抗菌药物合理应用PPT课件 (2)

抗菌药物的合理应用,2018/7/24,抗菌药物合理应用的必要性 细菌耐药性产生的机制及预防 抗菌药物合理应用的原则 各类抗菌药物的抗菌谱及作用特点,2018/7/24,抗菌药物合理使用的必要性,使用广泛，滥用严重 农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业）全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。 临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染。临床抗菌药物使用比例卫生部50%，WHO30%，而我国国内实际使用率：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%、英国22%、美国20% 国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40死于抗生素滥用,2018/7/24,全球细菌耐药形势严峻 细菌耐药已成为严重的临床问题和社会问题 2011年世界卫生日的主题为“抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用” 2011年全国感控年会暨SIFIC大会主题：“紧急行动起来，全面应对多重耐药菌的挑战” 常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年5%速度递增 有的新药还没上市就出现了耐药（交叉耐药） 全球每年新发肺结核800万，死亡250万；全球每年新发肺炎脓毒症1800万，死亡720万 感染性疾病已经成为ICU中的首位死因,2018/7/24,我国细菌耐药率增长惊人 肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30% ，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药）。 大肠埃氏菌耐环丙沙星60%，氧氟沙星50%（美国5%）；金葡菌耐甲氧西林1989年仅为20%，目前已达到60%80%；大肠杆菌耐药为50-70%，对喹诺酮类的耐药高达60%以上。 革兰氏阴性杆菌产 ESBLS和Ampc 酶，耐药性突出，在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高，耐药率由高至低依次为阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，且致病性较强，常成为直接致死原因。,2018/7/24,细菌耐药性产生的机制及预防,一、耐药性的分类 1、固有耐药性，又名内源性耐药性，含有耐药基因（RNA，DNA），可垂直传播给子代，也可在不同微生物间水平传播 如粪链球菌对磺胺药有耐药性,是因不合成叶酸；大肠杆菌对青霉素有耐药性,是由于其表面有一层脂蛋白,对菌体起保护作用；L型金葡菌对青霉素的耐药性, 缘于该细菌外层无细胞壁 2、获得性耐药性（1）获得性耐药性产生的机制： 产生灭活酶：如水解酶内酰胺酶，1944年发现，已有200多种 降低细胞膜的通透性，使药物不能进入细菌内 加强主动外排系统，排出药物 改变靶位结构 改变代谢途径 耐药基因的转移质粒,2018/7/24,（2）按耐药程度分类：相对耐药性：在一定时间内MIC逐渐升高绝对耐药性：基因突变引起，升高浓度也无抗菌活性 （3）发生耐药性可能性的药物： 高耐药可能性药物：氨苄西林，羧苄西林，庆大霉素，四环素，环丙沙星，头孢他啶，万古霉素。临床应限制使用。 低耐药可能性药物：哌拉西林，阿米卡星，多西环素，喹诺酮类（环丙沙星除外），三代头孢菌素，头孢吡肟，美罗培南等。 3、多重耐药性(MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性, 主要机制是外排膜泵基因突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。 4、交叉耐药性,2018/7/24,二、耐药性的预防 细菌耐药性问题的解决途径有三个： 1限制抗菌药物的滥用：借助病原学培养,药敏试验,耐药性监测,合理用药(包括合理的使用抗菌药物,避免频繁的更换或中断抗菌药物；皮肤、粘膜等局部应用应尽量避免, 以防引起过敏反应和导致耐药菌株的产生；感染性疾病治疗彻底以防复发)。 2制备新型抗菌药物。 3制备菌苗来对付细菌感染性疾病：如美国和欧洲一些国家应用B型流感嗜血杆菌多糖一蛋白结合菌苗,使得其所引起的脑膜炎及其他一些入侵性疾病在这些国家大大减少,乃至完全消失。,2018/7/24,2018/7/24,抗菌药物合理应用的原则,抗菌药物合理应用定义(WHO)：优化抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会2004年8月发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素：机体、病原体、药物(三角关系),2018/7/24,一、抗菌药物的分级管理原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对昂贵的。,2018/7/24,将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念。 限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证。 非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药 。,2018/7/24,注意：,分级使用的权限,特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意。,2018/7/24,二、抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，但仍然要以临床治疗效果为准 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况选择抗菌药物药物 获知细菌培养及药敏结果后及时调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,2018/7/24,制订治疗方案时应遵循下列原则： 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用。 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,2018/7/24,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。抗菌药物的联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。 必须强调综合治疗的重要性,2018/7/24,三、抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 。 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 。,2018/7/24,外科手术预防用药 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,清洁手术原则上不应使用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,2018/7/24,药物的选择预防术后切口感染针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物） 给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可于手术中追加1次或是选用半衰期较长的抗菌药物如头孢曲松等。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,2018/7/24,2018/7/24,2018/7/24,各类抗菌药物的抗菌谱及特点,抗菌药物的分类：（1）按抗菌谱：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。 （2）按抗菌活性：抑菌药，杀菌药 （3）按化学结构：内酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类等。 （4）按来源：天然抗生素，化学合成抗菌药。 （5）按药效学作用方式：浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类等时间依赖性：内酰胺类、万古霉素、克林霉素等,2018/7/24,时间依赖性抗菌药：又称非浓度依赖性抗菌药，指药物抗菌活性主要取决于血药浓度高于MIC的时间，包括内酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产生抑菌效应，应达MIC时间的40%；产生杀菌效应，需达MIC时间的60-70%。 浓度依赖性抗菌药：指药物的抗菌活性主要取决于血药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，硝基咪唑类等。