泌尿系损伤PPT演示课件

泌尿系损伤,一、教学目的学习损伤的病理生理、不同部位尿道损伤的病因，临床表现，诊断和治疗。二、教学要求掌握尿道损伤、肾损伤。了解输尿管及膀胱损伤。,.,三、教学内容1、球部尿道及后尿道损伤的病因、临床表现、诊断和治疗。2、肾脏损伤的病因病理、临床表现、诊断与处理原则。3、膀胱、输尿管损伤的病因临床表现与诊断。4、泌尿系损伤主要并发症的防治。,.,泌尿系损伤,概 论1.损伤频率：尿道肾和膀胱输尿管。2. 泌尿系统损伤的主要病理表现为出血 及尿外渗.,.,.,.,.,一.肾 损 伤,(一) 损伤机制及分类： 暴力超过了肾的强度时引发肾损伤。 1 .闭合性： 2 .开放性： 3. 医源性： 4. “自发性”：当肾本身存在病变如肾积水、肾囊性疾病、肾肿瘤、 肾 结核等病理情况时，更易受到损伤，甚至极轻微的 创伤也可造成肾“自发性”破裂。,.,.,.,.,(二) 病理改变及分类,(1)肾挫伤(2)肾部分裂伤(3)肾深度裂伤、横断或粉碎伤(4)肾蒂损伤,.,.,.,.,继发性的病理改变,继发感染假性尿囊肿肾积水肾血管性高血压动静脉瘘或假性肾动脉瘤的可能。,.,.,临床表现,1.休克： 2.血尿： 3.疼痛： 4.腰腹肿块和皮下瘀斑： 5.发热：,.,诊 断,1. 病史与体检： 2. 尿RT、血RT： 3. 特殊检查：（1）B型超声检查（2）腹平片(KUB)及静脉尿路造影(3) CT(computerized tomography),.,(4) 肾动脉造影(renal arteriography)(5) 逆行尿路造影(retrograde urography)(6) 同位素肾图及肾动态,.,治 疗,1.肾损伤的处理原则抢救生命，尽量保留肾组织。,.,2. 紧急治疗,密切观察生命体征，积极抢救休克，以维持生命体征的稳定。尽快确定肾损伤的范围、程度及有无其他器官合并损伤。同时作好急诊手术探查的准备。,.,3.保守治疗 适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器台并损伤的患者。 绝对卧床24周，病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。通 常损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多下床活动，有 可能再度出血。积极应用广谱抗生素预防感染，并使用止痛、 镇静剂和止血药物。患者恢复后23个月内不宜参加剧 烈活动或体力劳动。,.,保守治疗过程中如出现下列情况时应改行手术治疗：抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克； 血尿无减轻红细胞、血红蛋白及红细胞比容呈进行性下降；肾区肿块进行性增大；有腹腔脏器合并损伤的可能等。,.,4.手术治疗,适应症（1）开放性肾损伤；（2）肾粉碎伤；（3）肾盂破裂；（4）肾蒂伤；（5）合并腹腔脏器伤；（6）严重尿外渗。,.,手术方式： 经腹切口，先探查处理腹腔损伤。再切开后腹膜控制肾A，然后进入脂肪囊探查肾，从容手术。,.,并发症及处理,（1）腹膜后血肿，尿囊肿，切开引流或穿剌；（2）肾积水松解疤痕，成形术或切肾；（3）肾血管性高血压血管修复或切肾；（4）肾血管假瘤A栓塞。,.,.,二 输尿管损伤,（一） 病因： 1. 外伤性损伤： 2. 医院性损伤： 手术损伤： 腔内器械损伤； 放射性损伤。,.,1、尿外渗： 2、肾积水：,（二） 病理：,.,（三） 临床表现,1、尿瘘或尿外渗； 2、无尿； 3、血尿； 4、梗阻； 5、感染;,.,（四）诊断及鉴别诊断：,早期诊断 输尿管损伤的早期诊断十分重要，手术修复简单易行，术后恢复良好。在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查伤口是否经过输尿管走行、手术野有无渗尿及有无输尿管损伤。术中如怀疑输尿管损伤时，可由静脉注射美蓝，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。,.,晚期诊断 多数输尿管损伤后数天或数周后出现症状。此时由于局部组织水肿及炎性反应明显，需彻底引流尿液后二期修复损伤。可行如下检查：排泄性尿路造影(1VU)：绝大多数输尿管损伤可经IVU确诊。 逆行尿路造影： CT尿路重建及MRU：可清晰连续显示肾集合系统造影剂的排泄情况，以明确诊断。,.,鉴别诊断 (1)输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘。