颅脑外伤ppt课件

,颅脑损伤 Craniocerebral Injury,1,概述,闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。 都因暴力直接或间接作用头部致伤。 分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。,2,头 皮 损 伤（scalp injury）,3,头皮可分为五层，即皮层、皮下层、帽状腱膜、腱 膜下层及颅骨骨膜。前三层紧密相连，而在皮下层 有丰富的血管，这些血管都被致密的结缔组织包绕 固定，故受到损伤后不易收缩而造成大量出血。腱 膜下层为疏松的结缔组织，没有间隔，有小动脉及 导血管通过，故外伤后易出血形成较大的血肿，严 重者血液可沿此层蔓延至整个头部。,4,头 皮 血 肿 （scalp hematoma）,5,诊 断 依 据 (一)有明显的头颅外伤史 头皮血肿多为钝性的撞击所引起，血肿部位常常与外伤着力部位一致。(二)临床表现 头皮血肿按其出现的部位不同，可分以下三种： 1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 (三) 处理 着重于考虑有无颅骨损伤甚至脑损伤。,6,头 皮 裂 伤Scalp laceration,7,头皮裂伤多为锐性物的撞击、砍伤或刺伤所致。伤口的大小、形状和深浅不一。头皮裂伤出血剧烈，即使较小的伤口亦可引起较多的出血。处理原则 着重检查有无颅骨损伤甚至脑损伤清创缝合:1、有无颅骨等损伤、清创时限至h,8,头皮撕脱伤（scalp avulsion）,9,一)头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中 所致。头皮瓣撕脱的大小、形状不一，范围大的整 个头皮全部脱落。伤后失血多，发生休克者出现头 昏、冷汗及低血压等表现。 (二)广泛的头皮撕脱伤有两种情况：一种是头皮外 三层被撕脱；另一种是头皮五层完全被撕脱。 处理 ：止血、抗休克、清创、抗感染、植皮。,10,颅骨损伤 （skull fracture）,11,、颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致的结构改变。、颅骨骨折与脑损伤、按部位、骨折形态及是否与外界相通分类： 线性骨折（linear fracture）、凹陷性骨折（depressed fracture） 颅盖骨折（fracture of vault)、颅底骨折（fracture of skull base) 开放性骨折（open fracture）、闭合性骨折（closed fracture）,12,一、线性骨折,颅盖骨折（fracture of vault)： 单纯线性骨折无须特别处理， 关注是否合并脑损伤及颅内血肿颅底骨折：,13,颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致。绝大多数为线形骨折，只有极少数可在枕骨基底或蝶骨大翼处发生凹陷骨折。 诊 断 依 据 临床表现 颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征，如相应部位的出血、脑脊液漏及颅神经损伤等。 .颅前窝骨折（fracture of anterior fossa) (1)鼻及眼部出血 (2)脑脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)筛板及视神经管骨折,14,15,.颅中窝骨折（fracture of middle fossa) ： (1)鼻或耳出血 (2)脑脊液鼻或耳漏 (3)颅神经损伤 （4）颈内动脉海绵窦瘘-搏动性突眼。 （5）颈内动脉管-致命鼻出血 .颅后窝骨折 (1)乳突部及皮内瘀血Battle证 (2)后组颅神经受损症状,16,(二)辅助检查： 颅底骨骨折仅有30%50%的病例能被X 线摄片检查所证实。在病情许可而又必要时，可借助头颅X 线摄片、断层摄片或CT扫描等检查，以明确骨折与了解骨 折的部位和范围等。疑有颅前窝骨折时采用Water位，颅中 窝骨折时采取颏顶位，颅后窝骨折进时采取额枕位摄片， 对判断颅底骨折均有所帮助。 治疗：一般治疗、CSF漏治疗及视神经减压。,17,18,颅骨凹陷性骨折（depressed fracture）,19,见于颅盖骨折，好发于额骨和顶骨。多为全层骨折。CT检查。凹陷性骨折 手术适应证： 1.颅内压增高、脑疝形成需急诊手术 2.压迫功能区致功能障碍 3.非功能区凹陷深度超过1厘米 4.大静脉窦部位凹陷性骨折 5.开放性骨折,20,脑 损 伤,21,分开放性损伤(open brain injury)和闭合性损伤(closed brain injury),22,一、闭合性脑损伤的机制 1、接触力：颅骨变形， 骨折的作用。冲击伤（impact lesion)。2、惯性力：受伤瞬间脑组织在颅腔 内加速和减速运动的作用。对冲伤 (contr-coup lesion)。,23,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 （primary brain injury and secondary brain injury ） 1、原发性脑损伤：原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。如有症状伤后即出现且不再继续加重。 2、继发性脑损伤：继发性脑损伤指受伤定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿3、区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义,24,(一) 脑 震 荡 (Cerebral concussion)临床表现 1.短期意识障碍：不超过半小时。 2. 近事遗忘 亦称“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。3.