衡量浓度依赖性抗菌药的药效动力学参数有： 1）Cmax/MIC：为8-12时，抗菌作用有效率可达90%以上。常用于氨基糖苷类疗效的评价，获得满意疗效的值为10-12。 2）AUC/MIC：常用于评价喹诺酮类抗菌药物。但当Cmax过高时，喹诺酮类的毒性较大，应用受到限制。故改用AUC代替Cmax。AUC/MIC大于125时喹诺酮类可获得满意疗效。,2018/7/24,青霉素类,主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素。 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但耐甲氧西林金葡萄球菌对本类药物耐药。 广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药） 、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等。注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）。,2018/7/24,头孢菌素类,第一代 头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢羟氨苄等 对革兰氏阳性球菌活性最强，仅对少数敏感的需氧革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用，其中头孢唑林常用于预防手术后切口感染 。 肠球菌、铜绿假单胞菌等对本类药耐药。,2018/7/24,第二代 头孢呋辛组 头霉素组,2018/7/24,头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等 对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强 对产b内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用,头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等 对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强 抗菌谱 = 二代头孢 抗厌氧菌 对大多数超广b 内酰胺酶稳定,第三代,2018/7/24,对假单胞菌作用增强,对需氧革兰阴性杆菌活性增强,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢克肟、头孢泊肟酯等 对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素 对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强 对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定 对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强,头孢他啶、头孢哌酮 对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素 对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似 对假单胞菌活性最强,第四代,头孢吡肟、头孢匹罗等 抗菌谱更广（与第三代头孢比较） 对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强。 对ESBL G - 杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌） 对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三代头孢菌素略强。,2018/7/24,特别注意： 所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效, 且对ESBL和Ampc酶均不稳定。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性 。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本类药亦可引起双硫仑样不良反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精。,2018/7/24,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦等 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌以及甲氧西林敏感金葡菌所致感染。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染 。,2018/7/24,氨基糖苷类,氨基糖苷主要对G-杆菌有效，G+只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效。 链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效；其中链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有强大作用。 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效。 新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。 大观霉素仅用于单纯性淋病。,2018/7/24,特别注意： 氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性。 氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选） 氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物 本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死 。,2018/7/24,大环内酯类,2018/7/24,大环内脂类的分类及分代,抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属、短棒菌属、厌氧菌。 新大环内酯类的特点：吸收好，半衰期，细胞内浓度，抗菌谱增大，耐受性 第一代大环内酯类作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染。 第二代大环内酯类除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与阿莫西林、奥美拉唑联合，可用于幽门螺杆菌感染。,2018/7/24,喹诺酮类抗菌药物,2018/7/24,喹诺酮类抗菌药的分类及分代,本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者 本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,2018/7/24,单环内酰胺类,氨曲南、卡芦莫南 对G需氧菌作用强：大肠杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌属、奇异变形杆菌、绿脓杆菌及其它假单胞菌属 对需氧G菌和厌氧菌无抗菌活性 体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾 耐一般的内酰胺酶，但可被ESBL水解 免疫原性弱，交叉过敏少，费用低,2018/7/24,碳青霉烯类,亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等 碳青霉烯类抗菌药对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。 碳青霉烯类抗菌药常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,2018/7/24,特别注意： 碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染 。 厄他培南对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,但其T1/2为4h，在成人中的常用剂量为1g/次，1次/日 。,2018/7/24,四环素类,第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱 第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t为18h 第三代四环素以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP、VRE及多数G杆菌等具有良好抗菌活性，该药t为36h，属于长效四环素族抗生素。2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的期临床试验,2018/7/24,克林霉素类,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。 