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炎性肌病的诊疗进展 1 历史回顾 1886年德国医生 Wagner 报道并命名了多肌炎(polymyositis, PM) 1891年德国医生 Unverricht报道皮肌炎 (dermatomysitis, DM) 1935年把 DM和 PM联系在一起。 2 流行病学研究 1. PM/DM发病率为 0.5 8.4/10万，成人男女发病率比为 1： 2.5 2. 发病高峰分布在 10 15岁和 45 60岁两个时期 3. 伴发恶性肿瘤者的平均年龄约为 60岁 4. 合并其他结缔组织病者平均年龄为 35岁 5. 儿童期发病以 DM为主，男女比例接近 。 3 病因和发病机制 环境因素：病毒感染可能是 PM/DM的发病的诱因 遗传学易感因素：同卵双生子共患率、一级亲属的患病率较高。 MHC-B8/DR3相关 由免疫介导的，以横纹肌为主要的靶组织，可以多系统受累的自身免疫性弥漫性结缔组织病。 4 特发性炎性肌病 其他类型炎性肌病 多发性肌炎 肌炎伴嗜酸细胞增多症 皮肌炎 典型皮肌炎 无肌病性皮肌炎 无皮炎的皮肌炎 骨化性肌炎 局限性肌炎 巨细胞肌炎 感染引起的肌病 儿童皮肌炎或多发性肌炎 药物和毒素引起的肌病 肌炎伴发结缔组织病 肌炎合并恶性肿瘤 包涵体肌炎 临 床分 类 5 PM/DM发病机制不同 PM DM 外周血 活化 T细胞明显增多 ,但功能下降 活化 B细胞明显增多 肌细胞和肌内膜 大量 CD8+T细胞 CD8+T细胞少 肌束膜和血管周围区 B细胞少 大量 B细胞 ,CD4+T细胞，血管壁膜攻击复合物 (MAC)沉积 肌细胞表面 抗原类型 MHC- MHC- 免疫异常 细胞免疫为主 体液免疫为主 损伤组织 肌纤维 小血管损伤在先 , 继发肌肉损伤 6 血管和肌束膜周围以 B细胞和 CD4+T浸润为主 肌内膜以 CD8+T浸润为主 7 肌组织病理 PM病理特征 多为肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润 免疫组化： MHC- 类分子上调； CD8+T淋巴细胞 浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内； DM病理特征 皮肤可出现液化和空泡变性； 肌肉束间隔及血管周围炎： 以 B细胞及 CD4+T淋巴细胞 浸润为主； 毛细血管床减少： 纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞密度减低、剩余的扩张； 束周萎缩是特征； 8 PM/DM病理 9 D M MAC在血管壁沉积及对血管内皮细胞直接损伤 ,有 CD4+T和 B细胞参与，肌肉损伤前，小血管即出现内皮细胞肿胀，坏死，栓塞，管腔堵塞 10 DM血管周围炎 肌束周围血管壁上有 膜攻击复合物 (C5b-9) 11 DM病理特点 -束周萎缩 DM 正常 12 DM病理特点 -毛细血管床减少 毛细血管床减少 ,剩余毛细血管 管腔扩张 正常肌肉 13 P M CD8+T细胞识别肌细胞表面 MHC-, 分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞 14 PM所形成 MHC- /CD8复合物 15 多肌炎病理特点 慢性炎细胞浸润，伴肌纤维坏死及再生 16 无肌病性皮肌炎 (ADM) 具有皮肌炎特征性皮损 ,即 Gottron征和眶周紫红色皮损 (向阳性皮疹 ) 皮肤活检 HE染色符合皮肌炎的病理改变 皮损出现至少 2年 ,无肌肉肌无力、肌痛和吞咽困难症状 肌酸磷酸激酶和醛缩酶至少 2年无异常 已被广泛认可 ; 临床上不少见 易并发 ILD和内脏肿瘤 -Euwer等 (1991年 ) Richard D Sontheimer. Curr Opin Rheum 1999,11:475 17 无皮炎的皮肌炎 1. 