持脑血流量的衡定 (1)PaCO2 40mmHg(5.3KPa)2mmHg(0.2KPa),CBF10% (2)P02 60mmHg(8KPa), CBF增加10%,7,2.全身性血管加压反射 (神经性调节反应),BP - 全身周围血管收缩 P - 心搏出量 R 深 - 肺泡02-CO2充分交换 “二慢一高“ 于1902年Cushing作为观察颅内压的指标,8,9,临床表现,、头痛 、呕吐 、视乳头水肿- “颅内压增高三主征” 、意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷 、生命体征改变：BP ,P ,R-“二慢一高” 、视力障碍、复视 、抽搐及去大脑强直,10,分型 (一)急性颅内压增高,1、发病急，1-3 天内，多见脑外伤、脑出血 2、症状和体征出现早 3、生命体征改变明显 4、无视乳头水肿,11,(二)慢性颅内压增高,、发病缓慢，脑瘤、脑脓肿、脑积水 、症状和体征相对稳定 、无明显生命体征改变 、有视乳头水肿,12,诊断,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题： （一）确定有无颅内压增高？ （二）定位诊断主要根据体征和检查手段 （三）定性诊断主要根据检查手段综合分析,13,正常颅内压,颅内高压,颅压高压,14,一般处理（体位、发热、呼吸道、躁动、疼痛）病因处理（包括手术处理）脱水降颅压脑室外引流激素亚低温过度通气巴比妥治疗,颅内高压的处理,15,二、脑 疝 (Cerebral Herniation),16,由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。是一种危及伤病员生命的综合症,一、概述,17,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,18,二 病因,、颅内血肿 、颅内肿瘤 、脑脓肿 ICP 脑疝 、脑积水 、各种原因脑水肿,19,三 脑疝类型及表现,、小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） 、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 、大脑镰下疝（扣带回疝） 、小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） 、蝶骨嵴疝,20,21,（一）小脑幕裂孔疝（颞叶钩回疝）,通常小脑天幕上病变如颞叶、顶叶和枕叶的占位性病变，压力增高，使颞叶沟回突入小脑幕游离缘内，压迫脑干结构。,22,临床表现,（）剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安 （）意识障碍：清醒嗜睡昏迷 （）ICP：头痛，呕吐，视乳头水肿 （）患侧瞳孔散大（早期瞳孔缩小） （）生命体征改变：典型“二慢一高” （）锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性,23,晚期症状,深昏迷 双瞳孔散大，眼球固定 去大脑强直 脑干功能衰竭,24,（二）枕骨大孔疝,多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢,25,临床表现,（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。 （）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛。 （）生命体征改变：主要呼吸和循环障碍。 （）ICP ：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，ICP意识障碍出现晚，呼吸停止出现早，没有瞳孔的改变,26,四 脑疝诊断,头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。 突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。,27,五 两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止,28,小脑幕切迹疝,小脑幕切迹疝,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝疝,正常,29,六 脑疝急救,、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿 、已确定病变和部位，应立即手术 、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流 、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救,30,三、颅 脑 损 伤 (Craniocerebral Injury),31,1.发生率高10-20% 2.死亡率高30-50% 本院为32.5% 3残废率高34% 4.病情发展快 “三高一快”,（一）颅脑损伤有三大特点：,32,（二）战时颅脑损伤发生率和死亡率,国外：死亡率第一次世界大战 40-50% 第二次世界大战 10-30% 美侵朝战争 10%美侵越战争 10-12%,33,国内： 死亡率抗美援朝 15-20%中越反击战 7.5%,34,（三）平时颅脑损伤：（急诊室）,发生率 死亡率 脑外伤 38.2% 41.7% 颈部伤 3.5% 3.3% 胸部伤 11.8% 8.3% 腹部伤 10.4% 1.7% 多发伤 26.4% 4.5%本院脑外伤死亡率 32.5%,35,头皮损伤(Scalp injury),一 分类：（一）挫伤 1.由钝性物体打击2.受伤部位皮肤完整3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。