生命体征的观察及护理.ppt

第二章生命体征的观察及护理 什么是生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压是机体内在活动的客观反映 也是衡量机体状况正常与否的重要指标 临床上统称为生命体征 第一节 体温的观察及护理 体温 指身体内部温度 也称体核温度 其特点是 使产热和散热保持动态平衡 成人体温正常范围及平均值 一 正常体温 正常体温及其生理性变化 影响因素 一般波动范围不超过0 5 1 0 年龄 性别 昼夜 其他 二 体温的生理性变化 药物 运动 二 异常体温的观察及护理 又称发热 是指机体在致热源的作用下 体温调节中枢的调定点上移 使产热增加 散热减少 引起体温升高并超过正常范围 一 体温过高 要素一 病因 要素二 作用部位 要素三 作用结果 体温过高的评估 1 发热程度 以口腔温度为例 低热中等热高热超高热 37 3 38 0 38 1 39 0 39 1 41 0 41 0 以上 人体最高的耐受热为40 6 41 4 高达43 极少存活 1 体温上升期 特点 产热大于散热 体温升高上升形式 有骤升和渐升两种形式临床表现 畏寒 疲力不适 皮肤苍白 无汗 皮肤温度下降等 有些患者出现寒战 2 发热过程及表现 特点 产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间 因病情和治疗效果而异临床表现 皮肤潮红 灼热 口唇干燥 心率 呼吸 脉搏加快 尿量减少 头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高的评估 2 高热持续期 体温过高的评估 3 体温下降期 退热期 特点 散热增加而产热趋于平衡 体温下降至恢复正常 退热方式 渐降和骤降临床表现 大量出汗 皮肤温度降低 体温曲线的形态称为热型 稽留热 3 常见热型 特点 持续高热 波动范围 1 常见于肺炎性肺炎 伤寒等 驰张热 体温过高的评估 特点 体温39 以上 波动范围 1 最低温度高于正常 常见于败血症 风湿热 化脓性疾病 间歇热 体温过高的评估 特点 体温骤然升至39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常一下有规律的反复发作 常见于疟疾 不规则热 体温过高的评估 特点 发热无一定规律 且时间持续不等 常见于流行性感冒 癌症发热等 想一想 病人李某 发热一周 体温持续在39 40 拟诊发热待查于上午8时入院 测T40 3 P110次 min R28次 min BP135 90mmHg 神志清楚 面色潮红 口唇干裂 体质消瘦 卧床不起 食欲差 上午8 20给予退热剂后 体温降至38 9 大量出汗 口干 下午2 00体温升至39 8 请问 1 李某发热呈何热型 1 降低降温 物理降温或药物降温2 病情观察 测T q4h 正常3d后 1 2次 d3 补充营养和水分 高热量 高维生素 高蛋白等4 休息 酌情减少活动 适当休息5 促进舒适 预防并发症 口腔护理 皮肤护理 安全护理6 心理护理 安慰患者 缓解患者紧张情绪 4 护理措施 体温低于正常范围称为体温过低 常见于早产儿 重度营养不良及极度衰竭的病人 二 体温过低 定义 症状 发抖 血压降低 心跳 呼吸减慢 皮肤苍白等 三 体温测量的方法 一 体温计的种类 三 测量体温的方法 用物准备步骤 备齐用物 做好解释 口温 将口表水银端放于舌下热窝 测量3分钟 腋温 腋窝深处夹紧 测量10分钟 肛温 轻插肛门3 4厘米 婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可 测量3分钟 擦净 读数 记录 消毒 绘制曲线 部位 水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min 测口温 腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中 紧贴皮肤 屈臂过胸测温10min 测腋温 取好体位润滑肛表插入深度 3 4cm测量时间 3min 测肛温 测量体温的方法 三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生 注意事项 三 体温计的消毒与检测 体温计的消毒法 常用消毒液70 的乙醇 1 的过氧乙酸 0 5 碘伏等 脉搏的观察及护理 第二节 脉搏强弱 取决于动脉充盈度 脉压大小 动脉壁的弹性 动脉壁状况 正常动脉壁柔软 光滑 有弹性 脉律 正常脉搏搏动均匀 间隔时间相等 脉率 成人安静状态下脉率为60 100次 一 正常脉搏及其生理变化 一 脉率异常 1 速脉成人安静状态下脉率 100次 