输尿管阴道瘘IVU有时可见造影剂外溢，膀胱内注入美蓝，阴道内填塞纱布时无蓝染。而膀胱阴道瘘行膀胱镜检查可见瘘口，膀胱内注入美蓝，阴道内填塞纱布时蓝染。 (2)双侧输尿管结扎引起无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。,.,五 治疗,输尿管损伤的治疗目的是恢复上尿路的通畅，保护 患侧肾功能。 治疗原则为彻底引流尿外渗，对外伤性输尿管损伤应 先抗休克，处理其他脏器的严重合并伤，然后再处理 输尿管损伤。 术中即发现的损伤，可一期修复，并留置支架管。 术后超过24小时才发现，需先行患侧肾造漏，3月后再 行手术修复。,.,1 早期损伤的治疗,术中早期清除外渗尿液后可按具体情况处理： (1)钳夹伤小穿孔或切开 从输尿管切口插入双J形输尿管支架管引流，行局部修补术，2周后经膀胱镜拔除。现多留置3月后予以拔除。 (2)输尿管结扎 一般需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架管引流。如术后数天才发现，应先做患侧肾造瘘引流以保护肾功能，再择期行输尿管结扎处切除断端端吻合术。,.,(3)输尿管部分缺损或断离 如两侧断端对和后无明显张力可行输尿管端端吻合术。输尿管上段损伤可行输尿管肾盂吻合术，下段输尿管损伤，可行输尿管膀胱再吻合术或膀胱瓣输尿管下段成型术。对输尿管中段缺损明显或输尿管缺损较长难以施行上述手术者，可视具体情况分别作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术。,.,2 晚期并发症的治疗,(1)输尿管狭窄 可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架管，多留置3月以上。如狭窄严重或置管不成功，可先行患侧肾造瘘引流，再择期行输尿管狭窄段周围粘连松解术或狭窄段切除、端端吻合术等。对于导丝可通过的较短狭窄可行记忆台金网状支架置人术。,.,(2)尿瘘 对于输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘，在行患侧肾造瘘充分引流3月，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎症均完全消退后，可行输尿管瘘修补术。 (3)严重肾积水或感染 对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，继发肾功能重度损害或完全丧失的患者，在检查证实对侧肾功能正常的情况下可行患侧肾切除术。,.,三、 膀胱损伤,（一）病因：充盈之膀胱易受损。 1、开放性： 2、闭合性：骨折； 3、医源性： 4、自发破裂：病理性膀胱易发生。,.,.,.,.,1、膀胱挫伤； 2、膀胱切割伤（医源性）。 3、膀胱破裂： （1）腹膜外型； （2）腹膜内型； （3）混合型。,（二）病理：,.,.,（三）临床表现：,1、休克： 2、排尿困难和血尿； 3 腹部疼痛； 4、局部肿胀、皮肤瘀斑； 5、高氮质血症：尿入腹腔再吸收； 6、尿瘘： 内瘘或外瘘。,.,（四）诊断：,1、病史与体检： 2、导尿检查： 3、X线检查： （1）KUB见骨折； （2）膀胱造影；,.,.,（五） 治疗：,1、紧急处理：抗休克、镇痛、镇静、早期用抗生素； 2、保守治疗：轻损伤、小穿孔可留置导尿7-10天； 3、手术治疗：严重出血、尿外渗者应手术： （1）完全尿流改道；（2） 充分引流外渗尿液；（3） 闭合膀胱缺损： A、 腹膜内型破裂； B、腹膜外破裂；,.,4、并发症处理：,盆腔血肿应尽量避免切开，以免再次引发大出血，出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。早期适当的手术治疗以及抗菌素的合理应用可大大减少损伤的并发症。,.,四、尿道损伤：,尿道损伤(urethral trauma)是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性。男性尿道以尿生殖膈为界分为前尿道和后尿道两段，前尿道包括球部和阴茎体部或悬垂部，后尿道包括前列腺部和膜部。临床上以球部和膜部尿道的损伤最为多见。尿道损伤如未及时处理或处理不当，可发生较为严重的并发症和后遗症。,.,尿道损伤的分类及病因,1、开放； 2、闭合； 3、医源性；,.,2 尿道损伤的病理变化,(1)损伤的程度 挫伤：破裂：断裂： (2)损伤的病理分期 1)损伤期：损伤后3天之内，局部病变以出血、组织破坏及缺损为主，此时期内手术治疗效果最好。 