（二）头皮裂伤 1.锐性物体，伤口整齐2.钝性物体，伤口不整齐3.污染率高,易出现休克治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。,36,（三）头皮血肿,.皮下血肿：(1)血肿范围局限，位于皮下组织层(2)周围软组织水肿明显(3)血肿中心柔软治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。,37,38,2.帽状腱膜下血肿：(1)位于帽状腱膜和骨膜之间(2)血肿波动明显(3)血肿范围广泛治疗：血肿小-可加压包扎， 血肿大-作血肿穿刺或切开引流常规应用抗生素,39,3.骨膜下血肿：(1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝(2)张力高，压痛(3)常伴颅骨骨折,40,头皮血肿诊断要点 类型 部位 质感 范围 皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限 帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝,41,（四）头皮撕脱伤,1、头皮受强烈牵拉 2、可部分或全部撕脱 3、出血多，易发生休克治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣复位缝合(2)完全撕脱,无污染， 显微外科吻合动脉有污染，取大腿中厚皮片移植,42,颅骨骨折 (Skull fractures),颅骨骨折占颅脑损伤30-40%,43,一、颅盖部骨折： （一）线性骨折：1.颅骨全层断裂2.骨线长短不一，单发或多发3.骨折无移位处理 A 不需特殊处理B 骨折线通过血管,需严密观察病情,44,(二)凹陷性骨折1.颅骨内板或全颅骨陷入2.局部触及凹陷骨折缘手术指征：1.位于功能区，有定位体征2.骨折陷入深度1CM 以上3.骨折片刺入脑内4.骨折引起癫痫5.开放性骨折,45,46,47,(三)粉碎性骨折：1.骨折片分数块2.常见为凹陷性粉碎性骨折处理：（）手术骨折片复位（）清除碎骨片,48,(四) 洞形骨折,A 、多见火器穿透伤 B 、洞形大小不一 C 、出口要比入口大,49,骨折类型与致伤物大小及速度有关:打击物体大，速度慢线性骨折打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折打击物体小，速度快洞形骨折圆锥性凹陷性骨折,50,诊断要点：,、线性骨折：A 、根据头皮血肿部位B 、摄头颅平片、CT、凹陷性或粉碎性骨折：A 、头皮伤严重B 、触诊确定C 、摄头颅平片加切线位D 、CT,51,二.颅底骨折：,(一)颅前窝骨折：A 、鼻出血或脑脊液鼻漏B 、嗅觉丧失C 、眼睑皮下及球结膜淤血 D 、视神经管受累，视力障碍E 、颅内积气,52,53,（二）颅中窝骨折：,A 、脑脊液耳漏及耳出血 B 、面神经麻痹及听力下降 C 、颞部皮下淤血肿胀,54,55,（三）颅后窝骨折：,A 、枕部皮下淤血B 、吞咽、迷走神经损伤C 、吞咽呛咳及发音异常（四）鞍区骨折：A 、常可损伤颈内动脉B 、口鼻腔剧烈出血,56,治疗原则：,、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染 、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道 、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”,57,闭合性颅脑损伤 (Closed Craniocerebral injury),58,（一）受伤原因,、交通事故 、坠落伤、跌伤、打击伤、挤压伤,59,（二）损伤方式,.直接损伤 ()加速性损伤(Injury of acceleration) ()减速性损伤 (Injury of deceration) ()挤压伤 (Crush injury),60,加 速 性 脑 损 伤,61,减 速 性 脑 损 伤,62,挤 压 性 脑 损 伤,63,（）传递性损伤 (Transmit injury) （）挥鞭样损伤 (Whiplash injury) （）胸部挤压伤(Chest compression injury),、间接损伤,64,挥 鞭 性 脑 损 伤,65,胸 部 挤 压 性 脑 损 伤,66,（三）损伤机理,、颅骨变形或骨折作用,67,、脑组织移位作用A 、着力点同侧（冲击伤 Coup injury）,68,B 、着力点对侧 (对冲伤 Coup-coup injury),69,C 、大脑半球内侧,70,旋转运动,71,、颅内血管损伤：A 、颅骨骨折B 、磨擦撕破C 、移位分离 、颅神经损伤： A 、神经孔骨折B 、牵拉撕断C 、血管损伤,72,着力点与脑损伤关系着力部位 冲击伤 对冲伤 混合伤额部 100% 颞部 36% 14% 20%顶部 20% 80%枕部 96% 4%,73,（四）伤情分析,、轻型（单纯性脑震荡）A、意识障碍30 分钟B、轻度头痛、头昏C、无神经系统体征D、有或无颅骨骨折,74,、中型（轻脑挫伤）A 、原发昏迷12 小时B 、轻度生命体征改变C 、神经系统阳性体征D 、有或无颅骨骨折,75,、重型（弥漫性脑挫伤和颅内血肿)（）昏迷时间 12h （）生命体征改变明显（）有明显神经系统阳性体征（）有广泛性颅骨骨折,76,急性脑挫伤+硬膜下血肿,77,急性脑挫伤 + 脑内血肿,78,、特重型（严重脑干伤）（）伤后持续深昏迷（）生命体征严重紊乱（）去大脑强直（）双瞳孔散大,79,（五）分类,、原发性脑损伤(Primary brain injury)（）脑震荡 (Concussion of the brain)（）脑挫裂伤 (Contusion of the brain)（）脑干伤 (Brain stem injury)（）丘脑下部损伤 (Hypothalamus injury),80,（）脑震荡：(Concussion of brain)诊断要点：A 、意识障碍30 分钟B 、逆行性健忘C 、头痛、头晕、怕躁音D 、无生命体征治疗原则：A 、卧床休息一周B 、镇静剂C 、早期活动,81,（）脑挫伤： (Contusion of brain)A 、昏迷B 、ICP 增高：恶心，呕吐，头痛C 、生命体征改变：D 、精神症状：E 、脑膜刺激症：F 、定位症状：偏瘫，失语等G 、CT扫描,82,急 性 脑 皮 层 挫 伤,83,急 性 脑 挫 裂 伤,84,（）原发性脑干伤：(Primary brain stem injury)A 、持续性昏迷，长达数月或数年B 、生命体征改变明显C 、无ICP 增高表现D 、锥体束征阳性，去大脑强直,85,中脑损伤： A 瞳孔不等大，光反应消失B 肌张力高 C 去大脑强直 桥脑损伤: A 双瞳孔缩小，光反应消失B 同向凝视 延髓损伤: A 呼吸功能障碍，B 血压、脉博不稳,86,（）丘脑下部损伤：(Hypothalamus injury)A 、意识障碍B 、体温调节障碍前部损伤高热。后部损伤体温过低。C 、尿崩症，每日4000ML,比重1.005 D 、呼吸功能紊乱 E 、应激性溃疡,87,治疗： A 、按脑挫伤处理B 、尿崩症 垂体后叶素 双氢克尿噻C 、消化道出血 止血药冰盐水正肾洛赛克凝血酶溶液胃镜止血,88,、继发性脑损伤 (Secondary brain injury),脑水肿 颅内血肿,占脑损伤8%，重型脑损伤40-50%,89,颅内血肿分类,A 、按解剖部位： 硬脑膜外血肿(Extradural hematomas)硬脑膜下血肿 (Subdural hematomas)脑内血肿 (Intracerebral hematomas)多发性血肿 (Multiple hematoma),90,B 、按血肿形成时间： 特急性血肿 3w,91,A、硬膜外血肿： 占颅内血肿32.3%，血肿位于颅骨与硬脑膜之间,出血来源： 脑膜中动脉板障血管 静脉窦蛛网膜颗粒,92,急性硬膜外血肿,93,94,常伴颅骨骨折 中间清醒期 ICP 升高 肢体瘫痪 CT为梭形高密度阴影,临床特点：,95,急性硬膜外血肿CT扫描,96,B .硬脑膜下血肿： 占颅内血肿48.3%，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,出血来源： 挫伤皮层血管大脑凸面桥静脉 脑内血肿破入,97,急性硬膜下血肿,98,临床特点：单纯性： 无脑挫伤中间清醒期CT为半月型高密度阴影复合型： 伴有脑挫伤无中间清醒ICP 明显升高CT片伴脑挫伤,99,急性硬膜下血肿CT扫描,100,C 、慢性硬脑膜下血肿： 占颅内血肿10%,病程进展慢 无明显外伤史 慢性ICP 升高 易误诊脑病,101,D .脑内血肿： 占颅内血肿5%，血肿位于脑实质内,出血来源：脑内毛细血管破裂出血脑皮质下挫伤出血,102,急性脑内血肿,103,急性脑内血肿CT扫描,104,临床特点：,意识障碍时间长 ICP明显升高 有定位体征 伤情变化快，易发生脑疝 CT示脑实质内有高密度阴影,105,E.颅后窝血肿： （硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿）,出血来源：横窦或矢状窦脑膜后动脉板障血管,106,后 颅 窝 血 肿,107,特 点,枕部着力伴骨折 ICP 明显升高 有小脑体征 意识障碍，50% 有中间清醒期,108,F .多发性颅内血肿： 占颅内血肿14.4%,颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿 分型： 同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位不同类型的血肿,109,同侧部位脑内及硬膜下血肿CT扫描,术 前,术 后,110,不同部位硬膜外血肿,111,不同部位脑内多发性血肿CT扫描,112,113,不同部位不同类型颅内血肿CT扫描,右侧硬膜外血肿,左侧脑内血肿,114,临床特点,病情危重复杂 脑疝发生高 ICP ，生命体征改变明显 死亡率高,115,脑损伤诊断要点,116,、病史,A、受伤时间、原因、着力部位 B、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有密切关系，中间清醒期的早晚与损伤血管出血量有关 C、伤后处理情况,117,、神经系统检查,A、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血） B、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 C、生命体征 D、瞳孔改变 E、肢体活动,118,、辅助检查,A、头颅平片：常规检查，以明确骨折部位 B、头颅超声：简单、迅速、阳性率为70-80% C、脑血管造影：阳性率为90% D、脑电图：准确率为70% E、头颅CT扫描： F、头颅MRI ：,119,、钻孔探查术,目的：尽早发现血肿争取时间减少脑受压 指征：无其它检查手段临床怀疑颅内血肿已出现脑疝 部位：颞部额部额顶部顶部颞后颅后窝,120,脑损伤治疗,121,()非手术治疗：,指征：神志清楚生命体征稳定无定位体征CT示血肿20ML,122,()手术治疗,争分夺秒作好术前准备手术 原则: 保持呼吸道通畅维持静脉通道脱水剂（脑疝）剃光头备 血留置导尿术前用药,123,清 创 手 术,124,开颅手术中见急性硬膜外血肿,125,术 前,术 后,急性硬膜外血肿术前后CT扫描,126,不同部位脑内多发性血肿,术 前,术 后,127,慢性硬膜下血肿钻孔引流术,128,慢性硬膜下血肿术前后CT扫描,术 前,术 后,129,谢谢大家！欢迎到九八医院指导做客！,130,