分称速脉或心动过速 常见于 发热 甲亢 大出血 疼痛等2 缓脉成人安静状态下脉率 60次 分称为缓脉或心动过缓 常见于 颅内压增高 房室传导阻滞等 二 异常脉搏的观察 二 脉律异常 1 间歇脉正常脉搏中提前出现一次较弱的脉搏 而后又正常延长的间隙2 脉搏绌脉在同一单位时间内脉率少于心率 二 异常脉搏的观察 2019 12 29 三 强弱异常 1 洪脉 强大而有力常见高热 甲亢 动脉瓣关闭不全等 2 丝脉 细弱而无力常见于 大出血 休克 主动脉狭窄等3 交替脉 强弱交替常见于 高血压性心脏病等 4 水冲脉 骤起骤落 如潮水涨落样 常见于动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进等 5 奇脉 平静吸气时脉搏减弱或消失 常见于心包积液 缩窄性心包炎等 二 异常脉搏的观察 异常脉搏的观察 四 动脉壁状况 多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失 呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状 1 目的判断脉搏有无异常 间接了解心脏的功能状态 为疾病的诊断 治疗 护理和预防提供依据 三 脉搏测量的方法 操作要点及注意事项 1 安静时测量2 测量部位 时间准确3 勿用拇指诊脉4 偏瘫患者 肢体损伤的患者测量健侧肢体 呼吸的观察及护理 第三节 学习内容 一 正常呼吸及生理性变化二 异常呼吸的观察及护理三 呼吸测量的方法 什么是呼吸 概念 机体在新陈代谢的过程中要不断地从外界环境中摄取氧气 并把自身产生的二氧化碳排出体外 这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程 称为呼吸 呼吸的生理性变化与年龄 性别 运动 情绪 温度等因素有关 一 正常呼吸及生理变化 正常成人安静状态下 频率16 20次 分 节律规则 均匀平稳无声呼吸与脉搏的比例为1 4 二 异常呼吸的观察及护理 频率异常1 呼吸过速频率 24次 分常见 高热 贫血 疼痛 甲状腺功能亢进等 2 呼吸过缓频率 10次 分常见 颅内压增高 巴比妥类药物中毒等 二 异常呼吸的观察及护理 深浅度异常1 深度呼吸有规律而深长2 浮浅呼吸无规律而浅表 二 异常呼吸的观察及护理 节律异常1 潮式呼吸一种周期性呼吸异常 如 潮水涨落 呼吸的周期可长达约30 2分钟 2 间断呼吸也是一种周期性呼吸困难 声音异常1 蝉鸣样呼吸吸气时高调哮鸣音 2 鼾声呼吸呼吸时低调鼾声 二 异常呼吸的观察及护理 上呼吸道部分梗阻吸气费力 呼气吸气均感费力呼吸快而表浅 下呼吸道部分梗阻呼气费力 二 异常呼吸的观察及护理 二 异常呼吸的护理 1 保持气道通畅2 氧气吸入3 改善环境4 加强观察5 心理护理6 健康教育 目的判断呼吸有无异常 监测呼吸变化 为疾病诊断 治疗 护理和预防提供依据 三 呼吸测量的方法 血压的观察及护理 第四节 CompanyLogo 概念 血压 血管内流动的血液对血管壁的侧压力 血压分为 动脉血压和静脉血压 收缩压 左心室收缩时动脉血压上升到的最高值舒张压 心室舒张末期动脉血压下降到的最低值脉压 收缩压与舒张压之间的差距 正常血压 血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围收缩压 90 139mmHg舒张压 60 89mmHg脉压 30 40mmHg 一 正常血压及其生理变化 生理性变化 年龄随年龄的增长 性别女性更年期前血压低于男性 更年期后差别减小体位右上 左上 下肢 上肢 立位 坐位 卧位昼夜和睡眠夜间 白天 午后或黄昏环境寒冷血压 高热血压 其他过度劳累或睡眠不佳时 情绪激动 恐惧紧张等血压 低血压 正常状态下 成人收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 脉压异常 脉压 40mmHg称增大 脉压 30mmHg称减小 二 异常血压的观察及护理 高血压 正常状态下 成人收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 护理措施 加强观察合理饮食充分休息坚持运动心理护理健康教育 二 异常血压的观察及护理 水银血压计 无液血压计 电子血压计 血压计的种类 三 血压的测量的方法 CompanyLogo 袖带 输气球 测压计 气门 选取体位 缠妥袖带 测量血压 整理记录 血压测量的方法 测量前检查血压计密切观察者做到四定正确选择测量肢体健侧肢体排除影响因素假性高血压正确充气 放气重测血压时 袖带内气体驱尽 水银柱降至 0 点 连续测量2 3次 取最低值 四 注意事项 ThankYou