克林霉素可单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。 使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药。 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。,2018/7/24,硝基咪唑类抗厌氧菌药,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。 临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎。 临床常用的药物有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等。,2018/7/24,抗菌药物相关概念：抗菌素后效应（PAE）,2018/7/24,2018/7/24,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时应尽量选择肾毒性较小的药物。 根据患者肾功能减退程度制订给药方案，有条件的情况下根据血药浓度监测调整给药剂量。 避免长期应用具有潜在肾毒性的药物；避免联合应用具有肾毒性的药物。 严密观察临床疗效及药物相关毒性反应。,2018/7/24,1.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 2.可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南 3.禁用的药物氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP,2018/7/24,肝功能减退患者抗菌药物的应用： 主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素、林可霉素、克林霉素等。 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，易导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平、四环素、两性霉素B、酮康唑、红霉素酯化物等药物。 药物经肝、肾两途径清除的，如脲基青霉素（美洛西林、阿洛西林、哌拉西林等）及部分头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等）在严重肝病时血药浓度可明显增高，应减量应用。 药物主要由肾排泄，肝功能减退者应用不需调整剂量，如氨基糖苷类、青霉素类、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、氟胞嘧啶等。,2018/7/24,老年患者抗菌药物的应用： 老年人肝肾功能呈生理性减退，药物在体内代谢的半衰期延长，肾排泄量减少，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降，不良反应发生率较年轻人高，且严重程度也较高。因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，用药剂量也须十分慎重。 老年人接受主要自肾排泄的抗菌药物时，可用正常治疗量的1/22/3。 老年患者宜选用内酰胺类等毒性较低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等应避免应用，确有指征应用时，应进行血药浓度监测，使给药方案个体化。,2018/7/24,新生儿患者抗菌药物的应用： 新生儿期肝、肾均未发育成熟，应避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、林可霉素类等。 新生儿期应避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类。 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用。 新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,2018/7/24,小儿患者应用抗菌药物时应注意：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用。 万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用 。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。 氟喹诺酮类抗菌药禁用于18岁以下未成年人。,2018/7/24,妊娠期患者抗菌药物的应用： 药物对胎儿直接影响最敏感的时期是在怀孕后的29周，妊娠早期的药物效应以致胎儿畸形为主。在妊娠的中、晚期，药物对胎儿产生的不良影响主要是使胎儿发生功能障碍和中枢神经系统的发育障碍。 孕妇孕期用药需遵循以下原则： 慎用药物。用药前要清楚了解孕周，尽量避免孕早期用药。 正确选择药物。当因患病确实需要用药时，应权衡利弊，选择疗效确切并对胎儿比较安全的药物。 合理用药。要清楚掌握妊娠期用药的分类系统，正确选择药物。尽量选用疗效确切的老药；严格掌握剂量及疗程，尽量使用最低有效量，最短有效疗程；口服有效的尽量少用注射剂；尽量避免联合用药；对说明书中注明“慎用或禁用”的药物，包括中成药、中草药，均应谨慎，不用禁用药，尽量不用慎用药。,2018/7/24,美国食品和药物管理局( F D A )根据药物对胎儿的危险性将药物分为 A 、B 、C 、D 、X 五级。 A级 ：对照研究显示对胎儿无不良影响，使用安全。此类药物很少只有适量维生素A、B1 、B2 、C、D等。 B级：动物试验显示对胎畜无害，对人类无危害证据，但在人类尚无充分研究。青霉素类及绝大多数的头孢菌素类药物都属于此类药物。尤其是青霉素，已应用多年，一致认为是对孕妇最安全的抗感染药物。如对该药耐药，可改用氨苄西林、羧苄西林、头孢他定、头孢曲松等。此外，划分为B级的药物还有：红霉素、克林霉素、乙胺丁醇（孕期结核首选用药）、呋喃妥因（孕期可用于治疗泌尿系感染，孕晚期可致新生儿溶血）、甲硝唑（外用治疗妊娠期滴虫性阴道炎）.,2018/7/24,C级：不能排除危险性，动物研究对胎儿可能存在致畸或缺乏研究，但在人类未研究证实。此类药物应用时应权衡利弊，确认对孕妇的好处大于对胎儿的危害时，才可使用。此类药物主要有：庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、环丙沙星、利福平、雷米封、咪康唑、磺胺甲噁唑；抗病毒药阿昔洛韦及治疗AIDS病的齐多夫定。 D级：对人类胎儿的危险有确切的证据。妊娠期应尽量避免使用。只有在孕妇有严重疾病或死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。此类药物有：四环素、土霉素、链霉素。 X级：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或根据经验知其对胎儿有害。该药禁用于已妊娠或即将妊娠的患者。,2018/7/24,哺乳期患者抗菌药物的应用： 哺乳期患者接受抗菌药物后，多数药物可自乳汁分泌，药物对乳儿的影响主要取决于药物本身的性质。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，不便暂停时可在哺乳后再立即服药，尽可能延迟下一次哺乳，延长服药与哺乳的间隔时间，以减少乳汁中的药物浓度。 大部分青霉素类及头孢菌素类药物乳汁中含量较少，对乳儿影响较小，哺乳期可用。但有些药物如卡那霉素、异烟肼、氯霉素、四环素，乳汁中含量高，对婴儿危害大，应禁用。磺胺类药物通过乳汁的药量足以使6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血，应慎用。长效制剂禁用。甲硝唑对婴儿安全性尚未确定，应慎用。,2018/7/24,抗菌药物在特殊组织中的选择,2018/7/24,（一）中枢系统感染抗菌药物的选择,2018/7/24,（二）在前列腺中能达到有效浓度的药物,2018/7/24,（三）骨组织感染抗菌药的选择,2018/7/24,2018/7/24,给药方案的选择思路,将PK、PD、ADR相结合，选择安全有效的给药方案 选择抗生素时需考虑的因素：,药物,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,不合理的给药方法和联合用药 （1）氨基糖苷类不可直接静注。 （2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。 （3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入 （4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。 （5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害肾脏。 （6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。 （7）加替沙星干扰糖代谢。,2018/7/24,谢谢大家,2018/7/24,