头痛头晕 。 4.恶心呕吐 约半数以上病人伤后有恶心或/和呕吐现象，一般持续13日，偶有持续数周者。 5.植物神经症状、体检及辅助检查阴性,25,（二）弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。 临床表现 1意识障碍严重，可长期持续昏迷甚至植物生存。 2可有双侧病理反射及去大脑强直。 3有明显的呼吸、心率、血压等改变。 辅助检查 CT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。,26,27,（三）脑挫裂伤 脑挫裂伤本有脑挫伤和脑裂伤之分，在临床上要明确地区分开来是很困难的，而且在处理上也是基本相同的，所以临床上合称为脑挫裂伤。 脑挫裂伤继发性病变脑水肿和颅内血肿具有临床意义,28,临床表现 ： 1、意识障碍： 脑挫裂伤时的意识障碍一般比较显著，是衡量脑损伤轻重的客观指标。其持续的时间和深度与损伤的部位、范围和程度有关。昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比。 2、局灶症状与体征： 除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍，不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征。 3、头痛与恶心呕吐 4、颅内压增高与脑疝症状：为继发脑水肿或颅内血肿所致,29,(三)辅助检查 1.头颅X线平片2. CT扫描检查 诊断的准确率高，部位、范围、脑水肿程度和脑室受压及中线移位。对脑外伤较盲目的探查性手术大为减少。,30,（四）原发性脑干损伤（Brain stem injury） 其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并存。 表现为（1）伤后即昏迷，程度较深；（2）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；（4）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。锥体束征以及去大脑强直 MRI有助于诊断,31,中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤）。 红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。脑桥损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失， 呼吸紊乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。,32,(五)下丘脑损伤（Hypothalamus Injury） 常与弥散性脑损伤并存。 主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。 这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。,33,颅 内 血 肿(Intracranial Hematoma) 急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上20ml，幕下10ml）则引起脑压迫症状。,34,颅内血肿按症状出现时间分为三型，72小时以内者为急性型，3日至3周内为亚急性型，超过3周为慢性型，按血肿的来源与部位分下列几类： 1 硬脑膜外血肿 2 硬脑膜下血肿 3 脑内血肿,35,硬脑膜外血肿（epidural hematoma）,36,硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。血肿发生的部位以颞部为最常见，其次是额部，亦可发生顶、枕及颅后窝等处。硬脑膜外血肿在临床上常见，绝大多数属于急性型，硬脑膜外血肿多为单发，多发者少见。 其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期、及时、正确的诊断和处理可在很大程度上改善预后。,37,硬脑膜外血肿出血来源： 1 骨折后撕破脑膜中动脉及其分支 出血最多见。 2 骨折损伤静脉窦也可引起硬脑膜 外血肿。 3 颅骨骨折时，将颅骨的板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤，在骨折边缘处出血，流入硬脑膜外间隙形成血肿，此类血肿因系静脉出血，故出现时间较缓慢。,38,39,临床表现特点： 1、头部外伤史： 2、意识改变：主要为脑疝所致，受原发伤影响可有三种类型： （1）原发伤很轻，有短暂的意识障碍，有“中间清醒期”。 （2）原发伤较重或血肿形成较迅速，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。 （3）少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，无原发性昏迷而仅出现继发性昏迷，即血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,40,大多数伤员在进入再度昏迷之前，往往有剧烈的头痛、恶心、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、遗尿等表现已足以提示脑疝发生。 3、瞳孔变化： 4、锥体束征：早期脑挫裂伤，稍晚出现或早期出现而有进行性加重 血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 5、生命体征改变：,41,(三)辅助检查 1、颅骨X线平片检查2、颅脑CT检查,42,43,硬脑膜下血肿（subdural hematoma）,44,硬脑膜下血肿是指外伤后积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是最常见的颅内血肿，这类病例一般原发性脑损伤较重。 