控制儿童哮喘如何选择用药PPT课件

控 制 儿 童 哮 喘 如 何 选 择 用 药,1,通常治疗的部分是 冰山露出水面的山峰,慢性病的控制,哮喘控制情况如何？,2,GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告,It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.”,各年龄段、各种族的哮喘患者 总数达3亿人,3,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,4,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,5,学龄前儿童哮喘,同成年人及年龄较大的儿童相比，学龄前儿童有以下特点： 哮喘发病增长最快 喘息的发病最高 每周就医次数最高 住院率： 是年长儿童的3倍 是成年人的6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,Year,每周新发生的哮喘病例，英国 (per 100,000 of age group),04 years 514 years 15 years,National Asthma Campaign. Asthma J 2001;6(Suppl):314.,6,全球的 AIR 系列研究,AIR=Asthma Insight & Reality,7,AIR系列研究的目标和设计,了解当前在不同国家和地区，哮喘的症状严重程度和控制程度 客观评价症状的严重程度、医疗卫生资源的使用、治疗的现状、患者生命质量等 入选患者满足以下条件： 诊断为哮喘 同时伴有哮喘症状 或者接受哮喘治疗,8,全球 AIR 调研的参加国家、地区,美国西欧： 法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典、英国亚太地区: 中国大陆、香港地区、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、台湾地区、越南日本中东欧: 保加利亚、 克罗地亚、捷克、匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、波兰、罗马尼亚、俄罗斯、 斯洛伐克、斯洛文尼亚、乌克兰,9,全球 AIR 调研的参加国家、地区,拉丁美洲： 阿根廷、巴西、治疗、哥伦比亚、哥斯达黎加、厄瓜多尔、墨西哥、巴拉圭、秘鲁、乌拉圭、委内瑞拉其他：加拿大、土耳其、澳大利亚、新西兰参与国家数: 40+被调查患者总数: 11,506,10,各国家和地区研究人群的疾病严重程度相似,Europe,Mild,19%,Intermittent,44%,Moderate,19%,Severe,18%,US,Severe,19%,Moderate,22%,Mild,16%,Intermittent,43%,Japan,Asia Pacific,Mild,20%,53%,Moderate,16%,Severe,Moderate,19%,Severe,11%,Severe,15%,Intermittent,54%,Intermittent,Mild,12%,Rabe KF, et al. JACI 2004.,Rabe ERJ 2000.,Adams JACI 2002.,Adachi Aerugi 2002.,Lai JACI 2003.,11,与快速缓解药物相比，抗炎药物的使用有限,抗炎药物,12,使用吸入性糖皮质激素治疗的情况,亚太地区,中国,仅9%采用吸入性糖皮质激素治疗,仅6%采用吸入性糖皮质激素治疗,13,患者会过高估计哮喘实际控制水平,30,40,60,0,50,美国,欧洲,患者数 (%),10,20,亚太地区,日本,患有严重持续哮喘症状的患者,Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002,良好控制,哮喘控制的自我评估:,完全控制,14,AIRE:欧洲达到GINA哮喘控制的患者仅5,Rabe et al. Eur Respir J 2000,仅有 5% 的患者 达到哮喘的控制,15,29,30,37,37,40,44,47,生命质量：活动严重受限,25,23,30,31,36,36,47,21,23,27,29,31,35,41,37,36,36,37,44,47,51,19,15,11,29,17,43,33,0,10,20,30,40,50,60,社会,活动,职业,选择,家务,生活 方式,日常 体力活动,睡眠,运动,日本,亚太地区,欧洲,美国,% of patients,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,16,发作次数高（住院、急诊）,29,23,9,25,10,7,30,19,15,47,13,10,0,10,20,30,40,50,上年不定期急诊,上年急诊治疗,上年住院治疗,病人百分数%,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地区,欧洲,美国,17,哮喘导致频繁误工误学,36,26,43,17,49,25,53,30,0,10,20,30,40,50,60,过去一年中由于哮喘误学,病人%,Rabe KF, et al. JACI 2004. Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地区,欧洲,美国,过去一年中由于哮喘误工,18,2.3%,2.6%,达到 GINA 目标,我们达到GINA的治疗目标了吗?,Neffen H, et al. PAHO 2005.,56%,54%,39%,52%,57%,47%,34%,69%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,日间症状,夜间憋醒,影响睡眠,住院,儿童,成人,19,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而 误工的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,20,结 论,哮喘患者和医师可能对哮喘的严重程度和疾病的影响估计不足 AIR系列研究的主要发现 5%的哮喘患者达到GINA的疾病控制目标 针对持续性哮喘患者的维持治疗不足 抗炎药物的使用不足 全球哮喘管理的现状与指南相比，仍有较大差距,21,我国儿童哮喘发病情况,1990年27市儿童哮喘患病率波动在0.09-2.6%之间 2000年波动在0.52-3.34%之间 2000年我国儿童(0-14岁)哮喘的平均累积患病率为1.97%,比1990年上升了64.8% 北京人口1200万,0-14岁儿童占26%，按2%患病率计算约6.24万哮喘儿童,22,儿童哮喘的经济、社会影响,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,儿童1年内因病误学10天以上者,每年因哮喘发作花费1000元以上者,家长每年误工10天以上者,42.47%,62.27%,74.78%,%,23,哮喘对中国儿童的危害性,Asthma Insight and Reality in Asia Pacific, AIRIAP Executive Summary, 2001 GSK,在中国，过去一年中：有71.8哮喘儿童需要急诊治疗有60.5哮喘儿童因哮喘而误学 虽然，证据显示儿童的症状是非常严重的，但是有超过一半的接受调查的家长却说：“他们孩子哮喘症状控制得很好。”,24,我国儿童哮喘的诊断概况,2000年全国31省43个城市432500（0-14岁）儿童哮喘调查显示： 50%哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断 16.0%哮喘患儿既往从未诊断,25,中国哮喘儿童的用药情况,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,使用激素治疗,使用吸入激素治疗（ICS）,83.32%,37.13%,%,6672例现患哮喘患儿,26,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,27,%,(Becker et al. JACI 2004:264-266),在7年期间，61例在运动时死亡的哮喘患者,%,使用控制药物情况*,是,否,未知,儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关,5%,77%,18%,43%,7%,31%,16%,大多数患者考虑是 轻度间歇或轻度持续性哮喘,*控制药物：ICS或色苷酸钠,28,早期治疗与肺功能改善,FEV1的每年增长（%预计值）,10,8,6,4,2,0,2,2-3,3-5,5,吸入激素前的哮喘患病时间 (年),Agertoft & Pedersen, Resp Med 1995,29,导致哮喘控制不理想的原因,医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗 患者对哮喘缺乏了解 依从性不够 期望值过低 吸入糖皮质激素使用不足,30,急性加重,急性加重,症状,急性加重,口服糖皮质激素,在病情恶化的早期积极治疗预防急性加重,阈值,症状,阈值,治疗急性加重 以预防住院和死亡,针对哮喘加重和急性加重的治疗,31,达到哮喘控制的时间,100,年,改善 (%),天,周,月,没有夜间症状,清晨PEF,FEV1,Woolcock. ERS 2000,32,如何选择儿童哮喘控制药物？