房颤与脑卒中PPT演示课件

.,.,1,心房纤维颤动与脑卒中,.,.,2,内容,房颤概况房颤与脑卒中脑栓塞的表现处理,.,.,3,.,.,4,房颤的概念,心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动-心房肌不规则的颤 动-心房的频率可以达300-600次/分听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌心电图：P波消失，房颤时代以不规则颤动波，频率300600次/分，R-R间期不规则,.,.,5,.,.,6,.,.,7,.,.,8,.,.,9,.,.,10,危险因素,主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病,.,.,11,10150例患者中,老龄（.）高血压（.）冠心病（.）心衰（.）风湿性瓣膜病（.）,.,.,12,一般人群：大约为0.4%-0.8% 大于60岁：大约为3%-5% 大于80岁：可达10,房颤的患病率,.,.,13,房颤与脑卒中,缺血性脑卒中： 1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上 2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减少（15-25%），继发局部脑血流量不足，导致脑梗死,.,.,14,脑出血,5%脑出血患者有房颤因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞,.,.,15,严重出血 (颅内, 需输血),各试验总计 出血率华法令 1.3%对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%,.,.,16,AF发生时，心房有效收缩力减弱，左心耳与左心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀滞，易造成左心耳附壁血栓形成。,.,.,17,栓子脱落后,75到达脑动脉系统23到达外周循环2到达内脏器官,.,.,18,.,.,19,.,.,20,慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大，几年后仍有危险每年的发生率为5，终生发生率为35常反复致脑栓塞， 23复发于首次发病后1年之内,.,.,21,风心病脑栓塞90有房颤二尖瓣狭窄者每年约有4发生脑栓塞，合并房颤者危险性增加37倍，比正常人高18倍栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱落,.,.,22,心源性脑栓塞,主要特征：(1)突然发病，神经障碍即刻达到最重程度(2)有心源性栓子来源(3)大脑皮层或小脑有多处梗塞，病变累及多处血管供血区,.,.,23,次要特征,(1)CT显示出血性梗塞：早期仅约5，7天后重复扫描将有10以上(2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变(3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象,.,.,24,(4)有其他脏器栓塞征象(5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓(6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出血性梗塞,.,.,25,值得重视的临床特征,发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0左右,.,.,26,值得重视的临床特征,（1）起病时意识（2）发病时有抽搐（3）起病时有头痛及恶心呕吐但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠,.,.,27,值得重视的临床特征,多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支大脑前动脉10%椎基底动脉栓塞l0病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先兆心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见,.,.,28,恶性大脑中动脉梗死,大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）,.,.,29,恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome)致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction）占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction）完全性大脑中动脉梗死,.,.,30,发生率,Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3%瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6%在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%,.,.,31,一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性更大,.,.,32,影像学检查预测的可能性,早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%，但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）,.,.,33,.,.,34,.,.,35,灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI,.,.,36,起病14（平均6.53.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%,.,.,37,.,.,38,起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100%临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88%,.,.,39,附壁血栓的检查,二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠经食道：易发现心房MT,.,.,40,.,.,41,心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现的心房内MT,.,.,42,脑动脉造影,(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象(2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象(3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏,.,.,43,有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要,.,.,44,确诊困难,既有心脏栓子来源，又有脑血管病变，常难判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论,.,.,45,房颤的处理,无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标对大多数AF患者，复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要,.,.,46,不能转变为正常心律，则需要地高辛、-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等药物控制心室律，保证足够的心输出量,.,.,47,抗血栓治疗,药物 栓塞事件(%年) RR(%)p值华法令1.4(80%)对照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 对照8.1= 0.05,结论：预防血栓栓塞事件: 华法令- 重要地位阿斯匹林- 中等效果。,一级临床试验 (n=6500+，65-80岁),.,.,48,.,.,49,抗血栓治疗建议-基于危险分层,60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d75岁及以上,尤其女性 华法令 (INR 2.0)LV0.35 华法令 (INR 2.0-3.0)甲亢风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓,.,.,50,AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血,.,.,51,抗凝治疗的注意事项,抗凝治疗前脑部CT检查十分重要，只有排除颅内出血性疾病后，才能开始抗凝，否则会加重出血症状。 抗凝治疗后，要避免针灸或外科手术，以免引起出血。,.,.,52,抗凝治疗的注意事项,国人口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的量小，1/31/2剂量即可达到有效的抗凝效果，并且受饮食因素影响,.,.,53,口服抗凝治疗的现状,660已行抗凝治疗的房颤患者，37%符合适应症50%未能把INR控制在2-3有适应症的慢性房颤，15%-44%接受了抗凝治疗,.,.,54,我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗其中大部分应用抗血小板治疗（）长期抗凝者仅抗血栓治疗组，卒中的发生率显著低于非抗血栓组（p0.01),.,.,55,Cochrane Database中系统性回顾分析,缺血性脑卒中的最新资料： 21个已完成的随机、双盲临床试验，共有23,424个急性缺血性脑卒中患者,.,.,56,分析结果,每1000个使用抗凝治疗的患者中，卒中复发减少9例，但同时发生症状性颅内出血的人数增加9例 因此抗凝减少急性期复发的疗效被出血性转化的危险性抵消了,.,.,57,如何正确评价这些试验的结果？(1),Caplan认为，检验抗凝疗效的随机试验应符合以下标准： （1）对卒中的不同亚型应区别对待，特别重视心源性、动脉动脉栓塞导致脑梗塞或严重颅内、外动脉狭窄的患者研究,.,.,58,如何正确评价这些试验的结果？(2),（2）严密监测凝血酶原时间以防止出血 然而，Caplan认为已有的临床试 验均未达到上述标准，而且相去甚远。,.,.,59,如何正确评价这些试验的结果？(3),但至少可以提示了今后研究的方向： 应该加强对心源性、大动脉狭窄性卒中的研究 需更多的临床试验才能得出对临床实践有指导意义的结论,.,.,60,五抗凝治疗的展望,抗凝治疗缺血性脑卒中的疗效尚未得到临床试验的最终肯定，但目前在临床上普遍应用。,.,.,61,抗凝治疗在美国的情况,最近一份调查报告：美国医生219名医生在过去的一年内共诊治过约14，636个急性缺血性脑卒中患者，其中22%的患者在起病24小时内接受抗凝治疗,.,.,62,抗凝在美国的情况,适应证：比较认可心源性脑栓塞、 进展性卒中、后循环梗塞和反复TIA 与另外一项对北美医生的调查结果基本一致。,.,.,63,Caplan的总结(1),（1）不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者 （2）已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效,.,.,64,Caplan的总结(2),（3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞；,.,.,65,Caplan的总结(3),（6）在有更明确的研究结果问世之前，抗凝至少可以用于以下患者：大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成,.,.,66,EUSI对肝素治疗缺血性卒中的建议2003年,.,.,67,抗血小板治疗,阿司匹林不能代替华法令联合用药（加用氯吡格雷）-ACTIVE,.,.,68,谢谢！,