根据血肿形成的时间可分为急性、亚急性和慢性三种。,45,（一）急性硬脑膜下血肿： 按形成机理可分为： 复合性血肿，多位于额极、颞极及其底面 单纯性血肿，桥静脉损伤 临床表现 1.意识障碍 急性硬脑膜下血肿由于原发性的脑损伤重，伤后多无明显的中间清醒期或意识好转期，病情发展迅速，并多呈持续性昏迷，昏迷程度逐渐加深。2.瞳孔变化 3.偏瘫,46,4.颅内压增高的症状 硬脑膜下血肿发展到一定程度时即引起头痛、呕吐、躁动不安、视神经乳头水肿和生命体征的变化等。 辅助检查 1.头颅X线检查 2.脑CT扫描检查 （二）亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。,47,急性硬脑膜下血肿,48,（三）慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致。一般血肿的包膜多在发病后57天开始出现，到23周基本形成。 慢性硬脑膜下血肿除占位作用导致颅内压增高外， 还可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，所以这类病人颅内压增高的程度，常不与血肿体积呈正相关系。,49,慢性硬脑膜下血肿,50,临床表现及诊断 （1）颅内压增高症状。 （2）局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。 （3）脑萎缩、脑供血不全症状：如记忆力和理解力减退。智力迟钝。精神失常。 CT/MRI检查,51,脑内血肿（intracerebral hematoma） 一般可分：（1）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，或分解液化后形成囊肿。（2）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。 临床表现 进行性加重的意识障碍为主。血肿多位于脑挫裂伤区，故使原有神经症状加重，并可出现颅内压增高及脑疝症状。 CT/MRI检查,52,53,脑室内出血与血肿(intraventricular hemorrhage) 出血来源： （1）脑室邻近的脑内血肿破入脑室内； （2）外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血，如伤者能继续生存，血肿在3周后可吸收。 临床表现 脑室内大量积血或脑积水必然产生颅内压增高症状 高热及深昏迷。 CT/MRI检查,54,迟发性外伤性颅内血肿 (delayed traumatic intracranal hematoma) 指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。 临床表现及诊断 伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。,55,开放性脑损伤 临床表现 1有明确的头部开放性外伤史，头部有明显的创口和伤道，可见血液、血性脑脊液及破碎的脑组织外流，可见硬膜及损伤的脑组织外露。 2意识障碍较严重，尤以枪弹伤者为明显。 3可有神经系统定位体征，可伴有癫痫发作。 4伴有血肿者可有急性颅内压增高。 诊断 1颅脑 X片 2CT可见碎骨片、异物等存留于脑内，并可见到颅内气体存在，可见继发性的颅内血肿，并提示脑损伤的程度。,56,脑损伤的处理,57,重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现特别是血肿的早期发现和处理。 （一）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的重要手段。其中以意识观察最为重要。 1、意识：原发性意识障碍通常由脑干损伤、皮质和弥漫性轴索损伤或丘脑下丘脑受伤所致。不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，是区别原发性和继发性损伤依据。 传统的方法： 意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷,58,意识模糊： 对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、澹妄和遗尿等表现; 浅昏迷： 对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。 昏迷： 痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有务声、尿储留等表现，瞳孔对光反 应与角膜反射尚存在。 深昏迷： 对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。,59,Glasgow昏迷评分法：简单易行已广泛应用于临床。从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准。,60,2、瞳孔改变 因动眼神经、视神经、脑干等部位的损伤及脑疝引起。 3、神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现，若同时还有意识障碍进行性加重表现，则应考虑为小脑幕切迹庙。 4、生命体征：脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致;伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹庙所致;枕骨大孔庙可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。,61,5、其他：观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑庙预兆;原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑庙存在;意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。