,33,吸入糖皮质激素（ICS）是目前最有效的控制药物，推荐用于所有级别的儿童持续性哮喘：控制哮喘症状 减少急性加重的发作频率 减少住院次数 改善生活质量 改善肺功能 改善气道高反应性 减少运动诱发的支气管痉挛GINA 2005 （证据级别A）,ICS：儿童哮喘最有效的控制药,34,吸入糖皮质激素的安全性良好,对下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的抑制作用ICS400 g/d无明显抑制作用 对儿童生长的影响长期使用ICS者最终可达到正常成人身高，而未控制的严重哮喘却会对身高产生不良影响，最终影响成年后的身高生长延迟作用呈剂量依赖性， ICS100200 g/d无明显不良作用ICS对生长速率的影响主要出现在治疗第1年，并不预示成年后身高410岁对ICS的生长延迟作用最敏感骨质疏松症和骨折风险长期使用ICS对骨密度无不良作用，不增加骨折风险,GINA 2005,35,长期使用ICS不增加骨折风险,男孩,女孩,(TP van Staa. Bone Miner Res 2004),目前尚未有研究报道儿童应用吸入糖皮质激素增加骨折风险GINA 2005,36,氟替卡松对儿童生长发育影响很小,周数,52,安慰剂 (N=106),FP 50 g 一天二次 (N=111),FP100 g 一天二次 (N=108),7,6,5,4,3,2,1,0,48,44,40,36,32,28,24,20,16,12,8,4,0,平均身高的改变,p=0.308,(cm),Allen DB et al, the Journal of Pediatrics, 1999;132: 472-7,“总体而言，在所有我们回顾的研究中， 丙酸氟替卡松是所有吸入型糖皮质类固醇激素 中对儿童生长发育影响最小的。”Soren Pedersen博士GINA科学委员会成员,37,对于已使用中高剂量ICS 仍未能获得哮喘控制的患者 应该怎么办？,38,继续增加ICS剂量? 添加其他药物?,如何选择治疗策略,39,Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,吸入激素疗效与副作用剂量效应曲线,40,糖皮质激素治疗的局限性,糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。 大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。（Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737）,41,哮喘病人的治疗方案,加吸入长效 2激动剂,如控制不好:,低剂量吸入激素,传统观点,2002年 GINA,42,哮喘长期治疗方案,吸入激素+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,GINA 2002年,43,吸入激素联合长效2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，不会使2受体兴奋性下调。 吸入激素和长效2激动剂以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效并可方便病人使用，提高用药依从性。,2002GINA推荐 ICS+LABA作为中重度哮喘的首选,44,优于单一激素治疗,“对于中度持续性哮喘的患儿，在ICS基础上添加另一种药物优于增加ICS剂量，而吸入长效2受体激动剂（LABA）是目前被研究最多的添加药物。”GINA 2005 （证据级别B）,联合治疗,Yes,45,世界上第一个复方制剂产品-舒利迭,吸入长效2受体激动剂-沙美特罗,吸入激素-丙酸氟替卡松,准纳器,46,舒利迭协同作用的临床疗效： 对肺功能的作用是叠加还是协同？,Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000,-30,-20,10,30,70,天数,0,和基础值比较清晨 PEF变化均值 (L/min),7,21,42,63,84,沙美特罗,安慰剂,50,40,20,0,-10,60,14,35,56,77,28,49,70,舒利迭(沙美特罗/氟替卡松) 50/100,FP 100,C = A + B 或 C A + B,?,C,B,A,47,L/min,天,舒利迭50/250微克每日两次,同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克,舒利迭50/250与同时分别吸入氟替卡松和 沙美特罗平均清晨PEF值改变的比较,协同作用,使用舒利迭准纳器后， 药物可等比均匀地沉积在气道， 使得协同效果得到增强！,48,主要终点: 清晨呼气流量峰值（PEF）,*差异: 12.9L/min p0.001,Bateman ATS 2005,呼气流量峰值（PEF） (L/min),周,开放期 双盲期,320,330,340,350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松 50/250,49,儿童哮喘的发病率逐年增加 轻度儿童哮喘亦可有致死性发作 吸入糖皮质激素是目前最有效的儿童哮喘一线控制药物，长期使用安全性良好 吸入糖皮质激素加吸入长效2受体激动剂联合治疗（舒利迭）可有效改善儿童哮喘控制，且耐受性良好 寄语：儿童哮喘管理的重点在于必须坚持长期的哮喘控制治疗，而不仅仅减少症状或预防急性加重,总 结,50,患者,医生,卫生保健系统,哮喘的完全控制,我们所有人都需要提高对哮喘治疗的期望值,研究者,51,哮喘的控制,哮喘的控制现状是很不理想的 仅有5%的哮喘患者达到的GINA定义的哮喘控制 医生没有依据治疗指南执行，低估了哮喘的严重度以及混淆疾病的严重度与哮喘控制 患者低估他们自己的疾病的严重度 制定一种可指导治疗的、可评估儿童哮喘“控制”状况的简化指标，对儿童哮喘管理非常必要,52,谢 谢 ！,53,