短暂一过性皮疹或不确定性皮疹 2. 皮肤肌肉活检 :有皮肤受累及典型 DM肌肉病理 3. 常易误诊为 PM 18 DM/PM的临床表现 19 肌肉病变 对称性四肢近端肌肉，肌无力以近端明显。颈屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出现肌萎缩 面肌与眼外肌受累极少见 50%患者肌肉有压痛 罕见暴发型表现为横纹肌溶解，肌红蛋白尿，肾功能衰竭 包涵体肌炎以远端肌为主。 20 呼吸系统 胸膜炎及胸水 罕见 呼吸肌受累 呼吸困难、吸入肺炎 肺泡炎和肺间质病变 1）进行性弥漫性肺泡炎： 严重，干咳，进行性呼吸困难，抗 tRNA合成酶抗体，导致 ARDS 2）慢性肺间质病变： 干咳， X线显示毛玻璃状、颗粒状、结节状和网格状改变，肺功能示限制性通气障碍 21 DM典型皮疹 Gottron皮疹；向阳皮疹； V区皮疹；披肩征 22 DM： 技工手， 钙质 沉着， 皮 肤异 色症 “手 枪 套征” (Holster sign) 23 DM/PM辅助检查 24 肌酶谱 95%-99%患者有肌肉来源的酶活性 CK、 AST、 ALT、 LDH、醛缩酶（ ALD） 肌酶改变与肌无力 、 肌电图和肌活检异常基本平行 肌酶升高在先 ， 肌力改变常滞后 3-10周 ; 肌力恢复正常时 CK仍高 :可能与细胞膜 “ 漏 ” 有关 少数患者活动期肌酶 (特别是 CK)可正常 ,DM比 PM更常见 25 肌电图 EMG） 敏感性高但特异性差 示肌源性损害 典型表现为低波幅，短程多棘波 可有插入性激惹增强，出现正棘波，自发性纤颤波；以及自发性、杂乱、高频放电 10%15%患者 EMG无明显异常 晚期可出现神经源性损害，呈神经源性和肌源性的混合相 26 肌炎特异性抗体（ MSAs) 抗 Mi-2抗体 ： 抗原 220 240kDa核蛋白复合物 ,阳性率 5 20%,多见于典型 DM(特异抗体 ),提示病情轻 ,不易合并肿瘤 ,多有“ V” 形区和甲周红斑 ,对激素反应好 ,5年存活率 90%。 抗 155/140和抗 CADM-140： 为 DM特异性抗体，前者与恶性肿瘤有关， 后者与临床无肌病性皮肌炎和快速发展的间质性肺炎相关 Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8. 27 肌炎特异性抗体（ MSAs) 抗信号识别颗粒 (SRP)抗体 ： 阳性率 5%,见于重症 PM,尤以合并肿瘤者多见 ,多以急性重型肌炎发病 ,黑人妇女多见 ,常有肌痛 ,活检有肌坏死 ,有心脏受累 ,对激素反应差 ,常需多种免疫抑制剂 ,5年存活率仅 30% 抗 Jo-1抗体 ： 抗原 50kDa的组氨酰 tRNA合成酶。对 PM有高度特异性 ,阳性率 18% 45%,与抗合成酶综合征相关 (40%60%出现间质性肺炎 ,多有非畸形性、 非糜烂性关节炎 ,发热和雷诺现象 ),对激素反应较好 ,但病情持续 , 常需免抑剂 ,5年存活率 60% 28 肌炎相关性抗体 ANA、 RF、 抗 scl-70、抗 SS-A、抗 SS-B、抗 PM-Scl、抗 Ku、 抗肌肉成分的抗体：肌红蛋白、肌球蛋白、肌钙蛋白、原肌球蛋白等，但均不特异 29 DM/PM-ILD 30
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