2)炎症期：损伤后3天3周期间，局部以炎症反应、组织水肿为主，可继发感染。开放性损伤虽短于3天，但如已有感染迹象存在时也属此期。对此期患者宜采取保守治疗，如膀胱造瘘、引流尿外渗及抗炎治疗等，待3月后再做手术治疗。 3)狭窄期：伤后3周一3月期间，损伤部位炎症逐渐消退，组织修复以纤维组织增生、瘢痕形成为主，常导致尿道狭窄。因3月后局部损伤多不再进展而处于稳定状态，故尿道损伤的治疗除急诊手术外多在3月后处理。,.,3 会阴及阴茎的筋膜,(1)会阴筋膜分为会阴浅筋膜和深筋膜两层，而这两层又各分为深浅两层。会阴浅筋膜浅层为scarpa筋膜，包括前腹壁浅筋膜及阴茎浅筋膜(即Colles筋膜)，向后与阴囊肉膜相延续；会阴浅筋膜深层则与前腹壁深筋膜相延续。会阴深筋膜浅层为尿生殖隔下筋膜，会阴深筋膜深层则为尿生殖膈上筋膜。尿生殖膈三角肌是会阴深横肌和尿道外括约肌的总称。(2)阴茎的筋膜也分为深浅两层，浅层为colles筋膜，与上述的会阴浅筋膜浅层相延续。深层为Buck筋膜，包绕全部海绵体，与会阴浅筋膜深层延续。,.,一 前尿道损伤,1、病因、病理： （1）前尿道伤多于后尿道。多发生于球部，最 常见原因为骑跨伤； （2）腔内操作时伤及； （3）类型：挫伤、裂伤、断裂； （4）血肿、尿外渗范围：尿生殖隔以下的会阴 浅袋内：会阴部、下腹壁、止于股部。,.,.,.,2、临床表现： （1）尿道出血、鲜血滴出； （2）局部血肿、瘀斑，形如蝶形； （3）疼痛； （4）排尿困难； （5）休克。,.,.,3、诊断：,（1）病史、体检：病史、症状、体检时 血肿分布特点； （2）诊断性导尿； （3）X线检查：尿道造影。,.,4、治疗：,尿道损伤(包括前后尿道损伤)的治疗原则如下：恢复尿道的延续性，引流膀胱内尿液及彻底引流尿外渗。 l 急诊处理 尿道球海绵体损伤严重出血可导致休克，应立即压迫会阴部止血，并采取抗休克措施如输液、输血等，宜尽早施行手术治疗。,.,4、治疗：,2 尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需治疗，尿道损伤处可自行愈合。必要时插入导尿管引流1周。 3 尿道裂伤 如能插入导尿管可持续引流12周。如导尿失败，应急诊行经会阴尿道修补术，并留置导尿管23周，必要时可施行耻骨上膀胱造瘘术。 4 尿道断裂 如明确为尿道完全断裂时，应急诊行经会阻尿道端端吻合术，并留置导尿23周。会阴或阴囊形成较大血肿的患者，在生命体征平稳的条件下，可经会阴切口清除血肿，再作尿道端端吻合术，但须慎重而仔细止血。对于有合并损伤或休克的患者，可先作耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待病情稳定后再二期处理尿道。,.,5 、并发症处理： 尿外渗：广泛多处切开、多处引流， 必要时膀胱造瘘，延期修复尿道； 尿道狭窄：扩张、内切开、重吻合； 尿瘘：解除狭窄，切除瘘道。,.,（二）后尿道损伤,1、病因、病理：（1）90%以上为骨盆骨折致后尿道损伤；（2）骨盆环破坏时产生剪力、拉力，断裂 尿道；（3）血肿、尿外渗在前列腺膀胱周围。,.,.,2、临床表现：,（1）休克； （2）血尿、尿道出血； （3）疼痛； （4）排尿困难，尿潴留； （5）尿外渗、血肿：尿生殖隔破裂时血 肿可达会阴浅袋。,.,3、诊断：,（1）病史、体检：受伤后骨盆骨折，直肠指 诊； （2）X线：平片示骨折； 导尿试验及尿道造影；,.,.,.,.,4、治疗：,1 急诊处理平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。出血性休克患者，抗休克治疗。尿道不完全断裂，留置尿管23周后损伤可愈合。如导尿失败则不宜再尝试，避免加重局部损伤及血肿，并引起继发感染。尿潴留患者可行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，防止尿外渗加重。,.,（3) 局部治疗： A、 不能插入尿管，直接造瘘； 轻者插尿管； B、 尿道会师术+外牵引术； 膀胱造瘘术； C、 疤痕切除吻合术； 尿道拖入手术； D、合并直肠伤，早期立即修补，结肠造口； 后尿道狭窄36月后再修补。,.,思考题,1 肾损伤的分类有几种？ 临床表现有何不同？保守治疗的原则是什么？2 尿道损伤的致病原因与损伤部位及血肿、尿外渗范围有何不同？治疗原则有何不同？3 试述医源性输尿管损伤的原因有哪些？,.,.,.,.,.,下课,.,