,62,二）特殊监测 1、CT 目的：（1）迟发性外伤性颅内血肿（2）脑水肿、血肿大小等（3）确定疗效 2、颅内压监测 目的（1）早期发现，颅内压在2.0-2.67 kPa (1 kPa=7. 5 mmHg=102.3 mmH20)为轻度增高;2. 67-5. 33 kPa为中度增高;5. 33 kPa以上为重度增高。（2）手术指征参考，颅内压稳定在2.67 kPa (270 mmH20)以下时，提示无需手术治疗（3）判断预后，持续在5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示预后极差。 3、脑诱发电位：反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况,63,（三）脑损伤的分级 1、按伤情轻重 （1）轻型：主要指单纯脑震荡，常规检查无明显改变; （2）中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变; （3）重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。 2、按Glasgow昏迷评分 （1）13-15轻型，昏迷时间在30分钟以内。 （2）8-12中型，昏迷时间为30分钟至6小时。 （3）3-7重型，昏迷超过6小时,64,必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型;由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变，属于中型;早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。,65,（四）急诊处理要求 （无）昏迷病人的护理与治疗长期昏迷多因较重的脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。 1、呼吸道 2、头位与体位 3、营养支持 4、尿储留,66,5、促苏醒 （六）脑水肿的治疗 1、脱水疗法适用于较重脑损伤伴颅内压增高、CT示脑挫伤脑水肿以及手术前后。常用药物：甘露醇、呋噻米（速尿）及清蛋白等脱水疗法注意事项 2、激素 3、过度换气：呼吸机辅助呼吸CO2分压宜维持在4.00-4.67kPa(30-35mmHg)， 不低于3 .33kPa(25mmHg),不超过24小时.,67,4、其他 （七）手术治疗 1、开放性脑损伤 尽早请创手术，清创缝合应争取在伤后6小时内进行;在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清除异物，争取缝合或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫殉发生率。 2、闭合性脑损伤 针对颅内血肿或重度脑损伤伴脑水肿，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。,68,颅内血肿暂不手术指征： （1）无意识障碍或颅内压增高症状 （2）无局灶脑损害体征 （3）CT示血肿幕上40ml，幕下10ml,中线移位0.5cm (4)颅内压监测2.7kPa(270mmHg),69,颅内血肿手术指征： 1、意识障碍逐渐加深 2、颅内压监测2.7kPa(270mmHg) 3、有局灶脑损害体征 4、CT示血肿幕上 40ml，幕下 10ml,中线移位 cm 、非手术过程中病情恶化 、颞叶血肿及硬膜外血肿指征。,70,重度脑挫伤伴脑水肿的手术指征： 1、意识障碍逐渐加深或伴脑疝 2、CT发现中线明显移位、脑室明显受压 3、在脱水治疗过程重恶化 常用的手术方式： 开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、 钻孔探查术、脑室外引流术和钻 孔引流术。,71,（八）对症治疗与并发症处理 1、高热 常为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道和颅内感染等引起。 物理降温、冬眠疗法。 2、躁动：须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。 3、蛛网膜下腔出血：有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2-3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可作腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液。,72,4、外伤性癫痫：以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痛发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等;晚期癫痈(伤后1个月以上)发作主要由脑瘫痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。抗癫痫药物应用。 5、消化道出血 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。质子泵抑制剂应用。,73,6、尿崩 尿量4000ml,尿比重1.005 垂体后叶素 急性神经源性肺水肿： 脑干或下丘脑损伤，表现为呼吸困难、血性泡沫痰等。呼吸机辅助呼吸，行呼气终末正压换气;并给予吠塞米40 mg、地塞米松10 mg、西地兰0. 4 mg和5000葡萄糖40 ml静脉注射，以增加心输出量、改善肺循环和 减轻肺水肿。,74,复习思考题 1) 颅底骨折的诊断和治疗原则？ 2) 为什么脑脊液耳漏禁止堵塞？ 3) 简述减速性损伤和加速性损伤的机理。 4) 对冲性损伤最容易引起什么部位的脑损伤？为什么？,75,谢谢,76,